護(hù)理部管理制度文檔

護(hù)理管理制度

第一節(jié)護(hù)理部工作制度

(一)護(hù)理部工作制度

L有健全的領(lǐng)導(dǎo)體制，在護(hù)理院長的領(lǐng)導(dǎo)下，實行護(hù)理部主任一科護(hù)士長一護(hù)士長

的三級垂直管理模式。

2.建立健全各項護(hù)理管理制度、各級護(hù)士崗位職責(zé)。

3.完善各種疾病護(hù)理常規(guī)并督導(dǎo)落實分級護(hù)理。

4.完善各種質(zhì)量檢查評價標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行定期和不定期檢查，對檢查結(jié)

果進(jìn)行討論、分析并提出改進(jìn)意見與措施，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

5.做好年計劃、月安排，有周工作重點(diǎn)，并組織落實和定期總結(jié)。

6.有晚夜班及節(jié)假日護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)制度，不定期檢查并有記錄。

7.建立護(hù)理不良事件報告體系，實行非懲罰性護(hù)理安全管理。

8,定期組織護(hù)理部例會、護(hù)士長例會，全院護(hù)士大會至少每年2次，貫徹落實各項

政策法規(guī)及質(zhì)量安全管理，督導(dǎo)全院護(hù)理工作的開展。

9,組織全院業(yè)務(wù)(法律、法規(guī)、職業(yè)道德、人文知識等)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房預(yù)會診、

護(hù)士技能培訓(xùn)、新護(hù)士崗前培訓(xùn)等，鼓勵和促進(jìn)護(hù)士在職繼續(xù)教育。

10.制定各類人員(護(hù)生、進(jìn)修生、在職護(hù)士等)的教學(xué)培訓(xùn)計戈U,有考核，有總結(jié)。

11.定期對護(hù)士崗位能力進(jìn)行考核和評價。

12.各種會議制度

(1)護(hù)理部會議：由護(hù)理部主任主持，護(hù)理部成員、科護(hù)士長參加，每月1次。

傳達(dá)上級指示，研究和安排工作。

(2)科護(hù)士長定期召開轄區(qū)護(hù)士長會議，總結(jié)布置護(hù)理工作。

(3)護(hù)士長例會：由護(hù)理部正、副主任主持，護(hù)理部成員及所有護(hù)士長參加。傳

達(dá)上級指示，總結(jié)上月護(hù)理工作，對護(hù)理質(zhì)量情況進(jìn)行講評分析。

(4)護(hù)士會：護(hù)士長主持，視情況邀請護(hù)理部正、副主任或者科護(hù)士長參加，全

體護(hù)士參加，傳達(dá)醫(yī)院及護(hù)理部會議精神，總結(jié)上月工作并布置本月工作。

(5)晨會：由護(hù)士長主持，護(hù)士參加，總結(jié)前一天護(hù)理工作，并布置當(dāng)天工作重

點(diǎn)。

(6)核心小組會：護(hù)士長主持，核心成員參加，總結(jié)當(dāng)月護(hù)理工作，商議重要

事情。

(7)住院患者座談會：由護(hù)士長或者指定專人主持，采集患者對護(hù)理服務(wù)的反饋,

并進(jìn)行患者健康教育。

1、病房由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理。

2、保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、開關(guān)門輕、說話

輕、操作輕。

3、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，精密貴重儀器有使用要

求并專人保管，不得隨意變動。

4、定期對患者進(jìn)行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進(jìn)病房工作。

5、保持病房清潔整齊，布局有序，注意通風(fēng)。

6、醫(yī)務(wù)人員必須按要求著裝，佩戴胸牌上崗。

7、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備、并分別指派專人管理，建立賬目，定期清

點(diǎn)，如有遺失及時查明原因，按規(guī)定處理。

附；病房工作人員守則

1、主動向新入院的患者介紹醫(yī)院的有關(guān)制度和病房環(huán)境，進(jìn)行入院評估，了解患者

有何需求，使他們盡快適應(yīng)環(huán)境，接受治療。

2、工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，語言文明，態(tài)度誠懇，避免惡性刺激。對個別患者提出的不合理

