TCHIA 45.6-2023 重癥感染性疾病電子病歷數(shù)據(jù)集 第6部分：檢查記錄

ICS35.240.80C07團 體 標 準T/CHIA45.6—20236Datasetofcriticalinfectiousdiseaseelectronicmedicalrecord—Part6:Inspectionrecord2023-11-14發(fā)布 2024-02-01實施中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學會??發(fā)布T/CHIA45.6—2023T/CHIA45.6—2023PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 次前 言 III范圍 1規(guī)范性引用文件 1術語和定義 1數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性 1數(shù)據(jù)元屬性 1數(shù)據(jù)元公用屬性 1數(shù)據(jù)元專用屬性 3索 引 7前 言本標準按照GB/T1.1—2020給出的規(guī)則起草。T/CHIA45-2023《重癥感染性疾病電子病歷數(shù)據(jù)集》分為以下12個部分：1部分：門急診病歷2部分：門急診處置——第3部分：入院記錄——第4部分：知情告知記錄5部分：檢驗記錄6部分：檢查記錄7部分：住院醫(yī)囑——第8部分：有創(chuàng)操作記錄——第9部分：病程記錄——第10部分：護理評估記錄11部分：護理記錄12部分：隨訪記錄本標準為T/CHIA45-2023的第6部分。醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院、北京大學第一醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心。T/CHIA45.6—2023T/CHIA45.6—2023PAGEPAGE1重癥感染性疾病電子病歷數(shù)據(jù)集第6部分檢查記錄范圍本標準規(guī)定了重癥感染性疾病檢查記錄數(shù)據(jù)集的元數(shù)據(jù)屬性、數(shù)據(jù)元屬性及其值域代碼。本標準適用于指導重癥感染性疾病檢查記錄信息的采集、存儲、共享以及信息系統(tǒng)的開發(fā)。規(guī)范性引用文件（包括所有的修改單適用于本標準。GB/T2261.1個人基本信息分類與代碼第1部分:人的性別代碼GB/T14396疾病分類與代碼WS218衛(wèi)生機構(組織)分類與代碼WS370衛(wèi)生信息基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范WS445（所有部分）電子病歷基本數(shù)據(jù)集WS365城鄉(xiāng)居民健康檔案基本數(shù)據(jù)集T/CHIA6-2018專科電子病歷數(shù)據(jù)集編制規(guī)范術語和定義WS370中界定的術語和定義適用于本標準。數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性依據(jù)WS370，數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性見表1。表1 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性元數(shù)據(jù)子集元數(shù)據(jù)項元數(shù)據(jù)值標識信息子集數(shù)據(jù)集名稱重癥感染性疾病電子病歷數(shù)據(jù)集第6部分：檢查記錄數(shù)據(jù)集標識符T-HDSC2.33_V1.0數(shù)據(jù)集發(fā)布方中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學會關鍵詞重癥感染性疾病，檢查記錄數(shù)據(jù)集語種中文數(shù)據(jù)集分類醫(yī)療服務內容信息子集數(shù)據(jù)集摘要醫(yī)療衛(wèi)生機構重癥感染性患者主要臨床和管理信息的摘要數(shù)據(jù)集特征數(shù)據(jù)元檢查定量結果，檢查結果代碼，檢查項目代碼，檢查類別，檢查方法名稱，診療過程描述數(shù)據(jù)元屬性數(shù)據(jù)元公用屬性數(shù)據(jù)元公用屬性描述見表2。表2 數(shù)據(jù)元公用屬性屬性種類數(shù)據(jù)元屬性名稱屬性值標識類版本V1.0注冊機構中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學會衛(wèi)生信息標準專業(yè)委員會相關環(huán)境電子病歷關系類分類模式分類法管理類主管機構中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學會衛(wèi)生信息標準專業(yè)委員會注冊狀態(tài)標準狀態(tài)提交機構華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院T/CHIA45.6—2023T/CHIA45.6—2023PAGEPAGE3數(shù)據(jù)元專用屬性檢查記錄數(shù)據(jù)元專用屬性見表3。