乳腺癌面的課件

乳腺癌概述乳腺癌(breastcancer)是乳腺導(dǎo)管和乳腺小葉上皮細(xì)胞在各種致癌因素的作用下發(fā)生癌變，以乳腺腫塊為主要臨床表現(xiàn)的疾病。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，全世界每年約有120萬(wàn)婦女發(fā)現(xiàn)乳腺癌，死亡50萬(wàn)例。在我國(guó)乳腺癌是女性最常見的癌癥之一，占全身各種惡性腫瘤的7％-10％，僅次于子宮頸癌。乳腺癌發(fā)病率存在著明顯的地區(qū)差異，北美、西歐、北歐是乳腺癌的高發(fā)區(qū)，約為亞、非、拉美地區(qū)的4倍，美國(guó)近年統(tǒng)計(jì)發(fā)病率維持在110/10萬(wàn)左右，我國(guó)與東南亞地區(qū)屬低發(fā)區(qū)。概述流行病學(xué)提示我國(guó)乳腺癌發(fā)病率正逐漸上升且集中在大城市，尤其是滬、京、津等大城市，據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，上海1993年為27.l/10萬(wàn)，北京1990-1991年為25.7/10萬(wàn)。我國(guó)婦女乳腺癌年死亡率為6-11/10萬(wàn)。女性乳腺癌的發(fā)病率為男性的近百倍，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而上升，有資料顯示，25歲以內(nèi)僅占發(fā)病總數(shù)的0.2％，40-60歲占發(fā)病總數(shù)的90％，45-55歲上升幅度較大，為高發(fā)年齡段。 乳腺癌屬中醫(yī)“乳巖”范疇，中醫(yī)文獻(xiàn)中的“石癰”也包括乳腺癌。病因病理(一)西醫(yī)病因病理乳腺癌病因尚未明了，但與下列因素有關(guān)：(1)內(nèi)分泌因素乳腺癌在25歲以下女性極少見，隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸上升，發(fā)病高峰年齡段為45-55歲，之后仍然維持較高的發(fā)病率，可能與年長(zhǎng)者雌酮含量升高有關(guān)，而雌酮及雌二醇與乳腺癌發(fā)病直接相關(guān)。長(zhǎng)期服用雌激素會(huì)增加強(qiáng)患乳腺癌的可能性。月經(jīng)初潮年齡較早、絕經(jīng)年齡較晚均增加患乳腺癌的可能性。(2)生育因素未生育或初產(chǎn)年齡大會(huì)增加患乳腺癌的危險(xiǎn)性，而長(zhǎng)期哺乳可使患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)性下降。(3)遺傳因素乳腺癌有家族聚集性，可能與遺傳因素有關(guān)。據(jù)有關(guān)資料提示，一級(jí)親屬中有乳腺癌病史者，其發(fā)病可能性是普通人群的2-3倍。(4)乳腺良性疾病多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，乳腺小葉上皮重度增生或不典型增生者有患乳腺癌的可能性。(5)飲食因素性高脂肪飲食可使外周組織來(lái)源的雌激素合成增多而加大乳腺癌的危險(xiǎn)性。(6)地區(qū)因素北美、西歐、北歐地區(qū)乳腺癌發(fā)病率約為亞、非、拉美地區(qū)的4倍，從低發(fā)地區(qū)移居到高發(fā)地區(qū)后，第二、三代移民的乳腺癌發(fā)病率逐漸升高，可能與移民地的環(huán)境因素及生活方式有關(guān)。(7)電離輻射胸部名次小劑量或一次大劑量暴露于放射線下，患乳腺癌的危險(xiǎn)性升高。日本廣島遭受原子彈襲擊后，乳腺癌發(fā)病率增加，發(fā)病年齡也提前。(8)其他因素肥胖、環(huán)境污染、經(jīng)常吸煙飲酒、精神長(zhǎng)期緊張或壓抑等，均可能與乳腺癌發(fā)病有關(guān)。病理乳腺癌有多種病理分型方法，目前多采用以下分型：(1)非浸潤(rùn)性癌包括導(dǎo)管內(nèi)癌(癌細(xì)胞局限于導(dǎo)管內(nèi)，未穿破管壁基底膜)、小葉原位癌(癌細(xì)胞末穿破末梢乳管或腺泡基底膜)及乳頭濕疹樣乳腺癌(Paget’s病)未伴發(fā)浸潤(rùn)者。(2)早期浸潤(rùn)性癌癌細(xì)胞穿破基底膜開始向問質(zhì)浸潤(rùn)，包括早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(癌細(xì)胞穿破導(dǎo)管壁基底膜，開始向間質(zhì)浸潤(rùn))、早期浸潤(rùn)性小葉癌(癌細(xì)胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，向間質(zhì)浸潤(rùn)，但局限于小葉內(nèi))。(3)浸潤(rùn)性特殊癌包括乳頭狀癌(較少見，占乳腺癌的0.39％)、腺樣囊性癌(罕見，不足全部乳腺癌的0.1％)、髓樣癌(伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，占全部乳腺癌的5％-7％)、小管癌(為高分化腺癌，占全部乳腺癌的1％，腫塊體積小，大部分直徑小于2cm)、黏液腺癌(占全部乳腺癌的3％，以豐富的教液分泌為特點(diǎn))、大汗腺樣癌(癌細(xì)胞形態(tài)上類似大汗腺化生細(xì)胞，占全部乳腺癌的1％左右)、鱗狀細(xì)胞癌、Paget’s病等。(4)浸潤(rùn)性非特殊癌包括浸潤(rùn)性小葉癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、硬癌、髓樣癌(無(wú)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn))、單純癌、腺癌等。該型占乳腺癌的80％，分化低，預(yù)后較前述類型差。(5)其他罕見癌包括分泌型癌、富脂質(zhì)癌。浸涸及轉(zhuǎn)移乳腺癌的轉(zhuǎn)移途徑主要為局部擴(kuò)展、淋巴道轉(zhuǎn)移和血行播散。(1)局部擴(kuò)展乳腺癌絕大多數(shù)起源于乳腺導(dǎo)管上皮，癌細(xì)胞沿導(dǎo)管蔓延，也可穿破基底膜向間質(zhì)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，可累及乳房懸韌帶(Cooper韌帶)和皮膚。(2)淋巴道轉(zhuǎn)移主要途徑有二：一是腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移率約為60％，癌細(xì)胞沿胸大肌外側(cè)緣淋巴管侵入腋窩淋巴結(jié)，進(jìn)而侵人鎖骨下、上淋巴結(jié)，甚至侵入靜脈血流向全身轉(zhuǎn)移。癌體越大，惡性程度越高，腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率越高，轉(zhuǎn)移數(shù)越多。即使末發(fā)現(xiàn)腋下淋巴結(jié)腫大，術(shù)后也常在病理切片上發(fā)現(xiàn)有腋下淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。二是胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移率為30％左右，癌細(xì)胞向內(nèi)側(cè)侵入胸骨旁淋巴結(jié)，繼而到鎖骨上淋巴結(jié)，并可侵入血流向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(3)血行播散癌細(xì)胞可經(jīng)淋巴途徑進(jìn)入靜脈，也可直接侵犯血管壁進(jìn)入血循環(huán)而向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。乳腺癌最常見的轉(zhuǎn)移器官依次為肺、骨、肝、軟組織、腦等。(二)中醫(yī)病因病機(jī)1.外邪侵襲《諸病源候論·石癰候》卷四十：“石癰之狀，微強(qiáng)不甚大，不赤，微痛熱，熱自歇，是足陽(yáng)明之脈，有下于乳者，其經(jīng)虛，為風(fēng)寒氣客之，則血澀結(jié)成癰腫；而寒多熱少者，則無(wú)大熱，但結(jié)核如石，謂之石癰”；卷三十二：“石癰者，亦是寒氣克于肌肉，折于氣血，結(jié)聚所成。其腫結(jié)確實(shí)，至牢有根，核皮相親，不甚熱，微痛，熱時(shí)自歇。此寒多熱少，鉚如石，故謂之石癰也”。外邪乘虛人內(nèi)，結(jié)聚于乳絡(luò)，阻塞經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，律液輸布受阻，致瘀血內(nèi)停，痰濁內(nèi)生，日久生毒，終致痹血、痰濁、邪毒相搏而成乳腺癌。2.情志內(nèi)傷肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，七情失調(diào)，郁怒傷肝，則肝失疏泄，氣機(jī)郁滯；氣能行血、氣能行津，氣機(jī)郁滯會(huì)導(dǎo)致血行不暢而血瘀，即氣滯血瘀，血瘀進(jìn)而導(dǎo)致夜血病理產(chǎn)物形成；氣機(jī)郁滯還會(huì)導(dǎo)致氣滯律停為痰，形成氣滯、疚血、痰濁相互搏結(jié)于乳絡(luò)日久蘊(yùn)毒的病理狀態(tài)。