甲狀腺功能減退癥教案

甲狀腺功能減退癥2講授主要內(nèi)容概述分類診斷治療特殊問(wèn)題第1頁(yè)/共67頁(yè)3

簡(jiǎn)稱甲減是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征定義第2頁(yè)/共67頁(yè)4患病率

約1%

女性較男性多見(jiàn)

隨年齡增加而上升

第3頁(yè)/共67頁(yè)5講授主要內(nèi)容概述分類診斷治療特殊問(wèn)題第4頁(yè)/共67頁(yè)6根據(jù)病變部位分類

原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變）繼發(fā)性甲減，又稱中樞性甲減（下丘腦和垂體病變）甲狀腺激素抵抗綜合征

第5頁(yè)/共67頁(yè)7根據(jù)病因分類藥物性甲減手術(shù)后甲減放射碘治療后甲減特發(fā)性甲減垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減第6頁(yè)/共67頁(yè)8根據(jù)甲減的程度分類

臨床甲減亞臨床甲減第7頁(yè)/共67頁(yè)9按起病年齡可分呆小病或克汀病幼年型甲減成年型甲減第8頁(yè)/共67頁(yè)10講授主要內(nèi)容概述分類診斷治療特殊問(wèn)題第9頁(yè)/共67頁(yè)11病史

甲狀腺疾病的病史和治療史

甲狀腺手術(shù)、甲亢131I治療；Graves病、橋本甲狀腺炎病史和家族史等。下丘腦、垂體及其周圍組織病變病史和治療史

產(chǎn)后大出血、垂體瘤病史和蝶鞍區(qū)手術(shù)史

第10頁(yè)/共67頁(yè)12發(fā)病隱匿，病程較長(zhǎng)，病情輕的早期病人常缺乏特異癥狀和體征以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主要表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

第11頁(yè)/共67頁(yè)13臨床表現(xiàn)

畏寒、乏力、少汗嗜睡、記憶力減退體重增加納差、便秘女性月經(jīng)紊亂，或者月經(jīng)過(guò)多、不孕第12頁(yè)/共67頁(yè)14典型病人

可有表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、聽(tīng)力障礙，面色蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大、常有齒痕，皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、浮腫、手腳掌皮膚可呈姜黃色，毛發(fā)稀疏干燥，跟腱反射時(shí)間延長(zhǎng)，脈率緩慢。本病累及心臟可以出現(xiàn)心包積液和心力衰竭體格檢查

第13頁(yè)/共67頁(yè)15第14頁(yè)/共67頁(yè)16第15頁(yè)/共67頁(yè)17第16頁(yè)/共67頁(yè)18第17頁(yè)/共67頁(yè)19第18頁(yè)/共67頁(yè)20兒童甲減往往表現(xiàn)生長(zhǎng)遲緩、骨齡延遲青少年甲減表現(xiàn)性發(fā)育延遲重癥病人可以發(fā)生粘液性水腫昏迷體格檢查

第19頁(yè)/共67頁(yè)21TSHTT4、FT4、TT3、FT3TPOAbTgAb

實(shí)驗(yàn)室診斷

第20頁(yè)/共67頁(yè)22輕、中度正色素性貧血血清總膽固醇升高心肌酶譜可以升高部分病例血清泌乳素升高其它檢查

第21頁(yè)/共67頁(yè)23甲減的診斷思路

第22頁(yè)/共67頁(yè)24講授主要內(nèi)容概述分類診斷治療特殊問(wèn)題第23頁(yè)/共67頁(yè)25

臨床甲減癥狀和體征消失

TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍內(nèi)繼發(fā)性甲減不能把TSH作為治療指標(biāo)治療目標(biāo)

第24頁(yè)/共67頁(yè)26

左甲狀腺素鈉（L-T4）甲狀腺片

替代治療藥物第25頁(yè)/共67頁(yè)27劑量取決于患者的年齡和體重

成年患者

L-T4替代劑量1.6-1.8μg/kg/天兒童需要較高的劑量，大約2.0μg/kg/天老年患者則需要較低的劑量，大約1.0μg/kg/天妊娠時(shí)的替代劑量需要增加30-50%甲狀腺癌術(shù)后的患者需要大劑量替代2.2μg/kg/天第26頁(yè)/共67頁(yè)28服藥方法

一般從25-50μg/天開(kāi)始每1-2周增加25μg

直到達(dá)到治療目標(biāo)缺血性心臟病者起始劑量宜小調(diào)整劑量宜慢防止誘發(fā)和加重心臟病第27頁(yè)/共67頁(yè)29影響L-T4的因素影響T4的吸收的因素腸道吸收不良，氫氧化鋁、碳酸鈣、消膽胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵、食物纖維添加劑等加速L-T4的清除的藥物苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、雷米封、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等藥物第28頁(yè)/共67頁(yè)30監(jiān)測(cè)指標(biāo)

治療初期，每間隔4-6周測(cè)定激素指標(biāo)治療達(dá)標(biāo)后，需要每6-12個(gè)月復(fù)查一次激素指標(biāo)第29頁(yè)/共67頁(yè)31講授主要內(nèi)容概述分類診斷治療特殊問(wèn)題第30頁(yè)/共67頁(yè)32甲狀腺功能減退癥的特殊問(wèn)題亞臨床甲減