表3 檢查記錄數(shù)據(jù)元專用屬性內部標識符數(shù)據(jù)元標識符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T-HDSC2.33.1.1DE08.10.052.00醫(yī)療機構組織機構代碼經《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記的，并按照特定編碼體系填寫的代碼S3AN10WS218T-HDSC2.33.1.2DE02.01.039.00審核醫(yī)師簽名審核醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.33.1.3DE02.01.039.00報告醫(yī)師簽名做出報告的醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.33.1.4DE04.50.133.00檢查報告日期檢查報告當日的公元紀年日期的完整描述DD8T-HDSC2.33.1.5DE06.00.179.00檢查報告?zhèn)渥㈥P于檢查報告的其他描述S1AN..100T-HDSC2.33.1.6DE04.50.132.00檢查報告結果-主觀提示檢查項目結果報告的主觀說明S1AN..200T-HDSC2.33.1.7DE04.50.131.00檢查報告結果-客觀所見檢查項目結果報告的客觀說明S1AN..200T-HDSC2.33.1.8DE08.10.026.00檢查報告科室檢查報告的科室的名稱S1AN..50T-HDSC2.33.1.9DE08.10.013.00檢查報告機構名稱檢查報告的機構的名稱S1AN..70T-HDSC2.33.1.10DE01.00.018.00檢查報告單編號按照某一特定編碼規(guī)則賦予檢查報告單的順序號S1AN..20T-HDSC2.33.1.11DE04.50.140.00檢查日期檢查項目執(zhí)行當日的公元紀年日期的完整描述DD8T-HDSC2.33.1.12DE02.01.039.00檢查醫(yī)師簽名檢查醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.33.1.13DE02.01.039.00檢查技師簽名檢查技師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.33.1.14DE04.30.016.00檢查定量結果計量單位患者定量檢查測量值的計量單位S1A..20T-HDSC2.33.1.15DE04.30.015.00檢查定量結果患者檢查結果的測量值（定量）NN..14,4T-HDSC2.33.1.16DE04.30.017.00檢查結果代碼患者檢查結果的分類代碼S2N11.正常2.異常3.不確定T-HDSC2.33.1.17DE04.30.019.00檢查項目代碼患者檢查項目在特定編碼體系中的代碼，如LOINC的代碼值S1AN..20T-HDSC2.33.1.18DE04.30.018.00檢查類別患者檢查項目所屬的類別詳細描述S1AN..100T-HDSC2.33.1.19DE02.10.027.00檢查方法名稱患者接受醫(yī)學檢查項目所采用的檢查方法名稱，代碼表見表9.4S1AN..100T-HDSC2.33.1.20DE06.00.296.00重癥感染診療過程描述對重癥感染患者診療過程的詳細描述S1AN..2000T-HDSC2.33.1.21DE02.01.039.00麻醉醫(yī)師簽名對患者實施麻醉的麻醉醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.33.1.22DE06.00.307.00麻醉中西醫(yī)標識代碼麻醉方法的中西醫(yī)類別的分類代碼S2N11.西醫(yī)麻醉2.中醫(yī)麻醉T-HDSC2.33.1.23DE02.10.028.00麻醉觀察結果多個麻醉觀察項目結果的詳細描述S1AN..1000T-HDSC2.33.1.24DE06.00.073.00麻醉方法代碼S3N..2CV06.00.103麻醉方法代碼表T-HDSC2.33.1.25DE06.00.095.00操作日期時間對患者實施的操作結束時的公元紀年日期和時間的完整描述DTDT15T-HDSC2.33.1.26DE06.00.250.00操作次數(shù)實施操作的次數(shù)NN..3T-HDSC2.33.1.27DE06.00.251.00操作方法描述操作方法的詳細描述S1AN..2000T-HDSC2.33.1.28DE08.50.037.00介入物名稱實施手術操作時使用/放置的材料/藥物的名稱S1AN..100T-HDSC2.33.1.29DE06.00.186.00操作部位代碼檢查（含病理）的人體部位在特定編碼體系中的代碼S3N..4CV06.00.227操作部位代碼表T-HDSC2.33.1.30DE06.00.094.00操作名稱按照ICD-9-CM-3的名稱S1AN..80T-HDSC2.33.1.31DE06.00.093.00操作編碼為患者實施的手術及操作在特定編碼體系中的編碼S3AN..5ICD-9-CM-3T-HDSC2.33.1.32DE02.01.079.00特殊檢查標志標識患者有無特殊檢查操作經歷的標志LT/FT-HDSC2.33.1.33DE05.01.058.00診斷日期對患者所患疾病做出診斷時當日的公元紀年日期的完整描述DD8T-HDSC2.33.1.34DE08.10.013.00診斷機構名稱對患者所