要求應(yīng)耐心勸解，既要體貼關(guān)心又要掌握原則。

3、遵守保護(hù)性醫(yī)療制度，有關(guān)病情惡化、預(yù)后不良等情況，由負(fù)責(zé)醫(yī)師或者上級醫(yī)

師向患者進(jìn)行解釋。

4、尊重患者，注意保護(hù)患者隱私。

5、在檢查、治療和處理中要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，耐心細(xì)致解釋，選用合適的器械，

不增加患者痛苦。進(jìn)行有關(guān)檢查和治療時，如灌腸、導(dǎo)尿等，應(yīng)用屏風(fēng)遮擋患者

或者在處置室進(jìn)行。

6、條件允許時，對危重和痛苦呻吟的患者應(yīng)分別安置?；颊咚劳龊筒∏樽兓瘯r應(yīng)保

持鎮(zhèn)靜，盡量避免影響其它患者。

7、對手術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)做好解釋安慰工作，以消除患者的恐怖和顧慮；術(shù)后要告訴

患者轉(zhuǎn)歸情況，使其安心休養(yǎng)。

8、保持病房肅靜整潔。合理安排工作時間、避免嘈雜。6：00前、21：00后（夏季

時間22：00后）及午睡時間，特別應(yīng)保持病房肅靜，不得大聲喧嘩。在不影響醫(yī)

療效果的情況下，有些處置可待患者醒后施行。

9、保持病房空氣流通、清潔衛(wèi)生Q生活垃圾、醫(yī)用垃圾分類放置及時處理。

10、重視患者的心理護(hù)理，對其治療、生活、飲食、護(hù)理等各方面的問題，應(yīng)盡可

能設(shè)法解決，并定時向患者征求意見，改進(jìn)工作。

第三節(jié)病房護(hù)理工作制度

1、新病員入院每天測體溫、脈搏、呼吸三次，連續(xù)三天；體溫在37.5℃以上每天測

3次，38c以上及危重病員每隔四小時測一次，體溫正常后三天改每天一次。一

般病員每天下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，每天問大小便一次。新入院病員測

血壓和體重一次(七歲以下小兒酌情免測血壓)，其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。

2、病員入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護(hù)理分級，并做出相應(yīng)標(biāo)記。具體制度見《分級護(hù)

理制度》。

附：死亡病員料理注意事項

(1)醫(yī)師檢查證實死亡的病員方可進(jìn)行尸體料理。

(2)醫(yī)師填寫死亡通知單，通知死者家屬或者單位。

(3)需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家

屬或者單位。如家屬或者單位人員不在，應(yīng)交由護(hù)士長保存。

(4)當(dāng)班護(hù)士要用棉花塞好死亡病員之口、鼻、耳、肛門、陰道等部位，使兩眼閉

合。如有傷口或者排泄物，應(yīng)擦洗干凈包好。穿好衣服，用大單包裹，系上死

亡卡片，通知太平間接尸體。

(5)整理病室，撤走床單、被褥，通風(fēng)換氣，床、床頭柜按常規(guī)消毒處理，如系傳

染病員，即按傳染病消毒制度處理。

(6)整理病案，完成護(hù)理記錄。

第四節(jié)分級護(hù)理制度

根據(jù)患者病情和生活自理能力由主管醫(yī)生開具護(hù)理級別醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵醫(yī)囑

按疾病護(hù)理常規(guī)實施分級護(hù)理。

1.特級護(hù)理

(1)特級護(hù)理依據(jù)

1)病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。

2)重癥監(jiān)護(hù)患者。

3)各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。

4)嚴(yán)重創(chuàng)傷或者大面積燒傷的患者°

5)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者。

6)實施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

7)其他有生命危(wei)險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

(2)特級護(hù)理要求

1)嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。

2)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

3)根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。

4)根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，其中住院患者基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容

按衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2022]9號文件住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項目，見表1。

