中國偏頭痛防治指南

中國偏頭痛防治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)頭面痛學(xué)組中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)疼痛和感覺障礙專委會(huì)一、背景概述偏頭痛是一種常見的慢性神經(jīng)血管性疾病，其病情特征為反復(fù)發(fā)作、一側(cè)或雙側(cè)搏動(dòng)性的劇烈頭痛且多發(fā)生于偏側(cè)頭部，可合并自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙如惡心、嘔吐、畏光和畏聲等癥狀，約1/3的偏頭痛患者在發(fā)病前可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)先兆癥狀?我國偏頭痛的患病率為9.3%，女性與男性之比約為3:1?2015年Lancet雜志發(fā)表的世界衛(wèi)生組織(WHO)2013年全球疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查的研究結(jié)果表明，偏頭痛為人類第三位常見疾病，按失能所致生命年損失(yearsoflifelosttodisability，YLDs)計(jì)算，偏頭痛為第六位致殘性疾病?偏頭痛除疾病本身可造成損害外，還可以導(dǎo)致腦白質(zhì)病變、認(rèn)知功能下降、后循環(huán)無癥狀性腦梗死等?此外，偏頭痛還可與多種諸如焦慮、抑郁的疾病共患?根據(jù)我國偏頭痛診療現(xiàn)狀的研究，我國目前對(duì)偏頭痛患者的治療仍然存在很大不足，主要體現(xiàn)在預(yù)防性治療不充分，患者就診率不高，以及鎮(zhèn)痛藥物過度使用等，為進(jìn)一步指導(dǎo)和規(guī)范我國廣大醫(yī)師對(duì)偏頭痛的治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)頭面痛學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)疼痛和感覺障礙專委會(huì)制訂了本指南，適用于神經(jīng)科、全科、普通內(nèi)科及疼痛科醫(yī)師?本指南的制訂遵循循證醫(yī)學(xué)原則?鑒于國際頭痛協(xié)會(huì)(InternationalHeadacheSociety，IHS)的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)為1988年首次頒布，1990年前后在我國推廣，故確定檢索1988年后發(fā)表的國外文獻(xiàn)和1990年后發(fā)表的國內(nèi)文獻(xiàn)?通過對(duì)設(shè)計(jì)合理、具有價(jià)值的研究文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析，按照評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)推薦的分級(jí)(TheGradingofRecomm-endationsAssessmentDevelopmentandEvaluation，GRADE)的要求將證據(jù)質(zhì)量分為4級(jí)(見表1)，在此基礎(chǔ)上經(jīng)專家討論給出2級(jí)推薦意見(見表2)?2013年國際頭痛協(xié)會(huì)IHS發(fā)表的國際頭痛疾患分類(InternationalClassificationofHeadacheDisorders，ICHD)目前已出版第三版試用版，即ICHD-3?ICHD-3對(duì)偏頭痛的診斷和分類做出了明確界定，該診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)也給出了中文翻譯版(/ichd-3-beta-translations)?