思則氣結(jié)，憂思傷脾，使脾氣郁結(jié)，不能正常運(yùn)化水液，水液內(nèi)停形成痰濁，痰濁又可阻滯氣的流通而形成氣滯，影響血的運(yùn)行而形成血瘀，血瘀進(jìn)而導(dǎo)致瘀血產(chǎn)生，日久亦會(huì)形成氣滯、瘀血、痰濁交阻于乳絡(luò)進(jìn)而生毒的病理狀態(tài)?！锻饪普凇吩唬骸皯n郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核，初如豆大，漸若圍棋子，半年一年，二載三載，不疼不癢，漸漸而大，始生疼痛，痛則無(wú)解，日后腫如堆栗，或如覆碗，紫色氣穢，漸漸潰爛，深者如巖穴，凸者若泛蓮，疼痛連心，出血?jiǎng)t臭，其時(shí)五臟俱衰，四大不救，名曰乳巖?！?.飲食失宜經(jīng)常過(guò)食肥甘厚味，加重脾胃運(yùn)化負(fù)擔(dān)，釀生痰濁，痰濁阻滯經(jīng)絡(luò)，影響氣的流通而致氣滯，影響血液運(yùn)行而致血瘀，血瘀進(jìn)而導(dǎo)致?lián)Q血形成，痰濁、氣滯、瘀血、相互搏結(jié)于乳絡(luò)，日久產(chǎn)生邪毒而成本病。4.熱毒蘊(yùn)結(jié)足陽(yáng)明胃經(jīng)過(guò)乳房，乳頭屬足頒陰肝經(jīng)，因此肝氣郁結(jié)，白久化火生毒，或嗜食辛辣肥甘厚味之品釀生胃腸熱毒，均可使熱毒墮盛博結(jié)于乳而發(fā)病。5.陰寒內(nèi)盛陰寒內(nèi)盛、陽(yáng)氣虛衰，寒凝血疚，氣機(jī)失調(diào)可引發(fā)乳巖。正如《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書》所云：“乳巖乃陰極陽(yáng)衰，血無(wú)陽(yáng)安能散，致血滲于心經(jīng)，即生此疾。”6.沖任失和沖任二脈皆起于胞中，其功能與經(jīng)孕產(chǎn)乳有關(guān)。沖任失調(diào)一者可致律血不足、肝失儒養(yǎng)，脾胃受損、痰濁內(nèi)生，氣滯痰凝；再者可致氣血運(yùn)行失常，氣滯血瘀阻于乳絡(luò)，日久成巖。7.臟腑失調(diào)

《諸病源候論》曰：“積聚者，由陰陽(yáng)不和，臟腑虛弱，受于風(fēng)邪，搏于臟腑之氣所為也?！迸K腑虧損，功能失調(diào)，氣血運(yùn)行失常，或先天不足，臟腑虛損，均是導(dǎo)致癌瘤發(fā)生的重要因素?？傊?，乳腺癌病位在乳腺，其發(fā)病與肝、脾、腎等臟腑功能失常，氣血不足、沖任失調(diào)，氣、血、津液運(yùn)行受阻有關(guān)，其病機(jī)可概括為正虛邪實(shí)，在正氣虛弱(氣、血、陰、陽(yáng)虛衰)和各種致病因素長(zhǎng)期作用下，可致氣滯、血癌、痰濁、蘊(yùn)毒搏結(jié)，病發(fā)于乳，形成乳巖。臨床表現(xiàn)1.乳房腫塊乳房腫塊是乳腺癌患者的首發(fā)癥狀，占就診總數(shù)的80％以上，多半是患者無(wú)意中發(fā)現(xiàn)的乳房無(wú)痛性單發(fā)腫物。(1)部位多半發(fā)生在乳房的上半部，且以外上象限最多。(2)大小與數(shù)目腫塊大小不一，以往因就診較晚，腫塊多較大。近年來(lái)隨著腫瘤預(yù)防宣傳的普及，早期就診者增多，腫塊較小者比例增大。乳腺癌多為一側(cè)單發(fā)，偶見多發(fā)或雙側(cè)乳房同時(shí)發(fā)生原發(fā)癌。(3)形態(tài)與邊界多為不規(guī)則形結(jié)節(jié)狀腫物，表面不光滑呈顆粒感，與周圍組織分界不清楚，腫瘤與腺體有索狀牽連。有些特殊型癌因浸潤(rùn)較輕，即使較大的腫塊，也可表現(xiàn)為邊界較清楚及活動(dòng)度較好，如髓樣癌、黏液癌、高分化腺癌等。(4)質(zhì)地腫塊質(zhì)地不完全相同，大多為實(shí)性，較硬，似石頭硬或有軟橡皮樣韌感，但富含細(xì)胞的髓樣癌及小葉癌常較軟，黏液癌質(zhì)地韌，囊性乳頭狀癌則呈囊狀有波動(dòng)感。(5)活動(dòng)度與良性腫塊比較，活動(dòng)度較差，在乳房?jī)?nèi)不易被推動(dòng)。癌瘤位于腺體實(shí)質(zhì)內(nèi)，位置越深在，活動(dòng)度越差。如癌瘤向深侵及胸肌筋膜或肌肉，當(dāng)肌肉收縮時(shí)(如雙手用力叉腰挺胸)則癌瘤活動(dòng)度減小或不能移動(dòng)。晚期癌瘤累及胸壁(肋間肌)時(shí)，則完全固定。但癌瘤較小時(shí)，活動(dòng)度較大，常能與周圍組織一起活動(dòng)。腫塊越小上述特征越不明顯，有時(shí)難與良性腫塊鑒別。2.疼痛大多乳腺癌患者無(wú)疼痛，僅少數(shù)人表現(xiàn)為輕微的乳房疼痛，性質(zhì)多為隱痛或鈍痛，少數(shù)為針刺樣痛，疼痛不隨月經(jīng)來(lái)潮而變化。晚期癌瘤侵及神經(jīng)時(shí)則疼痛較劇烈，可放射到同側(cè)肩、臂部。3.乳頭溢液乳腺癌的乳頭溢液發(fā)生率約為5％-10％，其性質(zhì)為血性、漿液樣、乳汁樣、水樣等。50歲以上女性乳頭血性溢液者，半數(shù)以上為乳腺癌。僅有溢液，而觸不到腫塊，可能是導(dǎo)管內(nèi)早期癌或大導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。乳腺癌以乳頭溢液為唯一癥狀者少見，多數(shù)伴有乳腺腫塊。4.乳頭乳暈改變當(dāng)癌瘤位于乳暈下方及其附近時(shí)，乳腺的纖維組織和導(dǎo)管系統(tǒng)可因腫瘤侵犯而攣縮，牽拉乳頭，使乳頭偏向腫瘤一側(cè)；病變進(jìn)一步發(fā)展可使乳頭扁平、回縮、凹陷，直至乳頭完全回縮入乳暈下。乳頭內(nèi)陷是乳房中心區(qū)癌瘤的重要體征，乳頭處于固定回縮狀態(tài)，難以用手指牽出。乳頭發(fā)育不良或產(chǎn)后未曾哺乳的婦女，乳頭也可以深陷，但多可用手牽出如常態(tài)，無(wú)固定現(xiàn)象。乳頭痙癢、脫屑、糜爛、潰破、結(jié)癡，伴灼痛，有時(shí)兼見乳頭回縮，甚至乳頭缺如，偶見乳頭溢液等，是Paget’s病的表現(xiàn)。5.乳房皮膚改變體積小或位置深的腫物較少累及乳房皮膚，皮膚多無(wú)變化；腫塊大、部位淺，侵及乳房懸韌帶(Cooper韌帶)、皮下淋巴管等時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)體征。(1)酒窩征癌瘤侵犯了連接淺筋膜淺、深層的Cooper韌帶，使其攣縮變硬，導(dǎo)致腫瘤表面皮膚凹陷，即所謂的“酒窩征”?？梢娪谠缙冢缙凇熬聘C征”不明顯，需在懷疑酒窩征處輕輕提捏皮膚才能使“酒窩征”顯現(xiàn)。(2)儒皮樣變癌細(xì)胞阻塞了皮下淋巴管網(wǎng)引起局部淋巴回流障礙，出現(xiàn)局部皮膚水腫、增粗變厚，毛孔有凹陷、增大的征象，狀似橫皮，故稱“橫皮樣變”，一般發(fā)生在中晚期。(3)皮膚受侵表現(xiàn)①衛(wèi)星結(jié)節(jié)：癌細(xì)胞沿皮下淋巴管向四周擴(kuò)散，則在癌瘤周圍皮膚形成大小不等的衛(wèi)星狀結(jié)節(jié)，發(fā)生在中晚期。②皚甲樣變：如多數(shù)衛(wèi)星結(jié)節(jié)相互融合成片分布，嚴(yán)重時(shí)呼吸動(dòng)度受限，則形成“銷甲樣變”或皚甲胸。③菜花樣變：晚期癌瘤浸潤(rùn)到皮膚后，在皮膚表面發(fā)生潰破合并壞死感染，流出血水，臭而難聞，潰口難愈合，癌瘤形狀如菜花樣，向外突出生長(zhǎng)。6.區(qū)域淋巴結(jié)腫大因乳房75％的淋巴液引流到腋下，所以乳癌如果發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，首先到腋下。反之，如果乳房發(fā)現(xiàn)腫塊，腋下又觸及到腫大；較硬的淋巴結(jié)，則應(yīng)考慮乳腺癌的可能。腫大淋巴結(jié)質(zhì)硬、無(wú)痛、可被推動(dòng)，數(shù)目逐漸增多并融合成團(tuán)，與皮膚或深部組織粘著而固定。晚期可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大、融合固定。7.血行轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞通過(guò)血液循環(huán)轉(zhuǎn)移到肺、骨、肝、腦等部位時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。例如肺轉(zhuǎn)移多為肺內(nèi)大小不等的結(jié)節(jié)，可出現(xiàn)胸痛、氣急、咳嗽、咯血等；骨轉(zhuǎn)移以胸、腰椎和盆骨較多，其次為肋骨、股骨等，可見局部疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙，或出現(xiàn)病理性骨折，甚至脊髓受壓而導(dǎo)致截癱；肝轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)肝腫大、腹脹、腹水；腦轉(zhuǎn)移可造成劇烈頭痛、抽搐、嘔吐等顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查1.細(xì)胞學(xué)檢查(1)乳頭溢液涂片將溢液涂在玻片上供細(xì)胞學(xué)檢查，此檢查能找到癌細(xì)胞的概率不高，所以未查到癌細(xì)胞的病例，也不能排除乳腺癌。(2)乳頭刮片用于乳頭糜爛、潰瘍，懷疑Paget’s病時(shí)，但樣本中未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞也不能排除乳腺癌。(3)細(xì)針吸細(xì)胞學(xué)檢查利用癌細(xì)胞之間粘附力差的特點(diǎn)，用較細(xì)的針頭(直徑0.7-o.9mm)吸取腫瘤細(xì)胞做涂片檢查，準(zhǔn)確率達(dá)80％以上。此方法操作簡(jiǎn)便、迅速、損傷小，無(wú)針道轉(zhuǎn)移之慮，已被臨床廣泛采用。2.病理切片檢查(1)切除活檢將腫瘤連同周圍少許正常組織一并切除，做常規(guī)病理檢查或快速冷凍切片檢查。(2)穿刺活檢用較粗的針頭吸出小塊組織做病理切片檢查。(3)潰瘍病灶咬取活檢適用于已破潰的腫瘤，取材時(shí)在腫瘤破潰的邊緣處咬取或切取部分組織進(jìn)行病理切片檢查，避開壞死區(qū)，以免影響診斷，同時(shí)忌擠壓腫瘤組織。3.血清學(xué)、免疫學(xué)檢查(1)激素受體目前用于臨床的有雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)檢查，此檢查主要用于制定乳腺癌術(shù)后輔助治療方案及判斷預(yù)后。(2)腫瘤標(biāo)記物