5）保持患者的舒適和功能體位6

6）實施床旁交接班。

表1住院患者特級護(hù)理服務(wù)項目

項目項目內(nèi)涵備注

1.整理床單位

2,面部清潔和梳頭

3.口腔護(hù)理

1.整理床單位

2.面部清潔

3.口腔護(hù)理

4.會陰護(hù)理

5,足部清潔

（三）對非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/水

1.協(xié)助患者翻身及有效

必要時

咳嗽

2.協(xié)助床上挪移需要時

3,壓瘡預(yù)防及護(hù)理1次/2小時

1.失禁護(hù)理需要時

2.床上使用便器需要時

3.留置尿管護(hù)理2沏日

冬季1次/2~3日,

（六）床上溫水擦浴

夏季1次/日

1.協(xié)助更衣需要時

1.協(xié)助更衣需要時

2.床上洗頭1次/周

3.指/趾甲護(hù)理需耍時

（八）患者安全管理

2.一級護(hù)理

（1）一級護(hù)理依據(jù)

1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。

2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。

3）生活徹底不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。

4）生活部份自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

（2）一級護(hù)理要求

1）每1小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，其中住院患者基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容

按衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2022]9號文件住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項目，見表2。

5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

表2住院患者一級護(hù)理服務(wù)項目

A.患者生活不能自理

項目項目內(nèi)涵備注

1.整理床單位

2.面部清潔和梳頭

3.口腔護(hù)理

1.整理床單位

2.面部清潔

3.口腔護(hù)理

4.會陰護(hù)理

5.足部清潔

（三）對非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/7K

1.協(xié)助患者翻身及有效

1次/2小時

咳嗽

2.協(xié)助床上挪移必要時

3.壓瘡預(yù)防及護(hù)理

1.失禁護(hù)理需要時

2.床上使用便器需要時

3.留置尿管護(hù)理2次/日

冬季1次/2、3日，

（六）床上溫水擦浴

夏季1次/日

1.協(xié)助更衣需要時

2,床上洗頭1次/周

3.指/趾甲護(hù)理需要時

（八）患者安全管理

B.患者生活部份自理

項目項目內(nèi)涵備注

1整.理床單位

2.協(xié)助面部清潔和梳頭

1協(xié).助面部清潔

2協(xié).助會陰護(hù)理

3協(xié).助足部清潔

（三）對非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/水

1.協(xié)助患者翻身及有效

1次/2小時

咳嗽

2.協(xié)助床上挪移必要時

3.壓瘡預(yù)防及護(hù)理

L失禁護(hù)理需要時

2.協(xié)助床上使用便器需要時

3.留置尿管護(hù)理2次/日

（六）協(xié)助溫水擦浴1次/2~3日

1協(xié).助更衣

2.協(xié)助洗頭

3協(xié).助指/趾甲護(hù)理

（八）患者安全管理

3,二級護(hù)理

（1）二級護(hù)理依據(jù)

1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。

2）生活部份自理的患者。

（2）二級護(hù)理要求

1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理。其中住院患者基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容

按衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2022]9號文件住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項目，見表3。

5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

表3住院患者二級護(hù)理服務(wù)項目

A.患者生活部份自理

項目項目內(nèi)涵備注

1.整理床單位

2.協(xié)助面部清潔和梳頭

1.協(xié)助面部清潔

2,協(xié)助會陰護(hù)理

3.協(xié)助足部清潔

（三）對非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/水

1.協(xié)助患者翻身及有效咳嗽1次次小時

2.協(xié)助床上挪移必要時

3.壓瘡預(yù)防及護(hù)理

1,失禁護(hù)理需要時

2.協(xié)助床上使用便器需要時

3.留置尿管護(hù)理2次/日

冬季1次

（六）協(xié)助沐浴或者擦浴/2~3日，夏

季1次/日

1.協(xié)助更衣

2.協(xié)助洗頭

3.協(xié)助指/趾甲護(hù)理

（八）患者安全管理

B.患者生活徹底自理

項目項目內(nèi)涵備注

（一）整理床單位1次/日

（二）患者安全管理

4.三級護(hù)理

（1）三級護(hù)理依據(jù)