二、偏頭痛的急性期治療和預(yù)防治療(一)防治原則1.基本原則①積極開展患者教育；②充分利用各種非藥物干預(yù)手段，包括按摩、理療、生物反饋治療、認(rèn)知行為治療和針灸等；③藥物治療包括頭痛發(fā)作期治療和頭痛間歇期預(yù)防性治療，注意循證地使用?2.患者教育偏頭痛是目前無法根治但可以有效控制的疾患，應(yīng)該積極地開展各種形式的患者教育，以幫助其確立科學(xué)和理性的防治觀念與目標(biāo)；應(yīng)教育患者保持健康的生活方式，學(xué)會(huì)尋找并注意避免各種頭痛誘發(fā)因素；應(yīng)教育并鼓勵(lì)患者記頭痛日記，對(duì)幫助診斷和評(píng)估預(yù)防治療效果有重要意義?3.非藥物預(yù)防識(shí)別和避免偏頭痛誘發(fā)因素很重要?逐步放松訓(xùn)練、生物反饋、音樂療法及應(yīng)對(duì)應(yīng)激的認(rèn)知行為治療對(duì)患者均有益?4.頭痛門診(中心)的建立及轉(zhuǎn)診國際已有的成熟經(jīng)驗(yàn)及我國初步的經(jīng)驗(yàn)均提示建立頭痛門診(中心)能顯著提高對(duì)偏頭痛的診治水平，有益于開展大規(guī)模的臨床研究，也有益于建立頭痛專業(yè)隊(duì)伍?將診治不夠理想的患者及時(shí)轉(zhuǎn)診到頭痛門診(中心)，可極大地減少偏頭痛的危害、減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)?(二)急性期藥物治療1.治療目的快速，持續(xù)鎮(zhèn)痛，減少頭痛再發(fā)生，恢復(fù)患者的正常生活狀態(tài)?2.常用的偏頭痛發(fā)作期治療有效性標(biāo)準(zhǔn)①2h后無痛；②2h后疼痛改善，由中重度疼痛轉(zhuǎn)為輕度或無痛(或VAS下降50%以上)；③療效具有可重復(fù)性，3次發(fā)作中有2次以上有效；④在治療成功后的24h內(nèi)無頭痛再發(fā)生或無需再次服藥?3.急性期藥物評(píng)價(jià)及推薦非處方藥(非特異性藥物)(見表3)(1)對(duì)乙酰氨基酚對(duì)乙酰氨基酚劑型有口服劑(片劑、混懸液、混懸滴劑)、肛門栓劑及注射液多種，可滿足不同患者人群的需求?本藥可用于對(duì)阿司匹林或其他非甾體抗炎藥(NSAIDs)過敏、不耐受或不適于應(yīng)用者，3個(gè)月以上嬰兒及兒童也可應(yīng)用?(2)布洛芬可用于6個(gè)月以上的兒童?(3)萘普生萘普生有口服劑、肛門栓劑及注射液?口服：250~1000mg，直腸給藥：1次250mg，靜脈給藥：275mg，可用于6歲以上或體重25kg以上的兒童?(4)雙氯芬酸雙氯芬酸有口服劑、肛門栓劑及注射液?口服吸收迅速且完全，起效較快，最好于飯前吞服?服用膠囊起效更快，且膠囊療效優(yōu)于片劑?雙氯芬酸治療偏頭痛急性發(fā)作可有效改善疼痛及相關(guān)癥狀(I級(jí)證據(jù))，但應(yīng)注意肝損傷及粒細(xì)胞減少等不良反應(yīng)?(5)阿司匹林阿司匹林的劑型有口服劑、肛門栓劑及注射制劑?泡騰片是近年來開發(fā)應(yīng)用的一種新型片劑，每片0.3g或0.5g，服用時(shí)放入溫水150~250ml中溶化后飲下，特別適用于兒童、老年人以及吞服藥丸困難的患者?阿司匹林賴氨酸鹽(賴安匹林)，可用于靜脈或肌內(nèi)注射，每次0.9~1.8g?10歲以上的兒童可單用阿司匹林或與甲氧氯普胺合用?(6)復(fù)方制劑常用復(fù)方制劑包括阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚及咖啡因的復(fù)方制劑，對(duì)乙酰氨基酚與咖啡因的復(fù)方制劑，雙氯酚酸與咖啡因的復(fù)方制劑?其中合用的咖啡因可抑制磷酸二酯酶，減少cAMP的分解破壞，使細(xì)胞內(nèi)的cAMP增加，從而發(fā)揮廣泛的藥理作用，包括收縮腦血管減輕其搏動(dòng)幅度，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥的療效等?