CAl5-3和CEA增高與乳腺癌有一定相關(guān)性。(3)癌基因和抑癌基因c-erb-B2原癌基因的過(guò)度表達(dá)導(dǎo)致在細(xì)胞膜表面過(guò)度表達(dá)c-erb-B2受體而容易促進(jìn)細(xì)胞增殖。BRCAl、BRCA2、p53等抑癌基因的突變可導(dǎo)致乳腺癌的危險(xiǎn)性顯著增加。其他檢查1.X線檢查(1)乳腺鉬靶X線攝影(軟X線照相)本檢查是診斷乳腺癌常用的方法之一。鉬靶X線攝影對(duì)微小病灶和微小鈣化灶等臨床上難觸及到的病灶檢出率較高，提高了乳腺癌的早期診斷率。(2)干板攝影(靜電攝影)優(yōu)點(diǎn)是對(duì)微小鈣化點(diǎn)的分辨率較高。(3)乳腺導(dǎo)管造影此造影可清晰顯示乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變，了解病變部位及范圍，早期發(fā)現(xiàn)微小病灶，對(duì)乳頭溢液的良惡性乳腺疾病有一定的診斷價(jià)值。多用于不伴乳房腫塊的單個(gè)乳管呈血性、漿液性、水樣乳頭溢液者，或乳頭溢液伴相應(yīng)區(qū)域乳房包塊診斷不明確者。(4)乳腺囊腫內(nèi)充氣造影此造影適用于確定乳腺囊性病變的性質(zhì)。惡性表現(xiàn)為部分囊壁增厚、邊緣不光整，甚至出現(xiàn)分葉狀或毛刺狀腫塊等。2.CT、MRI檢查CT與MRI對(duì)不同密度的組織結(jié)構(gòu)影像反應(yīng)的敏感性極高，能清晰顯示乳腺病變組織且可做動(dòng)態(tài)觀察。3.超聲檢查可用于鑒別腫物的囊實(shí)性。乳腺癌的超聲顯像表現(xiàn)為邊界不清、無(wú)包膜、形態(tài)不規(guī)整的腫物，其內(nèi)回聲不均勻，后壁回聲也有不同程度的衰減。4.乳腺導(dǎo)管內(nèi)鏡檢查適用于乳頭有分泌物而無(wú)腫塊顯示的微小病變。正常的乳腺導(dǎo)管腔壁光滑，毛細(xì)血管清晰可見。導(dǎo)管原位癌為沿著導(dǎo)管壁縱向伸展的灰白色不規(guī)則隆起，瘤體扁平，有時(shí)可見質(zhì)脆的橋式結(jié)構(gòu)，或有輕度出血。此檢查可取少許病變組織活檢，但溢液導(dǎo)管開口的判斷要準(zhǔn)確，否則結(jié)論錯(cuò)誤。另外，此法檢測(cè)深度受限，大的乳腺導(dǎo)管尚可，向下的第二、三級(jí)分支導(dǎo)管則難以到達(dá)。5.近紅外線乳腺掃描檢查利用血紅蛋白對(duì)近紅外線的吸收暗影來(lái)檢查乳腺。乳腺癌局部血運(yùn)豐富，血紅蛋白含量高，對(duì)近紅外光有較強(qiáng)的吸收率，可在乳腺癌部位的皮膚表面得到較強(qiáng)的影像光線信號(hào)，通過(guò)顯示器上繪出的不同灰度的暗影及癌灶供應(yīng)血管的粗大、增多、迂曲等來(lái)進(jìn)行分析、診斷。6.熱圖像檢查有液晶及遠(yuǎn)紅外熱圖像兩種方法，可作為輔助檢查。此外，尚有正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層成像(PET)檢查，乳腺癌的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶吸收18FDG很好，并且在PET上顯示良好，但由于費(fèi)用昂貴，臨床很少采用。診斷與鑒別診斷(一)診斷要點(diǎn)典型乳腺癌根據(jù)病史、查體及必要的檢查，診斷并不困難，而不典型和早期乳腺癌病需詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真進(jìn)行乳房檢查。結(jié)合臨床表現(xiàn)，依據(jù)各種相關(guān)檢查才能做出診斷。乳腺癌診斷依據(jù)可歸納為三個(gè)方面：1.主訴無(wú)痛性腫塊，個(gè)別可有輕微隱痛或鈍痛。2.查體腫塊質(zhì)硬、結(jié)節(jié)狀、與周圍組織界限不甚清楚、無(wú)壓痛、單發(fā)或多，發(fā)。乳房可出現(xiàn)酒窩征、桶皮樣變、衛(wèi)星狀結(jié)節(jié)等。局部破潰流出血水臭而難聞，潰口難愈合。區(qū)域淋巴結(jié)腫大。3.重要檢查有鉬靶X線攝影、病理學(xué)檢查等。其中，以組織學(xué)檢查結(jié)果作為確診依據(jù)。臨床診斷可采用多手段聯(lián)合梯度診斷技術(shù)程序：1、臨床手法觸診2、紅外線透光、熱圖像、超聲顯影、鉬靶X線攝影(以35歲以上為宜)3、細(xì)針穿刺涂片、乳頭溢液細(xì)胞涂片、微小病灶可進(jìn)行三維立體穿刺活檢4、病理活檢5、良性病變惡性病變：ER、PR、c-erb-B2、DNA倍體及S期測(cè)定、CAl5-3、CEA(二)四診合參1.望診乳房外形、大小、位置是否對(duì)稱，乳房皮膚有否局限性隆起、酒窩征、橫皮樣水腫，是否有一側(cè)乳頭抬高或回縮，有否乳頭表面皮膚脫屑、糜爛、破潰等。2.問診(1)現(xiàn)病史是否處在乳腺癌的高發(fā)年齡，乳房腫塊是否為無(wú)痛性或輕微疼痛但與月經(jīng)周期關(guān)系不明顯，詢問腫塊發(fā)現(xiàn)的時(shí)間與生長(zhǎng)速度，有無(wú)乳頭溢液及溢液性質(zhì)，有無(wú)乳頭糜爛、濕疹樣改變或破潰。(2)既往史是否患過(guò)與內(nèi)分泌功能失調(diào)有關(guān)的疾病，如乳腺、子宮或卵巢的良、惡性腫瘤，甲狀腺及腎上腺疾病等，是否多次接受X線胸部透視、攝片等。(3)月經(jīng)、婚姻、哺乳史月經(jīng)初潮年齡小于12歲、閉經(jīng)較遲、絕經(jīng)后顯著肥胖、第一胎足月產(chǎn)大于35歲、未哺乳或哺乳時(shí)間短等會(huì)使患病風(fēng)險(xiǎn)加大，應(yīng)注意詢問。(4)家族史母親、姐妹、姨媽、姑媽是否患過(guò)乳腺癌，母系或父系家族中是否有人患過(guò)其他腫瘤等。3.觸診包括對(duì)乳房結(jié)節(jié)狀腫塊質(zhì)地、邊界、活動(dòng)度及腋窩、鎖骨上淋巴結(jié)的觸診，以初步分析其性質(zhì)。另外，從乳房四周向乳頭方向擠壓，觀察是否有液體溢出以及溢液的性質(zhì)也可提供一些臨床參考。(三)臨床分期(UICC，1997)1.TNM分期(1)原發(fā)腫瘤(T)T0：原發(fā)腫瘤未捫及。Tis：原位癌(非浸潤(rùn)性癌及未捫及腫塊的乳頭濕疹樣乳腺癌)。T1：腫瘤最大直徑≤2cm。T2：腫瘤最大直徑>2cm，≤5cm。T3：腫瘤最大直徑>5cm。T4：腫瘤大小不計(jì)，但侵及皮膚或胸壁(肋骨、肋間肌、前鋸肌)，炎性乳腺癌亦屬之。(2)區(qū)域淋巴結(jié)(N)N0：同側(cè)腋窩無(wú)腫大淋巴結(jié)。N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動(dòng)。N2：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合，或與周圍組織粘連。N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(3)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2.臨床分期0期：TisN0M0Ⅰ期：T1N0M0Ⅱ期：T0-1N1M0，T2N0-1M0，T3N0M0Ⅲ期：T0-2N2M0，T3N1-2M0，T4任何NM0，任何TN3M0Ⅳ期：仟何T仟何NM1炎性乳腺癌亦屬之以上分期以臨床檢查為依據(jù)，實(shí)際并不精確，還應(yīng)結(jié)合術(shù)后病理檢查結(jié)果進(jìn)行校正。(四)鑒別診斷1.乳腺囊性增生病本病多見于中年婦女，系因內(nèi)分泌功能紊亂而引起的乳腺組織正常結(jié)構(gòu)的錯(cuò)亂。表現(xiàn)為乳房脹痛，腫塊常于月經(jīng)前或生氣時(shí)變大變硬、疼痛加重，月經(jīng)來(lái)潮后或心情舒暢時(shí)縮小變軟、疼痛減輕；腫塊或局部乳腺增厚與周圍乳腺組織分界不明顯，不與皮膚或胸壁粘連；無(wú)乳頭回縮，腋下淋巴結(jié)不腫大。應(yīng)觀察數(shù)個(gè)月經(jīng)周期，行經(jīng)后若腫塊縮小、變軟，可繼續(xù)觀察；必要時(shí)可考慮手術(shù)切除并活檢。2.