1）生活徹底自理且病情穩(wěn)定的患者。

2）生活徹底自理且處于康復(fù)期的患者。

（2）三級護(hù)理要求

1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施，其中住院患者基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容按衛(wèi)生部

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2022]9號文件住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項目,見表4。

4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

表4住院患者三級護(hù)理服務(wù)項目

項目項目內(nèi)涵備注

（一）整理床單位1次/日

（二）患者安全管理

第五節(jié)護(hù)理安全管理制度及防范措施

一、科主任護(hù)士長為科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全負(fù)貢人，負(fù)責(zé)全科醫(yī)療護(hù)理活動質(zhì)量

與安全，催促科內(nèi)人員及時發(fā)現(xiàn)處理醫(yī)療護(hù)理缺陷及違規(guī)違章行為，并及時

上報主管職能部門。

二、科內(nèi)建立安全管理組織，每月進(jìn)行一次質(zhì)量與安全分析，對本月工作中存在

的不安全隱患提出整改與防范措施并及時落實。

三、如發(fā)生醫(yī)療護(hù)理缺陷，應(yīng)積極組織搶救，防止傷害擴(kuò)大，同時妥善保管好書

證和物證，及時上報相關(guān)主管部門，并根據(jù)事情輕重，在2-7天內(nèi)組織全科人

員進(jìn)行分析討論，查明原因，提出處理意見與防范措施。

四、遵守基本醫(yī)療護(hù)理制度及各項操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

五、對意識不清和沒有自我保護(hù)能力的患者，加強(qiáng)安全保護(hù)，嚴(yán)防摔傷、燙傷、

壓傷等各種意外事故發(fā)生。

六、加強(qiáng)病房巡視，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告，及時處理。

七、嚴(yán)格執(zhí)行病歷保管制度，病歷柜隨時上鎖。

八、保持病區(qū)各種設(shè)施設(shè)備及環(huán)境安全，如；電器、門窗、玻璃、床架等應(yīng)定期

檢查，若有損壞，及時維修。治療室、換藥室、配餐室、開水房及庫房的門

應(yīng)隨時上鎖；危（wei）險物品及藥品妥善保管；搶救用物和搶救藥品固定

放置，隨時處于備用狀杰。

九、注意消防安全，保證消防通道暢通。任何人、任何時間內(nèi)不能阻塞消防通路。

十、無陪病房嚴(yán)格出入病室制度，進(jìn)出病房隨手鎖門。除本科人員、進(jìn)修及實習(xí)

人員外一律不能進(jìn)入病區(qū)內(nèi)。相關(guān)人員因工作原因入病區(qū)須征得護(hù)士長的同

意。

十一、患兒玩具應(yīng)選用較大不易誤吞的、橡膠或者塑料制品，禁止玩弄刀、剪、

玻璃及易破損的物品，任何針頭、刀剪、玻璃等銳器在操作完畢后必須清

點(diǎn)檢查，不能遺留在病室內(nèi)，工作人員工作服上不要使用大頭針或者別針,

以免刺傷患兒。

第六節(jié)查對制度

1.醫(yī)囑查對制度

（1）醫(yī)崛要做到班班查對，每天總對，包括長期醫(yī)囑單、各種執(zhí)行卡、電腦輸

入的醫(yī)囑，各種標(biāo)識（飲食、護(hù)理級別、過敏、隔離等），設(shè)有總查對登記本，查對

人均要簽全名6電腦輸入者和核對者均要在醫(yī)囑本、醫(yī)囑單上簽全名6

(2)處理長期醫(yī)囑或者暫時醫(yī)囑要記錄處理時間，執(zhí)行者簽全名，如有疑問必

須核實后方可執(zhí)行，不得擅自更改醫(yī)囑。

(3)普通境況下，醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。搶救患者時，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后

執(zhí)行者必須復(fù)誦一遍，由二人核對無誤后方可執(zhí)行，并保留用過的空安甑。搶救結(jié)