要注意，合用的咖啡因會(huì)增加藥物依賴、成癮及藥物過量性頭痛的危險(xiǎn)?(7)其他藥物甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促進(jìn)胃動(dòng)力藥物不僅能治療伴隨癥狀，還有利于其他藥物的吸收和頭痛的治療?苯二氮?類、巴比妥類鎮(zhèn)靜劑可促使鎮(zhèn)靜、入睡，促進(jìn)頭痛消失?因鎮(zhèn)靜劑有成癮性，故僅適用于其他藥物治療無效的嚴(yán)重患者?阿片類藥物有成癮性，可導(dǎo)致藥物過量性頭痛并誘發(fā)對(duì)其他藥物的耐藥性，故不予常規(guī)推薦?僅適用于其他藥物治療無效的嚴(yán)重頭痛者，在權(quán)衡利弊后使用?腸外阿片類藥物，如布托啡諾，可作為偏頭痛發(fā)作的應(yīng)急藥物，即刻鎮(zhèn)痛效果好(Ⅲ級(jí)證據(jù))?處方藥(見表4)(1)曲坦(triptan)類藥物曲坦類藥物為5-羥色胺1B/1D受體激動(dòng)劑，能特異地治療偏頭痛的頭痛?目前國內(nèi)有舒馬曲普坦、佐米曲普坦和利扎曲坦，那拉曲坦、阿莫曲坦、依來曲坦和夫羅曲坦國內(nèi)尚未上市?曲坦類藥物在頭痛期的任何時(shí)間應(yīng)用均有效，但越早應(yīng)用效果越好?出于安全考慮，不主張?jiān)谙日灼谑褂?與麥角類藥物相比，曲坦類治療24小時(shí)內(nèi)頭痛復(fù)發(fā)率高(15%~40%)，但如果首次應(yīng)用有效，復(fù)發(fā)后再用仍有效，如首次無效，則改變劑型或劑量可能有效?患者對(duì)一種曲坦類無效，仍可能對(duì)另一種有效?舒馬曲普坦有口服劑(片劑、速釋劑)、皮下注射劑、鼻噴劑及肛門栓劑，其中100mg片劑是所有曲坦類的療效參照標(biāo)準(zhǔn)?皮下注射舒馬曲普坦6mg，10分鐘起效，2小時(shí)頭痛緩解率達(dá)80%?佐米曲普坦有2.5mg和5mg的口服和鼻噴劑?藥物親脂性，可透過血腦屏障，生物利用度高?口服40~60分鐘后起效，鼻噴劑比口服劑起效快?利扎曲坦有5mg和10mg的普通和糯米紙囊口服劑型?推薦10mg為起始劑量，若頭痛持續(xù)，2小時(shí)后可重復(fù)一次?口服作用快速，頭痛消失與療效維持在所有曲坦類藥物中最顯著，頭痛復(fù)發(fā)率較舒馬曲普坦、佐米曲普坦和那拉曲坦低?(2)麥角胺類藥物麥角胺類藥物治療偏頭痛急性發(fā)作的歷史很長，但判斷其療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)卻不多?試驗(yàn)多使用麥角胺咖啡因合劑(分別2mg和200mg或1mg和100mg合劑)?與曲坦的對(duì)比觀察證實(shí)其療效不及曲坦類?麥角胺具有藥物半衰期長、頭痛的復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)，適用于發(fā)作持續(xù)時(shí)間長的患者?另外，極小量的麥角胺類即可迅速導(dǎo)致藥物過量性頭痛，因此應(yīng)限制藥物的使用頻度，不推薦常規(guī)使用?(3)降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)受體拮抗劑CGRP受體拮抗劑(gepant類藥物)通過將擴(kuò)張的腦膜動(dòng)脈恢復(fù)至正常而減輕偏頭痛癥狀，且該過程不導(dǎo)致血管收縮?部分對(duì)曲坦類無效或者對(duì)曲坦類不能耐受的患者可能對(duì)gepant類藥物有良好的反應(yīng)?(4)復(fù)方制劑麥角胺咖啡因合劑可治療某些中重度的偏頭痛發(fā)作(Ⅲ級(jí)證據(jù))?要注意合用的咖啡因會(huì)增加藥物依賴、成癮及藥物過量性頭痛的危險(xiǎn)?4.選藥原則應(yīng)根據(jù)頭痛的嚴(yán)重程度、伴隨癥狀、既往用藥情況及患者的個(gè)體情況而定?