纖維腺瘤多見于青年婦女，腫瘤多為圓形或橢圓形，邊界清楚，活動(dòng)度大，質(zhì)硬韌而有彈性，表面光滑，不與皮膚粘連，增長(zhǎng)緩慢，一般易于診斷。但40歲以后女性診斷纖維腺瘤須排除惡性腫瘤。3.槳細(xì)胞性乳腺炎系由各種原因引起乳腺導(dǎo)管阻塞，導(dǎo)致乳管內(nèi)脂性物質(zhì)溢出，進(jìn)入管周組織而造成的無(wú)菌性炎癥，炎性細(xì)胞中以漿細(xì)胞為主。臨床上60％呈急性炎癥，表現(xiàn)為突然乳痛、紅腫，乳頭內(nèi)陷，腋下淋巴結(jié)可腫大。40％的病人開始即為慢性炎癥，表現(xiàn)為乳暈旁腫塊，邊界不清，可與皮膚粘連和乳頭凹陷，易誤診為乳腺癌。4.乳腺脂肪壞死本病多發(fā)于中老年婦女，尤以乳房較大或下垂、體型肥胖、皮下脂肪豐厚者多見，多因外傷后脂肪組織壞死所致，近半數(shù)病人有乳腺外傷、手術(shù)及乳腺穿刺史等。病變位于乳房淺表脂肪層，外傷初期見皮下瘋血、發(fā)紅等，以后逐漸形成腫塊，腫塊無(wú)痛、無(wú)增長(zhǎng)、無(wú)轉(zhuǎn)移、位置表淺、質(zhì)硬，與表面粘連而致皮膚凹陷。5.導(dǎo)營(yíng)內(nèi)乳頭狀瘤多見于40-50歲的經(jīng)產(chǎn)婦，是發(fā)生在乳管壺腹部的乳頭狀瘤，常見癥狀為乳頭分泌血性液體，臨床上伴有乳頭血性溢液的乳房腫塊多為此病。腫瘤體積小、難觸及，可擠壓乳暈區(qū)觀察乳頭溢液的情況以便確定病變導(dǎo)管部位。多發(fā)性乳頭狀瘤常發(fā)生于中小導(dǎo)管，臨床上可在乳腺周圍觸及實(shí)質(zhì)、不均質(zhì)腫塊，乳頭溢液少見，其癌變率高于大導(dǎo)管乳頭狀瘤，故被視為癌前病變，應(yīng)積極手術(shù)治療。6.乳房濕疹與濕疹樣乳腺癌濕疹樣乳腺癌即乳腺Paget’s病，約占乳腺癌發(fā)病的3％左右。一般表現(xiàn)為乳頭乳暈區(qū)痞癢或燒灼感，乳頭及其周圍皮膚增厚粗糙、滲出、糜爛、結(jié)痂、鱗屑，如濕疹樣改變，于乳頭任何部位呈裂隙狀，可見紅色肉芽組織。有人認(rèn)為癌細(xì)胞緩慢沿導(dǎo)管上皮層擴(kuò)展至乳頭、乳暈和乳暈外皮膚，以后進(jìn)一步發(fā)展。單純性乳腺Paget’s病預(yù)后較好。乳腺Paget’s病與乳房濕疹的鑒別主要是，乳房濕疹一般乳頭不會(huì)變形或破壞，常雙乳發(fā)生，即使較長(zhǎng)時(shí)間后，乳頭下方也不會(huì)捫及腫塊，乳頭無(wú)缺損。7.乳房囊腫分為積乳和積血。積乳多見于哺乳期或妊娠朗婦女；積血多見于外傷，因積血堵塞，未被吸收而形成炎性腫塊。8.乳腺結(jié)核較少見，系由結(jié)核桿菌所致的乳腺組織慢性炎癥。多見于中、青年女性，病程較長(zhǎng)，發(fā)展緩慢，乳房?jī)?nèi)腫塊質(zhì)硬偏韌，活動(dòng)度可受限，或有疼痛，但無(wú)周期性。多數(shù)病人有結(jié)核病史及結(jié)核癥狀，抗結(jié)核治療有效，活檢可明確診斷。治療

(一)治療原則1.西醫(yī)綜合治療(1)Ⅰ期或早期乳癌多選擇改良根治術(shù)，也可行保留乳房的切除術(shù)加術(shù)后根治性放療。有下列高危因素時(shí)輔以化療或放療：①細(xì)胞分化差；②DNA呈異倍體；③腫塊生長(zhǎng)迅速；④未閉經(jīng)，ER陰性者。ER陽(yáng)性可術(shù)后服他莫昔芬5年。早期乳癌的保乳手術(shù)合并放療，與根治術(shù)可獲同樣的生存率，但病人生活質(zhì)量和心理狀態(tài)明顯得到改善。此種方案已被逐漸擴(kuò)大采用，必須指出，應(yīng)該嚴(yán)格掌握此種術(shù)式的適應(yīng)證并應(yīng)在有條件的醫(yī)院中進(jìn)行。(2)Ⅱ期現(xiàn)行多為改良根治術(shù)或保留乳房的乳腺癌根治性切除術(shù)，術(shù)后4-6周(當(dāng)傷口基本愈合時(shí)，高危病人也可于4周內(nèi))先做輔助化療，然后根據(jù)病情再選做放療。ER陽(yáng)性者給以內(nèi)分泌藥物治療。(3)Ⅲ期先術(shù)前化療，再做根治術(shù)或改良根治術(shù)，術(shù)后做輔助化療和放療。ER陽(yáng)性者給以內(nèi)分泌藥物治療，必要時(shí)可做卵巢去勢(shì)術(shù)。(4)Ⅳ期以化療和內(nèi)分泌治療為主，必要時(shí)局部放療或行姑息性局部切除手術(shù)。2.中西醫(yī)結(jié)合治療靈活運(yùn)用辨證論治原則，處理好扶正與祛邪的關(guān)系，做到中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。(二)西醫(yī)治療手術(shù)切除是治療乳腺癌的主要方法，同時(shí)輔以放射、化學(xué)藥物、內(nèi)分泌、生物治療等。1.手術(shù)治療手術(shù)的目的是切除原發(fā)灶，控制區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時(shí)獲得原發(fā)病灶的病理類型、分化程度、激素受體情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度等資料，為術(shù)后的綜合治療做準(zhǔn)備。(1)手術(shù)適應(yīng)證符合國(guó)際臨床分期O期、Ⅰ期、Ⅱ期及部分Ⅲ期且能耐受手術(shù)者。病灶限于局部和區(qū)域淋巴結(jié)者，首選手術(shù)切除。(2)手術(shù)禁忌證①腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②年老體弱不能耐受手術(shù)者；⑧重要臟器功能障礙不能耐受手術(shù)者；④Ⅲ期患者出現(xiàn)下列情況之一者：乳房皮膚幅皮樣水腫范圍超過(guò)乳房面積的一半；乳房皮膚出現(xiàn)衛(wèi)星狀結(jié)節(jié)；乳腺癌侵犯胸壁；臨床檢查胸骨旁淋巴結(jié)腫大，且證實(shí)為轉(zhuǎn)移；患側(cè)上膠水腫；炎性乳腺癌。(3)臨床常用的手術(shù)方式①乳腺癌根治術(shù)(radicalmastectomy)：用于浸潤(rùn)性癌臨床Ⅰ期、Ⅱ期和部分Ⅲ期患者。手術(shù)范圍包括患側(cè)整個(gè)乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)，上至鎖骨，下至腹直肌上段，外至背闊肌前緣。，內(nèi)至胸骨旁或中線。采用梭形切口(縱梭形或橫梭形)，皮膚切口距腫瘤邊緣3.0cm以上，將乳房連同已分離的乳房周圍組織、胸大肌、胸小肌、腋窩和鎖骨下脂肪組織及淋巴結(jié)一并切除。②乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)(extensiveradicalmastectomy)：在上述清除腋下、腋中、腋上三組淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上，將胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈及其周圍的淋巴結(jié)(胸骨旁淋巴結(jié))切除。③乳腺癌改良根治術(shù)(modifiedradicalmastectomy)：適用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌。手術(shù)方式有兩種：保留胸大肌，切除胸小肌，全腋下淋巴組織整塊切除；保留胸大、小肌，不清除腋上組淋巴結(jié)，該方式保留了胸肌，術(shù)后外觀效果好，且術(shù)后生存率與根治術(shù)無(wú)明顯差異。④全乳房切除術(shù)(totalmastectomy)：適用于原位癌、微小癌和年邁體弱不宜行根治術(shù)的乳腺癌患者。手術(shù)切除整個(gè)乳腺，包括腋尾部和胸大肌筋膜。⑤保留乳房的乳腺癌切除術(shù)(Iumpectomyandaxillarydissection)：手術(shù)取弧形切口，完整切除腫塊，即腫塊周圍由足夠的正常脂肪組織和乳腺組織包裹，確保切除標(biāo)本的邊緣無(wú)腫瘤細(xì)胞，全腋淋巴結(jié)清掃，術(shù)后輔以放療、化療。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)病理分型、疾病分期、輔助治療條件而定。對(duì)于可切除者，手術(shù)應(yīng)將局部和區(qū)域淋巴結(jié)最大程度地清除，然后再考慮外觀及功能。對(duì)Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌可用改良根治術(shù)和保留乳房的切除術(shù)。對(duì)位于內(nèi)側(cè)或中央?yún)^(qū)的腫瘤，爭(zhēng)取行擴(kuò)大根治術(shù)。綜合輔助治療條件差的地區(qū)，應(yīng)選根治術(shù)。胸骨旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者如術(shù)后無(wú)放療條件可選擴(kuò)大根治術(shù)。2.化學(xué)治療對(duì)晚期乳腺癌病人給予化療為主的綜合治療，可提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期。對(duì)于可手術(shù)的乳腺癌，在手術(shù)前后進(jìn)行化療、放療、內(nèi)分泌治療等，可明顯提高療效。在其綜合治療中，化療占有重要地位。