患疾病作出診斷的醫(yī)療機構的組織機構名稱S1AN..70T-HDSC2.33.1.35DE05.01.024.00疾病診斷編碼患者所患的疾病診斷特定編碼體系中的編碼S3AN..11GB/T14396T-HDSC2.33.1.36DE08.10.026.00檢查申請科室申請檢查的科室名稱S1AN..50T-HDSC2.33.1.37DE08.10.013.00檢查申請機構名稱申請作檢查項目的醫(yī)療機構名稱S1AN..70T-HDSC2.33.1.38DE01.00.008.00電子申請單編號按照某一特定編碼規(guī)則賦予電子申請單的順序號S1AN..20T-HDSC2.33.1.39DE01.00.026.00病床號患者住院期間，所住床位對應的編號S1AN..10T-HDSC2.33.1.40DE01.00.019.00病房號患者住院期間，所住病房對應的編號S1AN..10T-HDSC2.33.1.41DE08.10.054.00病區(qū)名稱患者當前所在病區(qū)的名稱S1AN..50T-HDSC2.33.1.42DE08.10.026.00科室名稱患者在醫(yī)療機構就診的科室名稱S1AN..50T-HDSC2.33.1.43DE02.01.010.00電話號碼患者本人或聯(lián)系人的聯(lián)系電話號碼，包括國際、國內區(qū)號和分機號S1AN..20T-HDSC2.33.1.44DE02.01.032.00年齡（月）年齡不足1周歲的實足年齡的月齡，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)S1AN..8T-HDSC2.33.1.45DE02.01.026.00年齡（歲）患者年齡滿1周歲的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡，以實足年齡的相應整數(shù)填寫NN1..3T-HDSC2.33.1.46DE02.01.040.00性別代碼患者生理性別在特定編碼體系中的代碼S3N1GB/T2261.1T-HDSC2.33.1.47DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.33.1.48DE02.01.060.00患者類型代碼患者就診類型的的分類代碼S3N1CV09.00.404患者類型代碼表T-HDSC2.33.1.49DE01.00.014.00住院號按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對象的順序號S1AN..18T-HDSC2.33.1.50DE01.00.010.00門（急）診號（急診就診對象的順序號S1AN..18T-HDSC2.33.1.51DE08.10.052.00醫(yī)療機構組織機構代碼經《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記的，并按照特定編碼體系填寫的代碼S3AN10WS218衛(wèi)生機構（組織）分類與代碼T-HDSC2.33.1.52DE02.01.039.00審核醫(yī)師簽名審核醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.33.1.53DE02.01.039.00報告醫(yī)師簽名做出報告的醫(yī)師簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50T-HDSC2.33.1.54DE04.50.133.00檢查報告日期檢查報告當日的公元紀年日期的完整描述DD8T-HDSC2.33.1.55DE06.00.179.00檢查報告?zhèn)渥㈥P于檢查報告的其他描述S1AN..100T-HDSC2.33.1.56傳染性疾病標識檢查標本是否具有傳染性S2N11.是2.否T-HDSC2.33.1.57DE06.00.202.00隔離類型患者需要使用的隔離類型名稱S3N144傳染病隔離類型代碼表T/CHIA45.6—2023T/CHIA45.6—2023PAGEPAGE7索引B報告醫(yī)師簽名T-HDSC2.33.1.3報告醫(yī)師簽名T-HDSC2.33.1.53病床號T-HDSC2.33.1.39病房號T-HDSC2.33.1.40病區(qū)名稱T-HDSC2.33.1.41C操作編碼T-HDSC2.33.1.31操作部位代碼T-HDSC2.33.1.29操作次數(shù)T-HDSC2.33.1.26操作方法描述T-HDSC2.33.1.27操作名稱T-HDSC2.33.1.30操作日期時間T-HDSC2.33.1.25傳染性疾病標識T-HDSC2.33.1.56D電話號碼T-HDSC2.33.1.43電子申請單編號T-HDSC2.33.1.38G隔離類型T-HDSC2.33.1.57H患者類型代碼T-HDSC2.33.1.48患者姓名T-HDSC2.33.1.47J疾病診斷編碼T-HDSC2.33.1.35檢查報告?zhèn)渥-HDSC2.33.1.5檢查報告?zhèn)渥-HDSC2.33.1.55檢查報告單編號T-HDSC2.33.1.10檢查報告機構名稱T-HDSC2.33.1.9檢查報告結果-客觀所見T-HDSC2.33.1.7檢查報告結果-主觀提示T-HDSC2.33.1.6檢查報告科室T-HDSC2.33.1.8檢查報告日期T-HDSC2.33.1.4檢查報告日期T-HDSC2.33.1.