妊娠與甲減粘液性水腫昏迷中樞性甲減甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征第31頁(yè)/共67頁(yè)33

普通人群中的亞臨床甲減的患病率4-10%

美國(guó)為4-8.5%

我國(guó)為0.91%-6.05%

女性多見(jiàn)，患病率隨年齡增長(zhǎng)而增高

超過(guò)60歲的婦女中患病率達(dá)到20%左右

亞臨床甲減第32頁(yè)/共67頁(yè)34血脂代謝異常及其導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展為臨床甲減妊娠期亞臨床甲減對(duì)后代智力的影響亞臨床甲減的危害第33頁(yè)/共67頁(yè)35TSH＞10mIU/L

主張給予L-T4替代治療治療的目標(biāo)和方法與臨床甲減一致TSH處于4.0-10mIU/L

不主張給予L-T4治療定期監(jiān)測(cè)TSH的變化亞臨床甲減治療

第34頁(yè)/共67頁(yè)36即60歲以上人群有甲狀腺手術(shù)有放射碘治療史者有甲狀腺疾病既往史有自身免疫疾病個(gè)人史和家族史者亞臨床甲減的篩查高危人群：第35頁(yè)/共67頁(yè)37甲狀腺功能減退癥的特殊問(wèn)題亞臨床甲減

妊娠與甲減粘液性水腫昏迷中樞性甲減甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征第36頁(yè)/共67頁(yè)38臨床甲減患者生育能力減低妊娠期母體甲減與妊娠高血壓、胎盤剝離、自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒窘迫、早產(chǎn)以及低體重兒的發(fā)生有關(guān)妊娠與甲減第37頁(yè)/共67頁(yè)39母體亞臨床甲減對(duì)胎兒腦發(fā)育的影響

在胎兒甲狀腺功能完全建立之前（妊娠前20周），母體的甲狀腺激素缺乏可以導(dǎo)致后代的神經(jīng)智力發(fā)育障礙妊娠17周患亞臨床甲減而未給予甲狀腺素治療母親的7-9歲的后代的智商（IQ）較對(duì)照組降低7分。給予患病母親L-T4替代治療的后代的智商與正常兒童沒(méi)有區(qū)別

第38頁(yè)/共67頁(yè)40TSH的參考范圍一般認(rèn)為在妊娠早期TSH參考范圍應(yīng)該低于非妊娠人群30-50%。國(guó)際上部分學(xué)者提出2.5mU/L作為妊娠早期TSH的保守上限，＞2.5mU/L為妊娠期甲減第39頁(yè)/共67頁(yè)41TT4

的參考范圍推薦應(yīng)用TT4評(píng)估產(chǎn)婦的甲狀腺功能妊娠期間TT4增加為非妊娠時(shí)的1.5倍妊娠期間TSH正常、僅TT4低于100nmol/L（7.8μg/dL），可以診斷為低T4血癥第40頁(yè)/共67頁(yè)42妊娠前已經(jīng)確診的甲減需要調(diào)整L-T4劑量，使血清TSH達(dá)到正常值范圍內(nèi)，再考慮懷孕妊娠期間，L-T4替代劑量通常較非妊娠狀態(tài)時(shí)增加30%-50%治療

第41頁(yè)/共67頁(yè)43妊娠期間診斷為甲減立即進(jìn)行L-T4治療，使血清TSH盡快達(dá)到妊娠特異性正常值范圍。國(guó)外部分學(xué)者提出這個(gè)范圍應(yīng)當(dāng)是0.3-2.5mU/L。達(dá)到的時(shí)間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)）每2-4周測(cè)定一次TSH、FT4、TT4，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，調(diào)整L-T4劑量。TSH達(dá)標(biāo)以后，每6-8周監(jiān)測(cè)一次TSH、FT4和TT4治療第42頁(yè)/共67頁(yè)44甲減的高危人群包括具有甲狀腺疾病個(gè)人史和家族史者；具有甲狀腺腫和甲狀腺手術(shù)切除和放射碘治療史者；有自身免疫性疾病個(gè)人史和家族史者，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、1型糖尿病等；既往發(fā)現(xiàn)血清TSH增高或者血清甲狀腺自身抗體陽(yáng)性者妊娠前的篩查

第43頁(yè)/共67頁(yè)45甲狀腺功能減退癥的特殊問(wèn)題亞臨床甲減

妊娠與甲減粘液性水腫昏迷中樞性甲減甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征第44頁(yè)/共67頁(yè)46粘液性水腫昏迷由于嚴(yán)重、持續(xù)的甲狀腺功能減退癥進(jìn)一步惡化所造成多見(jiàn)于老年患者通常由并發(fā)疾病所誘發(fā)預(yù)后差，死亡率達(dá)到20%第45頁(yè)/共67頁(yè)47臨床表現(xiàn)嗜睡、精神異常，僵木甚至昏迷皮膚蒼白、低體溫心動(dòng)過(guò)緩、呼吸衰竭和心力衰竭等第46頁(yè)/共67頁(yè)48治療