術(shù)前化療可減小腫瘤體積、降低分期、減少手術(shù)操作引起的癌細(xì)胞擴(kuò)散、殺滅潛在性的微小病灶，對(duì)Ⅲ期乳腺癌可使瘤體縮小后利于切除，同時(shí)還可了解癌瘤對(duì)化療的敏感性，以便對(duì)術(shù)后化療做指導(dǎo)。術(shù)前化療多用于Ⅲ期病例，采用CMF方案，用1-2個(gè)療程。術(shù)后化療可消滅全身微小的殘余病灶，降低癌細(xì)胞的生物活性，避免體內(nèi)潛在的轉(zhuǎn)移灶在原發(fā)灶切除后加速生長(zhǎng)。術(shù)后化療應(yīng)早期應(yīng)用，化療時(shí)間以6個(gè)周期為宜。化療前病人應(yīng)無(wú)明顯骨髓抑制，如白細(xì)胞數(shù)低于3Xl09/L，應(yīng)延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間；化療期間應(yīng)定期檢查肝、腎功能。聯(lián)合化療的效果優(yōu)于單藥化療，聯(lián)合化療方案較多，常用者見下表。近年來(lái)，TAX、TXT、NVB等新藥與DDP、ADM、EPI聯(lián)合應(yīng)用，進(jìn)一步提高了中晚期乳癌的療效。3.內(nèi)分泌治療雌激素是乳腺癌發(fā)生發(fā)展的重要刺激因素。內(nèi)分泌療法通過(guò)消除或抑制雌激素的作用來(lái)阻止癌細(xì)胞的生長(zhǎng)，而不是直接殺死癌細(xì)胞。乳腺癌細(xì)胞中ER陽(yáng)性者應(yīng)用內(nèi)分泌治療有效率為50％-60％，而陰性者有效率不足10％，ER、PR均陽(yáng)性者有效率可達(dá)77％。雌激素受體含量越高，療效越好。內(nèi)分泌療法主要分三類：對(duì)抗雌激素療法、內(nèi)分泌腺去勢(shì)療法(手術(shù)、放療、藥物去勢(shì))、激素添加療法。其中抗雌激素類藥物包括ER阻斷劑，常用者有TAM及雌激素合成酶——芳香化酶抑制劑，主要有氨魯米特(最早的芳香化酶抑制劑)、福美司坦(Formestane，商品名蘭他隆，第二代芳香化酶抑制劑)、來(lái)曲唑(Letrozole，弗隆，第三代芳香化酶抑制劑)、阿那曲唑(Anastrozole，瑞寧得)等。近年來(lái)臨床應(yīng)用廣泛者當(dāng)屬TAM，已成為ER陽(yáng)性患者內(nèi)分泌治療的標(biāo)準(zhǔn)療法。ER陽(yáng)性患者用TAM效果最好，ER不明患者也有效，ER陰性患者不推薦使用。TAM為合成的非甾體激素的抗雌激素類藥物，化學(xué)結(jié)構(gòu)與雌激素相似，其作用機(jī)制是與雌二醇競(jìng)爭(zhēng)靶組織細(xì)胞漿內(nèi)的ER，減少細(xì)胞內(nèi)ER的含量，從而阻斷雌激素進(jìn)入癌細(xì)胞，也阻斷了細(xì)胞核內(nèi)生成基因的轉(zhuǎn)錄，延緩細(xì)胞分裂，防止ER的再合成，導(dǎo)致雌激素依賴性乳腺癌細(xì)胞停止生長(zhǎng)。臨床應(yīng)用表明，TAM能明顯降低絕經(jīng)前、后乳腺癌患者的復(fù)發(fā)率和死亡率，對(duì)ER、PR陽(yáng)性的絕經(jīng)后婦女效果更好。TAM口服每日20mg，至少服用3年，通常5年，超過(guò)5年或劑量大于每日20mg末證明能增效。臨床主要用于H、m期乳腺癌根治術(shù)后病人的輔助治療以及晚期、復(fù)發(fā)性乳腺癌病人。該藥不良反應(yīng)為潮熱、惡心、嘔吐、靜脈血栓形成、眼部副作用、陰道干燥或分泌物多，偶有致子宮內(nèi)膜癌的報(bào)道。托瑞米芬(Toremifen，法樂通)化學(xué)結(jié)構(gòu)、療效、不良反應(yīng)均與TAM相似。福美司坦較氨魯米特和孕激素更適合于絕經(jīng)后轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者在TAM之后做二線內(nèi)分泌治療。來(lái)曲唑是一種具有高度選擇性的非甾體類競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，可口服。與氨魯米特相比，來(lái)曲唑在體內(nèi)的活性比其強(qiáng)150-250倍，建議來(lái)曲唑作為絕經(jīng)婦女晚期乳腺癌患者TAM治療無(wú)效或治療后復(fù)發(fā)的替代藥物。阿那曲唑是口服高選擇性的非甾體類芳香化酶抑制劑.，可最大程度地抑制外周及腫瘤內(nèi)雌激素水平。其應(yīng)用目前主要限于絕經(jīng)后晚期乳腺癌的復(fù)發(fā)或在使用TAM過(guò)程中疾病進(jìn)展。伏氯唑(Vomzole)可認(rèn)為是絕經(jīng)婦女晚期乳腺癌患者TAM治療無(wú)效后的一種有效而安全的藥物。芳香化酶抑制劑對(duì)絕經(jīng)后轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療療效體現(xiàn)在它可以抑制雌激素的生成。由于芳香化酶抑制劑的不良反應(yīng)比甲地孕酮少，尤其是體重增加方面，因此它們已取代甲地孕酮作為絕經(jīng)后婦女轉(zhuǎn)移性乳腺癌的二線治療藥物。這類藥物多應(yīng)用于絕經(jīng)后的乳腺癌患者，不能用于絕經(jīng)前，因?yàn)榇鷥斪饔每墒孤殉泊萍に氐漠a(chǎn)生增加，但對(duì)于絕經(jīng)前乳腺癌患者，可以先用促黃體激素釋放激素類似物(LHRH-a)藥物(如戈舍瑞林)絕經(jīng)，再序貫應(yīng)用芳香化酶抑制劑，可取得良好療效。絕經(jīng)前婦女，卵巢產(chǎn)生高水平的雌激素，故需卵巢去勢(shì)，這可以通過(guò)外科手術(shù)、放射治療、促黃體激素釋放激素(LHRH)拮抗劑的治療等而實(shí)現(xiàn)；絕經(jīng)后婦女的卵巢功能已停止，雌激素主要產(chǎn)生于周圍組織(腎上腺、脂肪、肝臟、肌肉、毛囊、乳腺等)，這類病人的內(nèi)分泌治療包括抗雌激素藥、孕激素及芳香化酶抑制劑。卵巢切除可阻斷雌激素對(duì)腫瘤的作用而使腫瘤消退。它主要適用于絕經(jīng)前(尤其45-50歲)激素受體陽(yáng)性且淋巴結(jié)陽(yáng)性的高危病人，對(duì)絕經(jīng)后和年輕病人不合適。腎上腺或垂體切除主要用于絕經(jīng)后或已去除卵巢的患者，以進(jìn)一步去除體內(nèi)雌激素的來(lái)源。二者作用類似，臨床可只選其中一種。在各種卵巢去勢(shì)方法中，雙側(cè)卵巢切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是徹底阻斷來(lái)源于卵巢的雌激素，缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷及不可逆性；放療卵巢去勢(shì)的缺點(diǎn)是所需時(shí)間較長(zhǎng)，定位不準(zhǔn)確，卵巢功能有可能阻斷不完全，也可能造成毗鄰器官的放射損傷。目前卵巢去勢(shì)已經(jīng)由傳統(tǒng)雙側(cè)卵巢切除轉(zhuǎn)向藥物性卵巢去勢(shì)。LHRH-a適用于絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期的晚期病例，目的與去勢(shì)手術(shù)相同，可抑制卵巢功能，減低體內(nèi)雌激素活性，直接抑制腫瘤細(xì)胞增殖。4.放射治療放射治療分為根治性放療、姑息性放療、放射去勢(shì)、與手術(shù)和/或化療聯(lián)合的綜合治療。根治性放療是用能夠徹底消滅癌瘤的劑量放療，多用于對(duì)放射線敏感的早期、中期癌；姑息性放療是對(duì)無(wú)治愈希望的乳腺癌的原發(fā)灶、復(fù)發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行限量放療，以控制癌瘤生長(zhǎng)，減輕臨床癥狀；放射去勢(shì)是殺傷卵巢功能細(xì)胞的放療；與手術(shù)和/或化療聯(lián)合的綜合治療可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高療效，又分為術(shù)前放療與術(shù)后放療，其中以術(shù)后放療應(yīng)用最多。放療適應(yīng)證為H期和皿期乳腺癌根治術(shù)和改良根治術(shù)術(shù)后、m期乳腺癌術(shù)前、對(duì)無(wú)治愈可能的晚期乳腺癌行姑息放療、術(shù)后胸壁或淋巴結(jié)區(qū)域復(fù)發(fā)、病理檢查有腋中或腋上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或胸骨旁淋巴結(jié)陽(yáng)性。乳腺癌放療部位主要有乳腺、胸壁、腋窩、鎖骨上下及內(nèi)乳淋巴結(jié)，根據(jù)手術(shù)情況選擇不同照射部位。根治術(shù)后輔助性放療可降低局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率；乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移放療后可獲得很好的姑息療效；Ⅲ期乳腺癌術(shù)前放療可使腫瘤縮小以利手術(shù)，術(shù)后放療可消除亞臨床灶，降低局部復(fù)發(fā)率或推遲復(fù)發(fā)時(shí)間。行放療時(shí)，劑量須達(dá)到有效劑量，一般為5000cGy/周。