束后醫(yī)生及時補(bǔ)開醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時間為搶救當(dāng)時時間。

(4)各項醫(yī)囑處理后應(yīng)查對，并遵守誰執(zhí)行、誰簽名、誰負(fù)責(zé)的規(guī)定。

(5)護(hù)士長應(yīng)組織和/或者參預(yù)醫(yī)囑查對，每日檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，非電腦醫(yī)

囑每周總查對2次，并有記錄。

2.服藥、注射、輸液查對制度

(1)服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對一注意”9

1)三查：備藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查

2)八對；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期

3)一注意：注意用藥后不良反應(yīng)

(2)清點(diǎn)和使用藥品時，要檢查藥品名稱、批號和有效期，瓶蓋及藥瓶有無松

動與裂縫，安甑有無裂縫，藥物有無變色與沉淀，任何一項不合標(biāo)準(zhǔn)者均不得使用。

靜脈給藥同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

(3)一切藥物準(zhǔn)備后要有第二人核對，準(zhǔn)確無誤后方可使用。

(4)對易致過敏的藥物，給藥前需詳細(xì)問詢患者有無過敏史，確認(rèn)皮試陰性后

方可使用；使用毒、麻、限劇藥時，要反復(fù)核對，用后保留安甑備查。

(5)發(fā)藥或者注射時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查清，確認(rèn)無誤并向患者解釋

后方可執(zhí)行，必要時與醫(yī)生聯(lián)系.

3,輸血查對制度

(1)取血時、輸血前，均笈兩人共同做好“三查十二對“，“三查”即查血的有效

期、血的質(zhì)量(血液有無凝血塊或者溶血、血袋有無泄露)、輸血裝置受否完好；”

十二對”即對姓名、床號、性別、年齡、住院號、輸血治療允許書、血瓶(袋)號、

血型、交叉配血實驗結(jié)果、血液種類、劑量、采血時間。

(2)留有可追蹤的記錄，取血時，取血護(hù)士與輸血科工作人員共同在取血登記

本上簽名；輸血時，執(zhí)行者與核對者在醫(yī)囑單、輸血單上簽雙名，并保存在病歷中。

(3)輸血過程中注意觀察有無輸血反應(yīng)，輸血完畢后低溫保留血袋24小時備查。

(4)再次輸血前，除須兩人共同做好“三查十二對”外，還應(yīng)查對與血源性傳染

病有關(guān)的標(biāo)志物如乙肝三對、HIV等結(jié)果，并與患者核實后方可抽血配血。

(5)普通情況下，定血型與交叉配血不宜同時進(jìn)行，以防誤差；緊急輸血時，

定血型與交叉配血應(yīng)實行雙核對，并加強(qiáng)對患者身份(科室、姓名、性別、年齡、

住院號、診斷)和血型等重要項目的識別。

4.無菌物品查對制度

（1）使用滅菌物品和一次性無菌物品前，應(yīng)檢查包裝和容器是否嚴(yán)密、干燥、

清潔，滅菌日期、有效期、滅菌效果指示標(biāo)識是否達(dá)到要求等0若發(fā)現(xiàn)過期、包裝

破損、不潔、潮濕等，一律禁止使用。

（2）使用己啟用的滅菌物品，還須核查開啟時間、物品質(zhì)量、包裝是否嚴(yán)密、

有無污染。

（3）消毒供應(yīng)中心發(fā)放一次性無菌物品的記錄應(yīng)具有可追溯性，記錄內(nèi)容包括

物品出庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期等。

（4）各科室專人負(fù)責(zé)一次性無菌物品的領(lǐng)取、保管，定期清點(diǎn)，嚴(yán)格查對，檢

查每批產(chǎn)品外包裝是否嚴(yán)密、清潔、有無破損、污漬、霉變、潮濕；進(jìn)口的一

次性導(dǎo)管等醫(yī)療無菌用品有無中文標(biāo)識。

5.手術(shù)安全核查制度

（1）術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時，應(yīng)查對患者科室、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)