藥物選擇的方法有：①分層法：基于頭痛程度、功能受損程度及之前對(duì)藥物的反應(yīng)選藥?②階梯療法：每次頭痛發(fā)作時(shí)均首先給予非特異性藥物治療，如治療失敗再給予特異性藥物治療?分層法治療組不良反應(yīng)稍高于階梯法，但不良反應(yīng)均較輕，僅表現(xiàn)為乏力、頭暈、感覺異常等常見的曲坦類藥物不良反應(yīng)?藥物使用應(yīng)在頭痛的早期足量使用，延遲使用可使療效下降、頭痛復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)的比例增高?有嚴(yán)重的惡心和嘔吐時(shí)，應(yīng)選擇胃腸外給藥?甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促進(jìn)胃動(dòng)力藥物不僅能治療伴隨癥狀，還有利于其他藥物的吸收和頭痛的治療?不同曲坦類藥物在療效及耐受性方面略有差異?對(duì)某一個(gè)體患者而言，一種曲坦無效，可能另一曲坦有效；一次無效，可能另一次發(fā)作有效?由于曲坦類藥物療效和安全性優(yōu)于麥角類，故麥角類藥物僅作為二線選擇?麥角類有作用持續(xù)時(shí)間長、頭痛復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)，故適于發(fā)作時(shí)間長或經(jīng)常復(fù)發(fā)的患者?為預(yù)防藥物過量性頭痛，單純NSAIDs制劑的使用在1個(gè)月內(nèi)不能超過15天，麥角堿類、曲坦類、NSAIDs復(fù)合制劑則不超過10天?(三)預(yù)防性藥物治療1.預(yù)防性治療目的對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防性治療的目的是降低發(fā)作頻率、減輕發(fā)作程度、減少失能、增加急性發(fā)作期治療的療效?2.預(yù)防性治療有效性指標(biāo)預(yù)防性治療的有效性指標(biāo)包括偏頭痛發(fā)作頻率、頭痛持續(xù)時(shí)間、頭痛程度、頭痛的功能損害程度及急性期對(duì)治療的反應(yīng)?3.預(yù)防性藥物治療指征通常，偏頭痛致使存在以下情況應(yīng)考慮預(yù)防性治療:①患者的生活質(zhì)量、工作和學(xué)業(yè)嚴(yán)重受損(需根據(jù)患者本人判斷)；②每月發(fā)作頻率2次以上；③急性期藥物治療無效或患者無法耐受；④存在頻繁、長時(shí)間或令患者極度不適的先兆，或?yàn)槠^痛性腦梗死、偏癱性偏頭痛、伴有腦干先兆偏頭痛亞型等；⑤連續(xù)2個(gè)月，每月使用急性期治療6~8次以上?⑥偏頭痛發(fā)作持續(xù)72h以上等?4.預(yù)防性治療藥物評(píng)價(jià)及推薦非處方藥(見表5)(1)NSAIDs阿司匹林對(duì)偏頭痛預(yù)防治療的研究結(jié)果不一?兩項(xiàng)大型隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)每日200~300mg的阿司匹林可降低偏頭痛發(fā)作的頻率?阿司匹林與有確定療效藥物的對(duì)比試驗(yàn)顯示其效果相當(dāng)或較差，而在與安慰劑的對(duì)照試驗(yàn)中卻從未被證實(shí)有效?(2)其他藥物大劑量核黃素(每日400mg)及輔酶Q10的對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示有效?口服鎂鹽的結(jié)果矛盾，1項(xiàng)結(jié)果陰性，另1項(xiàng)結(jié)果為陽性?2015年國外發(fā)表的最新一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照多中心研究表明，含有核黃素、輔酶Q10、鎂鹽復(fù)方制劑對(duì)預(yù)防偏頭痛發(fā)作有效，減少偏頭痛發(fā)作頻率?