靶體積必須準(zhǔn)確(特別是對(duì)胸骨旁淋巴結(jié)的位置)，其深度我國(guó)以3cm為宜。5.生物治療免疫療法、基因療法等生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑(BRMs)的應(yīng)用，可直接干擾腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移，或激活免疫系統(tǒng)的效應(yīng)細(xì)胞來(lái)抑制、殺傷腫瘤。應(yīng)用IL-2、IL3、IFN等合并化療可收到協(xié)同效果。曲妥珠單抗是一種重組DNA衍生的人源化單克隆抗體，對(duì)HER-2/neu受體過(guò)度表達(dá)的晚期乳腺癌有效，用法為第1周首次給250mg靜脈點(diǎn)滴，然后每周給100mg，共10周。用TIL療法治療乳腺癌顯示了一定療效。近年來(lái)使用的曲妥珠單抗注射液，對(duì)c-erb-B2原癌基因過(guò)度表達(dá)的乳腺癌有一定療效。抑癌基因治療已進(jìn)入臨床試驗(yàn)，應(yīng)用最多者是p53基因，取得了初步滿意的療效。(三)中醫(yī)治療1.辨證論治(1)肝氣郁結(jié)證證候：腫塊脹痛，經(jīng)期不準(zhǔn)或經(jīng)期乳房脹痛，情緒抑郁或急躁，胸悶太息，脅肋脹痛，遇精神刺激則癥狀加重，苔薄白，脈弦有力。治法：疏肝解郁，佐以化痰散結(jié)。方藥：柴胡疏肝散(《景岳全書》)加減。藥用醋柴胡15g，醋香附15g，白芍20g，幟殼15g，陳皮10g，川芎10g，郁金10g，醋青皮10g，全瓜萎30g，山慈菇10g，當(dāng)歸15g，橘葉15g，海藻15g，露蜂房10g。方中醋柴胡、醋香附疏肝理氣解郁為君；青皮疏肝破氣、散結(jié)消滯，郁金活血止痛、行氣解郁，橘葉疏肝行氣、消腫散結(jié)，三藥均能輔助君藥加強(qiáng)疏肝解郁共為臣；當(dāng)歸配白芍補(bǔ)血養(yǎng)血斂陰、柔肝養(yǎng)肝使肝之疏泄條達(dá)舒暢，瓜萎寬胸利氣化痰，海藻消痰軟堅(jiān)以散結(jié)，山慈菇解毒散結(jié)，川芎活血祛疾、行氣開郁，陳皮理氣化痰共為佐；柴胡引諸藥至病所兼為使。柴胡、香附、青皮醋炒后，味酸易入肝經(jīng)，同時(shí)可避免理氣藥辛香走竄而傷肝陰。加減：兼見心煩急躁、口干口苦、尿黃便干、舌紅苔黃、脈弦數(shù)等氣郁化火之象，酌加桅子、黃芩、龍膽草等清肝之品；若伴脅痛、腸鳴、腹瀉者，為肝氣橫逆、脾失健運(yùn)之證，酌加白術(shù)、茯苓、澤瀉、薏苡仁以健脾止瀉。(2)肝郁化火證證候：乳房腫塊，質(zhì)硬，心煩易怒，便干溲赤，口苦咽干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治法：解郁清肝，佐以活血軟堅(jiān)。方藥：清肝解郁湯(《外科正宗》)加減。藥用陳皮15g，白芍15g，當(dāng)歸15g，川芎15g，生地黃15g，半夏15g，香附15g，青皮12g，遠(yuǎn)志12g，茯神12g，浙貝母12g，桔梗12g，甘草8g，桅子8g，穿山甲(研末沖服)3g，龍葵10g，漏蘆10g，山慈菇10g，牡蠣20g，鱉甲(先煎)20g。方中香附疏肝理氣，青皮疏肝破氣、散結(jié)消滯，桅子清肝熱共為君；川芎通達(dá)氣血、活血行氣開郁，龍葵、漏蘆、山慈菇清熱解毒散結(jié)，四藥協(xié)助君藥解郁清肝共為臣；白芍、當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血斂陰柔肝以配合香附、青皮疏肝解郁，生地黃兼能涼血清熱，陳皮理氣化痰，半夏、浙貝母化痰散結(jié)，穿山甲活血通絡(luò)，牡蠣、鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)共為佐；桔梗祛痰兼載藥上行為使。加減：肝火上炎而見頭痛、目赤、耳鳴者，加菊花、鉤藤、刺蒺藜清熱平肝；熱盛傷陰者，加麥冬、山藥滋陰健脾。(3)熱毒蘊(yùn)結(jié)證證候：乳房腫塊、疼痛、紅腫，甚則破潰翻花，血水外滲惡臭，潰難收口，或發(fā)熱，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌紅或黯紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，化痰消腫。方藥：五昧消毒飲(《醫(yī)宗金鑒》)合桃紅四物湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減。藥用金銀花30g，蒲公英15g，紫花地丁15g，野菊花15g，桃仁20g，紅花10g，赤芍15g，當(dāng)歸25g，白花蛇舌草20g，半枝蓮20g，土茯苓15g，山慈菇8g，漏蘆15g。方中金銀花兩清氣血熱毒為君；蒲公英、紫花地丁、野菊花、白花蛇舌草、半枝蓮、山慈菇、漏蘆均各有清熱解毒之功，合用則清熱解毒之力尤強(qiáng)為臣；桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸活血化瘀，以消腫散結(jié)為佐使。加減：便秘者，加大黃以通腑泄熱。(4)氣滯血瘀證證候：乳房腫塊疼痛，質(zhì)地堅(jiān)硬，有情志抑郁史，經(jīng)色黯黑有血塊或伴痛經(jīng)，面色晦黯，胸悶，太息，舌或有瘀斑瘀點(diǎn)，苔微膩，脈澀或弦、滑。治法：行氣活血，祛痰散結(jié)，佐以解毒。方藥：理氣活血散結(jié)湯(經(jīng)驗(yàn)方)加減。藥用醋柴胡15g，枳殼15g，白芍15g，當(dāng)歸15g，川芎15g，三棱15g，莪術(shù)15g，穿山甲(沖)3g，海藻15g，昆布15g，生瓦楞子20g，海蛤殼20g，川貝母15g，白芥子15g，山慈菇8g。方中川芎、三棱、蔬術(shù)、穿山甲活血化痰散結(jié)為君；海藻、昆布、生瓦楞子、海蛤殼、川貝母、白芥子消痰化痰，軟堅(jiān)散結(jié)為臣；當(dāng)歸、白芍、柴胡、枳殼柔肝疏肝理氣為佐；山慈菇解毒散結(jié)為使。加減：若噯氣、惡心、脘悶不舒，為肝胃不和，胃失和降，酌加半夏、陳皮、生姜以和胃降逆。(5)寒凝痰結(jié)證證候：乳中腫塊，皮色不變，口中不渴，舌淡苔白，脈沉細(xì)。治法：溫陽(yáng)補(bǔ)血，散寒祛痰。方藥：陽(yáng)和湯(《外科證治全生集》)加減。藥用熟地黃30g，肉桂8g，麻黃4g，鹿角膠lOg，白芥子10g，姜炭5g，生甘草8g，土貝母15g，全蝎6g，姜黃10g。本方所治乳巖屬陽(yáng)虛營(yíng)血不足，寒凝痰滯痹阻于乳絡(luò)而成。方中重用熟地黃溫補(bǔ)營(yíng)血，鹿角膠填精補(bǔ)髓，助熟地黃以養(yǎng)血為君；寒凝痰滯，非溫通經(jīng)脈不足以解散寒凝，故以炮姜、肉桂溫中有通為臣；麻黃開腠理以達(dá)表，白芥子、土貝母、姜黃祛痰散結(jié)為佐；甘草解毒、調(diào)和諸藥，全蝎通絡(luò)為使。本方既溫補(bǔ)營(yíng)血不足，又解散陰凝寒痰，使其陰破陽(yáng)回，寒消痰化。對(duì)陽(yáng)和湯的應(yīng)用，古代醫(yī)家馬培之曾言：“此方治陰證，無(wú)出其右，乳巖萬(wàn)不可用！”證若確系寒凝痰結(jié)，陽(yáng)和湯不妨用之，馬氏之說(shuō)可作參考。(6)痰瘀互結(jié)證證候：乳房腫塊，質(zhì)硬或痛，皮色晦黯或紫，時(shí)而有痰，肢體酸沉，口唇爪甲紫黯，痛經(jīng)或閉經(jīng)、經(jīng)色黯或有血塊，舌淡黯或紫、有瘀點(diǎn)瘀斑，苔白滑或白膩，膿弦、滑或細(xì)澀。治法：化痰活血，軟堅(jiān)散結(jié)。方藥：海藻玉壺湯(《醫(yī)宗金鑒》)合血府逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)加減。藥用海藻15g，昆布15g，浙貝母15g，半夏15g，陳皮15g，青皮10g，當(dāng)歸15g，桃仁15g，紅花10g，川芎15g，川牛膝15g，王不留行15g，穿山甲(沖)3g。方中海藻、昆布、浙貝母、半夏化痰，軟堅(jiān)散結(jié)為君；當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎、川牛膝、王不留行、穿山甲活血化瘀，通絡(luò)散結(jié)為臣；青皮、陳皮理氣化痰為佐使。(7)沖任不調(diào)證證候：乳房腫塊脹痛，腰膝酸軟，月經(jīng)不調(diào)，煩勞體倦，五心煩熱，頭暈耳鳴健忘，口干咽燥，舌質(zhì)紅苔少，脈細(xì)或細(xì)數(shù)無(wú)力。治法：補(bǔ)益肝腎，調(diào)理沖任。方藥：左歸丸(《景岳全書》)加減。藥用熟地黃30g，山藥15g，山茱萸15g，枸杞子15g，鹿角粉(沖)5g，川牛膝15g，龜板(先煎)30g，菟絲子15g，香附15g，枳殼15g，當(dāng)歸15g，川芎10g，山慈菇8g，莪術(shù)15g。左歸丸滋補(bǔ)肝腎；佐以香附、枳殼疏理氣機(jī)，當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝；川芎為血中之氣藥，既能活血祛瘀，又能行氣開郁；莪術(shù)破血祛瘀，行氣止痛；山慈菇解毒散結(jié)。以上諸藥合用共奏調(diào)理沖任之效。加減：失眠者，加酸棗仁、柏子仁、夜交藤養(yǎng)心安神；盜汗者，加煅龍牡、浮小麥?zhǔn)諗恐购埂?8)氣血兩虛證證候：頭暈?zāi)垦?