去除或治療誘因補(bǔ)充甲狀腺激素保溫伴發(fā)呼吸衰竭者使用呼吸機(jī)輔助呼吸低血壓和貧血嚴(yán)重者輸注全血靜脈滴注氫化可的松200-400mg/天其它支持療法第47頁(yè)/共67頁(yè)49甲狀腺功能減退癥的特殊問(wèn)題亞臨床甲減

妊娠與甲減粘液性水腫昏迷中樞性甲減甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征第48頁(yè)/共67頁(yè)50中樞性甲減的概述由于垂體TSH或者下丘腦TRH合成和分泌不足而導(dǎo)致的甲狀腺激素合成減少患病率0.005%高發(fā)年齡在兒童和30-60歲成人第49頁(yè)/共67頁(yè)51血清TSH和TT4的變化

TSH減低TT4減低但是約20%病例的血清TSH濃度正?；蛘咻p度升高（10mU/L）

第50頁(yè)/共67頁(yè)52病因先天性垂體發(fā)育不全中線發(fā)育缺陷兒童

：顱咽管瘤成人

：垂體大腺瘤垂體接受手術(shù)和照射頭部損傷Sheehan綜合征淋巴細(xì)胞性垂體炎等接受多巴胺治療時(shí)長(zhǎng)期L-T4替代的患者第51頁(yè)/共67頁(yè)53中樞性甲減與原發(fā)性甲減鑒別

基礎(chǔ)TSH中樞性減低原發(fā)性升高中樞性甲減（主要是下丘腦原因的甲減）表現(xiàn)為TSH正?；蛘咻p度升高時(shí)，需要做TRH試驗(yàn)鑒別下丘腦性甲減，TRH刺激后的TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（注射后的60-90分鐘），并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120分鐘垂體性甲減TRH試驗(yàn)的TSH反應(yīng)是遲鈍的，呈現(xiàn)低平曲線。（增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L）第52頁(yè)/共67頁(yè)54甲狀腺功能減退癥的特殊問(wèn)題亞臨床甲減

妊娠與甲減粘液性水腫昏迷中樞性甲減甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征第53頁(yè)/共67頁(yè)55本征也稱為低T3綜合征，非甲狀腺疾病綜合征（nonthyroidillnesssyndrome）非甲狀腺本身病變，它是由于嚴(yán)重疾病、饑餓狀態(tài)導(dǎo)致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低，是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)這類疾病包括營(yíng)養(yǎng)不良、饑餓，精神性厭食癥、糖尿病、肝臟疾病等全身疾病。某些藥物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮質(zhì)激素、PTU、心得安，含碘造影劑等。甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征第54頁(yè)/共67頁(yè)56發(fā)生機(jī)制

Ⅰ型脫碘酶（D1）活性抑制，Ⅲ型脫碘酶（D3）活性增強(qiáng)D1負(fù)責(zé)T4外環(huán)脫碘轉(zhuǎn)換為T3D3Ⅲ型脫碘酶有兩個(gè)功能T4轉(zhuǎn)換為rT3T3脫碘形成T2第55頁(yè)/共67頁(yè)57臨床表現(xiàn)臨床沒(méi)有甲減的表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血清TT3減低，rT3增高血清TT4正常/輕度增高，F(xiàn)T4正常/輕度增高血清TSH正常疾病的嚴(yán)重程度一般與TT3減低的程度相關(guān)嚴(yán)重病例可以出現(xiàn)TT4和FT4減低，TSH仍然正常，稱為低T3-T4綜合征第56頁(yè)/共67頁(yè)58治療

患者的基礎(chǔ)疾病經(jīng)治療恢復(fù)以后，甲狀腺激素水平可以逐漸恢復(fù)正常。但是在恢復(fù)期可以出現(xiàn)一過(guò)性TSH增高，也需要與原發(fā)性甲減相鑒別。不需要給予甲狀腺激素替代治療第57頁(yè)/共67頁(yè)59Thanks第58頁(yè)/共67頁(yè)60講授主要內(nèi)容概述分類診斷治療特殊問(wèn)題第59頁(yè)/共67頁(yè)61

普通人群中的亞臨床甲減的患病率4-10%

美國(guó)為4-8.5%

我國(guó)為0.91%-6.05%

女性多見(jiàn)，患病率隨年齡增長(zhǎng)而增高

超過(guò)60歲的婦女中患病率達(dá)到20%左右

亞臨床甲減第60頁(yè)/共67頁(yè)62血脂代謝異常及其導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展為臨床甲減妊娠期亞臨床甲減對(duì)后代智力的影響亞臨床甲減的危害第61頁(yè)/共67頁(yè)63臨床甲減患者生育能力減低妊娠期母體甲減與妊娠高血壓、胎盤剝離、自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒窘迫、早產(chǎn)以及低體重兒的發(fā)生有關(guān)妊娠與甲減第62頁(yè)/共67頁(yè)64治療

去除或治療誘因補(bǔ)充甲狀腺激素保溫伴發(fā)呼吸衰竭者使用呼吸機(jī)輔助呼吸低血壓和貧血嚴(yán)重者輸注