處方藥(1)鈣離子拮抗劑非特異性鈣離子拮抗劑氟桂利嗪對(duì)偏頭痛的預(yù)防性治療證據(jù)充足?研究表明，氟桂利嗪預(yù)防性治療4周末、8周末及12周末與治療前相比，頭痛程度明顯減輕(均P<0.05)，頭痛頻率明顯減少(均P<0.05)?多項(xiàng)尼莫地平預(yù)防偏頭痛的研究，結(jié)果均未能顯示其療效優(yōu)于安慰劑，不值得推薦?(2)抗癲癇藥物托吡酯是已獲得研究證據(jù)支持的抗癲癇藥物，對(duì)發(fā)作性及慢性偏頭痛有效，并可能對(duì)藥物過量性頭痛有效?多項(xiàng)研究支持不同劑量托吡酯(50~200mg/d)預(yù)防偏頭痛的有效性?雙丙戊酸鈉/丙戊酸鈉對(duì)偏頭痛預(yù)防有效，但長期使用需定時(shí)檢測(cè)血常規(guī)、肝功能和淀粉酶?對(duì)女性患者需注意體重增加及卵巢功能異常(如多囊卵巢綜合征)?加巴噴丁近10年預(yù)防治療偏頭痛的研究較少?(3)β受體阻斷劑β受體阻滯劑在偏頭痛預(yù)防性治療方面效果明確，有多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果支持?其中證據(jù)最為充足的是普萘洛爾和美托洛爾?另外，比索洛爾、噻嗎洛爾和阿替洛爾可能有效，但證據(jù)質(zhì)量不高?β受體阻滯劑的禁忌證包括反應(yīng)性呼吸道疾病、糖尿病、體位性低血壓及心率減慢的某些心臟疾病?不適于運(yùn)動(dòng)員，可發(fā)生運(yùn)動(dòng)耐量減低?有情感障礙患者在使用β受體阻滯劑可能會(huì)發(fā)生心境低落、甚至自殺傾向?(4)抗抑郁藥在抗抑郁藥物中，阿米替林和文拉法辛預(yù)防偏頭痛的有效性已獲得證實(shí)，另外最新研究發(fā)現(xiàn)，阿米替林在感覺神經(jīng)元離子通道中具有阻斷作用，為其在偏頭痛中的應(yīng)用提供了更為合理的理論依據(jù)?阿米替林尤其適用于合并有緊張型頭痛或抑郁狀態(tài)的患者，主要不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜?文拉法辛療效與阿米替林類似，但不良反應(yīng)更少?(5)其他藥物抗高血壓藥物賴諾普利及坎地沙坦各有一項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示對(duì)偏頭痛預(yù)防治療有效，但仍需進(jìn)一步證實(shí)?5.預(yù)防性治療藥物推薦(見表6)6.預(yù)防性治療藥物選擇和使用原則醫(yī)師在使用預(yù)防性治療藥物之前須與患者進(jìn)行充分的溝通，根據(jù)患者的個(gè)體情況進(jìn)行選擇，注意藥物的治療效果與不良反應(yīng)，同時(shí)注意患者的共病、與其他藥物的相互作用、每日用藥次數(shù)及經(jīng)濟(jì)情況?通常首先考慮證據(jù)確切的一線藥物，若一線藥物治療失敗、存在禁忌證或患者存在以二、三線藥物可同時(shí)治療的合并癥時(shí)，方才考慮使用二線或三線藥物?避免使用患者其他疾病的禁忌藥，及可能加重偏頭痛發(fā)作的治療其他疾病的藥物?長效制劑可增加患者的順應(yīng)性?藥物治療應(yīng)小劑量單藥開始，緩慢加量至合適劑量，同時(shí)注意副作用?對(duì)每種藥物給予足夠的觀察期以判斷療效，一般觀察期為4~8周?患者需要記頭痛日記來評(píng)估治療效果?有效的預(yù)防性治療需要持續(xù)約6個(gè)月，之后可緩慢減量或停藥?若發(fā)作再次頻繁，可重新使用原先有效的藥物?若預(yù)防性治療無效，且患者沒有明顯的不良反應(yīng)，可增加藥物劑量；否則，應(yīng)換用第二種預(yù)防性治療藥物?若數(shù)次單藥治療無效，才考慮聯(lián)合治療，也應(yīng)從小劑量開始?(四)其他(替代)治療1.中醫(yī)治療(中藥、針灸、推拿)偏頭痛屬于中醫(yī)“頭風(fēng)”、“腦風(fēng)”等范疇，中醫(yī)藥治療偏頭痛已有幾千年歷史，積累了不少臨床經(jīng)驗(yàn)?長期以