，面色晄白，神疲乏力，氣短懶言，或腫塊潰爛、血水淋瀝，舌質(zhì)淡或淡胖，苔白，脈虛弱。治法：益氣養(yǎng)血，解毒散結(jié)。方藥：十全大補(bǔ)湯(《太平惠民和劑局方》)加減。藥用黨參20g，茯苓20g，白術(shù)15g，炙甘草lbg，當(dāng)歸20g，川芎15g，白芍15g，熟地黃15g，黃芪30g，肉桂8g，山慈菇8g，露蜂房10g。方中黃芪、四君子湯補(bǔ)氣，四物湯益氣養(yǎng)血為主；少量肉桂配入補(bǔ)氣養(yǎng)血藥中，有溫運(yùn)陽(yáng)氣、鼓舞氣血生長(zhǎng)的作用；山慈菇、露蜂房解毒散結(jié)共為佐使。加減：若氣慮下去不固.自汗、易感冒，宜重用黃芪，加防風(fēng)、浮小麥益氣固表斂汗；脾虛濕盛泄瀉或便溏者，當(dāng)歸減量，加薏苡仁、炒扁豆健脾祛濕。(9)氣陰兩虛證證候：乳房腫塊，質(zhì)硬，伴食欲不振，少氣懶言，頭暈?zāi)垦?，疲倦乏力，口咽干燥，五心煩熱，潮熱，盜汗，舌質(zhì)淡或紅，苔薄或少苔，脈弱或細(xì)數(shù)。治則：益氣養(yǎng)陰，解毒散結(jié)。方藥：益氣養(yǎng)陰散結(jié)湯(經(jīng)驗(yàn)方)加減。藥用沙參20g，麥冬15g，天冬15g，女貞子15g，制何首烏15g，五味子10g，石斛15g，玉竹15g，黃芪30g，太子參15g，生曬參10g，山慈菇8g，露蜂房10g。方中黃芪、太子參、生曬參益氣養(yǎng)陰為君；沙參、麥冬、天冬、女貞子、制何首烏、五味子、石斛、玉竹養(yǎng)津液精血為臣；山慈菇、露蜂房解毒散結(jié)為佐使。加減：潮熱甚者，加秦艽、銀柴胡、白薇清退虛熱；自汗多者，加浮小麥、鍛牡蠣、糯稻根固表斂汗。2.專病專方(1)犀黃丸(《外科證治全生集》)參見腦瘤專病專方中相關(guān)內(nèi)容。(2)小金丹(《科證治全生集》)由白膠香、制草烏、五靈脂、地龍、木鱉、乳香(去油)、沒藥(去油)、當(dāng)歸身(酒炒)、麝香、墨炭組成。每服2-5丸，每日2次。功用化痰祛濕，祛瘀通絡(luò)。(3)贍酥丸(《外科正宗》)由贍酥、輕粉、枯礬、寒水石(鍛)、銅綠、乳香、沒藥、膽礬、麝香、雄黃、蝸牛、朱砂組成。每次服3丸，每日2次。功用解毒消腫，活血定痛。(4)治乳巖方(《葉天土醫(yī)學(xué)全書》)生蟹殼數(shù)十枚，放砂鍋內(nèi)焙焦為沫，每服二錢，好酒調(diào)下，須日日服，不可間斷。(5)山慈菇15g，露蜂房15g，雄黃6g，先分別研末，和勻共研，裝膠囊內(nèi)服，每次1.5g，每日2次。3.外治法(1)三黃洗劑(經(jīng)驗(yàn)方)大黃、黃柏、黃芩、苦參各等份，共研細(xì)末，將藥末10-15g加入蒸餾水100ml、醫(yī)用苯酚1ml中備用。功效：清熱解毒，止癢收澀。適用于放射性皮炎及皮膚破潰、流水、痞癢。用法：冷濕外敷，每日4-5次。(2)生肌玉紅膏(Kappa《外科正宗》)含當(dāng)歸、白芷、白蠟、輕粉、甘草、紫草、血竭、麻油。功效：活血祛腐，解毒鎮(zhèn)痛，潤(rùn)膚生肌。應(yīng)用于放射性皮膚潰瘍?nèi)站貌挥g(shù)后切口感染或皮瓣壞死，晚期乳腺癌腫瘤破潰。用法：攤于紗布上敷貼。(3)珍珠散(經(jīng)驗(yàn)方)鍛白石脂9g，鍛石決明75g，鍛龍骨15g，鍛石膏60g，麝香1.5g，冰片3g，鍛珍珠3g，共研極細(xì)末，裝瓶備用。功效：生肌收斂。適用于術(shù)后切口潰瘍不收口者。用法：將藥末撤于傷口，外貼紅油膏。(4)紅油膏(經(jīng)驗(yàn)方)凡士林30g，九一丹30g，鉛丹4.5g。先將凡士林烊化，然后徐徐將兩丹調(diào)入和勻成膏，與紗布高壓消毒后備用。功效：祛腐生肌。適用于乳腺癌術(shù)后切口潰瘍不斂。用法：外涂患處。(四)中西醫(yī)結(jié)合治療1.術(shù)后的中醫(yī)治療腫瘤病變的進(jìn)展過(guò)程也是正邪相爭(zhēng)、耗傷正氣的過(guò)程，再加之手術(shù)過(guò)程中耗傷氣血，所以術(shù)后常有不同程度的少氣懶言、頭暈?zāi)垦?、疲倦乏力、自汗、面色無(wú)華、唇甲色淡、食欲欠佳。舌淡苔白脈細(xì)弱，辨證屬氣血虛弱者，治以十全大補(bǔ)湯(《太平惠民和劑局方》)加減。藥用黨參20g，茯苓20g，白術(shù)15g，炙甘草l0g，當(dāng)歸20g，川芎15g，白芍15g，熟地黃15g，黃芪30g，肉桂8g，白及25g，山慈菇8g。十全大補(bǔ)湯補(bǔ)益氣血，白及生肌長(zhǎng)肉，山慈菇解毒散結(jié)。2.化療與中醫(yī)結(jié)合治療中藥可有效地緩解化療中常見的胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制等，其治療見總論部分。3.放療與中醫(yī)結(jié)臺(tái)治療(1)放射性皮炎皮膚灼熱、疼痛，進(jìn)而脫皮屑，痞癢難忍，重則皮膚破裂、滲水，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。治宜清熱解毒，生津養(yǎng)陰，益氣養(yǎng)血。以五味消毒飲、增液湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減。藥用金銀花25g，野菊花15g，蒲公英15g，紫花地丁15g，玄參25g，生地黃15g，麥冬15g，黃芪30g，當(dāng)歸15g，白鮮皮15g。(2)放射性肺炎常在辨證的基礎(chǔ)上酌加清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之品，如魚腥草、金蕎麥、金銀花、黃芪、麥冬、生地黃、玄參、丹參、雞血藤、天花粉、浙貝母、杏仁、百部等。出現(xiàn)熱邪傷陰、繼生虛熱的表現(xiàn)，諸如口干而渴、干咳無(wú)痰、盜汗、失眠等癥，治宜養(yǎng)陰清熱、瀉火解毒，方用沙參20g，麥冬15g，玉竹15g，石斛15g，生地黃15g，五味子10g，蘆根15g，地骨皮15g，玄參20g，金銀花30g，蒲公英15g。4.不同轉(zhuǎn)移部位乳腺癌的治療此類患者，由于氣血陰陽(yáng)俱虛，而邪毒壅盛，應(yīng)結(jié)合轉(zhuǎn)移部位辨證論治，根據(jù)患者的體質(zhì)情況，施以綜合療法。(1)骨轉(zhuǎn)移可使用藥物或內(nèi)分泌法止痛，局部放療對(duì)骨轉(zhuǎn)移有止痛效果。中醫(yī)治療方面，患者如見受累骨骼持續(xù)性疼痛、夜間常加劇、痛如針刺，消瘦神疲，舌質(zhì)晦黯，苔薄，脈沉澀或沉細(xì)，可以補(bǔ)腎壯骨、活血軟堅(jiān)、解毒散結(jié)法治療，用歸腎丸(《新方八陣》)加減。藥用熟地黃25g，山茱萸20g，山藥20g，枸杞子15g，杜仲25g，菟絲子15g，續(xù)斷20g，懷牛膝15g，茯苓15g，當(dāng)歸15g，桃仁12g，香附12g，延胡索12g，山慈菇l0g，白花蛇舌草30g，蜀羊泉30g。若痛入骨髓、徹夜難眠者加蜈蚣5g，僵蠶15g；血瘀重者加三棱15g，莪術(shù)15g。(2)脊髓壓迫癥狀多發(fā)于胸段脊髓，椎板減壓術(shù)可減輕癥狀，有少數(shù)病例可同時(shí)切除腫瘤，術(shù)后輔以放療?？膳浜现兴幍攸S飲子加減治之，地黃飲子加全蝎8g，地龍10g，僵蠶10g，姜黃10g。(3)肺轉(zhuǎn)移肺內(nèi)有多發(fā)結(jié)節(jié)性病灶，伴咯血或支氣管梗阻者可行局部小范圍放療。對(duì)孤立的肺轉(zhuǎn)移病灶，可考慮肺葉或楔行切除，并用聯(lián)合化療。若咳嗽，痰中帶血或咯血，胸痛，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)者，治以滋陰潤(rùn)肺、化痰解毒，用百合固金湯(《醫(yī)方集解》)加減。藥用百合15g，生地黃15g，熟地黃20g，麥冬15g，玄參20g，浙貝母15g，桔梗10g，仙鶴草30g，藕節(jié)12g，魚腥草30g，徐長(zhǎng)卿30g，白花蛇舌草30g，半枝蓮30g，甘草6g。(4)胸腔積液抽取胸腔積液后，注入硬化劑或化療藥物療效較滿意。此外還可同時(shí)注射一些免疫調(diào)節(jié)劑?；颊咭姎饧睔獯?，胸悶，咳唾引胸脅痛，或胸背掣痛不得息，全身無(wú)力，舌淡苔白，脈沉弦，治以化痰逐飲法，方用化痰逐飲湯(經(jīng)驗(yàn)方)加減。藥用蘆根10g，桃仁10g，薏苡仁30-40g，浙貝母10g，地龍10g，全蝎6g，僵蠶10g，生黃芪10-20g，桂枝10-15g，茯苓30g，豬苓15g，澤瀉10g，白術(shù)10g，紫苑10g。(5)肝轉(zhuǎn)移根據(jù)肝功能狀態(tài)選擇化療方案，可用肝動(dòng)脈插管，植人動(dòng)脈泵，能持續(xù)使用化療藥物。中醫(yī)治療方面，若患者面目俱黃，脅痛腹脹，納少嘔吐，大便秘結(jié)，小便黃，伴有腹水，舌紅苔白膩或黃膩，脈弦，治以清肝利濕、養(yǎng)肝健脾，方用茵陳蒿湯(《傷寒論》)合六君子湯(《醫(yī)學(xué)正傳》)加減。藥用茵陳30g，桅子15g，大黃(后下)10g，黨參15g，茯苓15g，白術(shù)(炒)10g，山藥15g，延胡索15g，香附15g，白花蛇舌草30g，蚤休30g，蜀羊泉30g，徐長(zhǎng)卿30g。(6)腦轉(zhuǎn)移在西醫(yī)治療的同時(shí)，患者若見頭痛，神昏，視物模糊，嘔吐，抽搐，甚至昏迷，舌紅而干，脈弦數(shù)，可試用育陰潛陽(yáng)、祛風(fēng)解毒法，以羚角鉤藤湯(《通俗傷寒論》)加減。藥用羚羊角粉(沖)6g，鉤藤12g，生地黃30g，竹茹(姜制)12g，僵蠶9g，天麻9g，川芎9g，珍珠母30g，白花蛇舌草30g，龍齒30g，石決明30g，蜀羊泉30g，蚤休30g。肝腎陰虛者加山茱萸10g，熟地黃10g；抽搐者加全蝎5g，蜈蚣5g，地龍10g，研細(xì)末分6包，每次1包，每日3次；熱毒內(nèi)盛者加廣犀角(水牛角代替，用量加倍)15g，葛根15g，黃芪10g；氣虛痰壅者加西洋參12g，石菖蒲12g，郁金9g，萊服子30g。(五)康復(fù)治療1.根治術(shù)后患側(cè)上肢功能康復(fù)訓(xùn)練(1)術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練的意義早期康復(fù)訓(xùn)練，可充分利用三角肌、背闊肌、肪二頭肌、肪三頭肌的作用，代替已切除之胸大肌、胸小肌、腋下組織的作用；可促進(jìn)局部血液循環(huán)和淋巴回流，減輕或防止患側(cè)上肢水腫、肌肉萎縮；幫助患側(cè)上肢恢復(fù)達(dá)到功能位置，預(yù)防因瘢痕攣縮而引起關(guān)節(jié)僵硬。(2)術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練的方法①術(shù)后體位：仰臥位和半臥位，術(shù)側(cè)肘關(guān)節(jié)輕度屈曲，下方墊起，使其與軀體同高，手放腹部，肩關(guān)節(jié)保持舒適位置，這種體位可保持引流通暢，防止腋窩死腔形成，減低皮瓣張力，有利于皮瓣的成活；肘關(guān)節(jié)拍高可增加淋巴及靜脈回流，減輕或預(yù)防上肢水腫。②術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后1-2天，由于皮瓣與胸壁未粘連，為防止皮瓣移動(dòng)，影響愈合，可做手部活動(dòng)，如伸指、握拳、屈腕等。術(shù)后3天內(nèi)患側(cè)上肢采取屈臂內(nèi)收制動(dòng)時(shí)，進(jìn)行上膠肌肉等長(zhǎng)收縮，利用肌肉泵的作用，促進(jìn)血液、淋巴回流，以減輕因手術(shù)創(chuàng)傷、回流不暢等原因引起的肢體腫脹，促進(jìn)傷口愈合。術(shù)后4-7天，此時(shí)腋下引流管已拔除，可增加肘部活動(dòng)練習(xí)，用健側(cè)手掌托患側(cè)肘部輔助患肢運(yùn)動(dòng)，漸漸試用患側(cè)手洗臉、刷牙、擰毛巾、端碗、握球等，注意避免患膠活動(dòng)過(guò)度致皮瓣滑動(dòng)移位；活動(dòng)前先用溫毛巾或溫水袋熱敷肩部，以促進(jìn)血液循環(huán)，柔軟肌肉。術(shù)后8天皮瓣已與胸壁粘連或皮位已成活，此時(shí)可以做肩部活動(dòng)，如肩關(guān)節(jié)抬起、回旋、用患側(cè)手觸模對(duì)側(cè)肩或同側(cè)耳等。術(shù)后9-12天進(jìn)行患側(cè)上肢上舉鍛煉，可做手指爬墻訓(xùn)練，面墻而立，抬高患肢，手指向上攀摸墻壁，至最大限度后在墻上做一標(biāo)記，逐日提高伸展程度，直至上肢完全能上舉伸直。術(shù)后2周除繼續(xù)進(jìn)行上述活動(dòng)外，主要以肩部活動(dòng)為主，以肩部為中心，前后左右自然擺臂，初時(shí)幅度不宜過(guò)大，以自然姿勢(shì)梳頭，保持頸部不偏斜，這兩種活動(dòng)不限次數(shù)，拆線后逐步加大肩部活動(dòng)范圍，如外展活動(dòng)，雙上肢先平舉，然后外展，再雙手疊加于腦后，兩肘在前面開合等。兩肘在前面開合等。也可分階段增加器械訓(xùn)練，加做康復(fù)訓(xùn)練操。(3)術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練的注意事項(xiàng)①活動(dòng)過(guò)早、范圍過(guò)大易引起皮瓣滑動(dòng)而影響傷口愈合；而時(shí)間太遲，又易造成皮下積液，上肢水腫及瘢痕形成，一般于術(shù)后24-72小時(shí)，若無(wú)活動(dòng)性出血即可開始活動(dòng)。②活動(dòng)要循序漸進(jìn)，由遠(yuǎn)及近，依此活動(dòng)手、腕、肘關(guān)節(jié)，引流管拔除，皮瓣與胸壁已貼合，可逐漸活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，勿使患肢疲勞或下垂太久而致患肢腫脹，活動(dòng)后要抬高患肢；若出現(xiàn)肢體腫脹，應(yīng)減少活動(dòng)，抬高患膠，腫脹嚴(yán)重時(shí)，可用彈力繃帶加壓包扎。③康復(fù)訓(xùn)練以病人自主鍛煉為主。④禁止在患側(cè)上肢測(cè)量血壓、抽血、靜脈注射和肌內(nèi)注射。⑤術(shù)后功能鍛煉應(yīng)在不增加刀口并發(fā)癥的原則下進(jìn)行。2.心理調(diào)整心理因素不僅在乳癌的發(fā)病中起作用，在治療與康復(fù)階段也可影響治療效果。當(dāng)患者被告之診斷結(jié)果后，常會(huì)與死亡聯(lián)系在一起，出現(xiàn)不同程度的悲觀失望、焦慮、恐懼心理；術(shù)后形體上的缺陷又易產(chǎn)生自卑、憂慮心理，甚至對(duì)生活失去信心。此時(shí)醫(yī)務(wù)人員要耐心細(xì)致地做好思想疏導(dǎo)工作，也可請(qǐng)同種疾病恢復(fù)良好的患者現(xiàn)身說(shuō)法，以幫助患者恢復(fù)生活的勇氣；同時(shí)護(hù)士要用熱情周到的服務(wù)，關(guān)心體貼患者，使其產(chǎn)生安全感、信賴感；還要取得其家屬和親朋的配合，特別是患者配偶的支持，以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，消除患者的心理障礙。3.飲食調(diào)養(yǎng)飲食調(diào)理宜營(yíng)養(yǎng)均衡全面，多食各種新鮮蔬菜、豆制品、水果、胡蘿卜、黑白木耳、猴頭菇，五谷雜糧、粗細(xì)糧、鮮魚、適量瘦肉和蛋類等合理搭配，添加海帶、海藻、紫菜、牡蠣等化痰軟堅(jiān)散結(jié)的食物，減少脂肪、肉類、奶油、糖類甜食、辛辣炙煿之品的攝入。飲食過(guò)飽，超過(guò)脾胃的消化、吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)能力，則易致飲食停滯，損傷脾胃，郁久化熱；偏食生冷寒涼，易損傷脾胃陽(yáng)氣，寒濕內(nèi)生；偏食辛溫燥熱，易致胃腸積熱，這些都不利于康復(fù)。4.適量運(yùn)動(dòng)人體每天需要適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，氣血才能流暢，若長(zhǎng)期不活動(dòng)，易使氣血不暢，脾胃功能減弱，出現(xiàn)食少乏力、精神不振、肢體軟弱等，不利于康復(fù)?！端貑枴ば魑鍤馄氛f(shuō)“久臥傷氣”，華佗曰“人體欲得勞動(dòng)，但不當(dāng)使極爾，動(dòng)搖則谷氣得消，血脈流通，病不得生”，都強(qiáng)調(diào)了運(yùn)動(dòng)的重要性?；颊呖蛇x自己喜歡的運(yùn)動(dòng)方式，如健身操、氣功、太極拳、跳舞、輕松慢跑等。5.生活規(guī)律起居有常、不忘勞作，有規(guī)律地生活，當(dāng)作則作、當(dāng)息則息，則有利于內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，使“陰平陽(yáng)秘”，有利于康復(fù)。中西醫(yī)治療進(jìn)展及展望乳腺癌治療的進(jìn)展，源于基礎(chǔ)研究的進(jìn)展及規(guī)范的臨床試驗(yàn)。研究證明，提高乳腺癌生存率和降低死亡率的決定因素并不完全在于治療手段而應(yīng)包括學(xué)期發(fā)現(xiàn)。對(duì)乳腺癌治療認(rèn)識(shí)上的更新以及輔助治療已對(duì)提高乳腺癌患者的生存率起到了越來(lái)越重要的作用，從而使手術(shù)方式的選擇越來(lái)越趨于保守。目前國(guó)內(nèi)外乳腺癌的手術(shù)模式趨于縮小，在西方國(guó)家，改良根治術(shù)已取代傳統(tǒng)根治術(shù)，并成為當(dāng)今治療乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式；保留乳房外形附加放療已成為Ⅰ期及部分Ⅱ期乳腺癌患者的主要術(shù)式之一。近年來(lái)國(guó)外還有學(xué)者根據(jù)前哨淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果而決定是否需行腋淋巴結(jié)清掃。近年來(lái)，乳腺癌的內(nèi)科治療發(fā)展迅速，尤其是紫杉醇類藥物的應(yīng)用，使療效不斷提高。治療乳腺癌單藥有效的化療藥物按有效率依次為紫杉特爾、紫杉醇、諾維本、多柔比星、表柔比星、吡柔比星、米托蒽醌、雙氟胞苷、拓?fù)涮婵怠h(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、絲裂霉素、長(zhǎng)春新堿等。以紫杉特爾為主的化學(xué)治療方案和大劑量化學(xué)治療方法的推出，使人們看到了治療乳腺癌的希望。乳腺癌藥物研究的另一重要特點(diǎn)是由于認(rèn)識(shí)到多藥耐藥性是一個(gè)復(fù)雜不易解決的問題，因此除了研究直接殺死乳腺癌細(xì)胞或抑制其生長(zhǎng)的