名稱與手術(shù)部位等，再次強(qiáng)調(diào)患者取下假牙、貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），交

家屬保管。

（2）查對手術(shù)名稱、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。

（3）查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。

（4）麻醉實施前：核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號、腕帶）、手術(shù)

方式、知情允許、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、

靜脈通道建立?；颊哌^敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病笳查結(jié)果、術(shù)前備血

情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由核查三方（麻醉醫(yī)師、手術(shù)

醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士）共同核查確認(rèn)。

⑸手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查

患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)

容，三方核查人確認(rèn)后分別簽名。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向

手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（6）患者離開手術(shù)室前；由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共

同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)

本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。三方核查人確

認(rèn)后分別簽名。

（7）術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或者麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好

相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。

（8）凡體腔或者深部組織手術(shù)，要在手術(shù)前、關(guān)閉體腔前、后查對紗墊、紗布、

縫針、器械等數(shù)目是否與術(shù)前相符°

（9）手術(shù)取下的標(biāo)本，由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對后，再由醫(yī)生填寫病理檢驗單

送檢并進(jìn)行登記與交接。

6、查對時堅持“用手指著，發(fā)出聲音”的查對方式。

7、輸液換瓶落實“輸液換瓶三句話”6

第七節(jié)值班、交接班制度

1.實行24小時連續(xù)輪班制，護(hù)士嚴(yán)格按照護(hù)士長安排的班次值班，不擅自調(diào)班，

不得脫崗。

2.嚴(yán)格遵守醫(yī)院的作息制度，嚴(yán)守勞動紀(jì)律和護(hù)士工作行為規(guī)范，堅持做到“四

輕”、“十不”，嚴(yán)格執(zhí)行葉不交接”。(見附4)

3.值班人員掌握科室動態(tài)及患者的病情與心理狀態(tài)，及時解決本班內(nèi)所能解決

的問題，保證各項治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時完成。

4.值班人員下班前完成本班的各項工作，并為下班做好相關(guān)準(zhǔn)備。

5.按時交接班，接班者應(yīng)提前15分鐘到護(hù)士辦公室(站)閱讀科室護(hù)理交班志

及了解醫(yī)囑情況，交接物品；進(jìn)行床旁交接，全面了解患者情況，重點(diǎn)交接危重癥

患者、新患者和手術(shù)患者及有特殊情形的患者°

6.交接班必須認(rèn)真詳細(xì)，如交待不清和患者不在病房時須即將查問。在交接工

作未完成之前，交班者不得離開崗位，接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負(fù)責(zé)，接班后出

現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。

7.建立科室護(hù)理交班志和科室用物交接班記錄本?？剖易o(hù)理交班志在交班前1

小時開始書寫，要求字跡工整、陳述清晰、主次分明、重點(diǎn)突出。凡另有詳細(xì)護(hù)理

記錄的病例，科室護(hù)理交班志上只填寫索引。

8,交接班的內(nèi)容：

(1)患者動態(tài)；

⑵患者的普通情況，醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重癥患者護(hù)理記錄情況，各種檢查標(biāo)

本采集及各種處置完成情況，尚未完成的工作；

(3)危重癥患者及生活不能自理者基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，皮膚情況，各種管道的

固定和引流情況，輸液患者的輸液通道情況及輸入藥物與輸入速度，術(shù)后患者病情

及傷口情況等：

(4)常備、貴重、毒、麻、限劇藥品，急救藥品、器械、儀器和其它醫(yī)療器械

與用品的數(shù)量與使用情況：

(5)環(huán)境的整潔與安全，各項物品的處置情況，各項制度的落實情況。

9.晨間集體交接班時，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報告危重癥患者、新患者和手術(shù)患者病

情、診斷及治療護(hù)理情況，白班護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)時到場、著裝整齊、認(rèn)真聆聽，做到交班

清晰，接班子細(xì)。

附；護(hù)士工作行為規(guī)范

1.“四輕”：說話輕、走路輕、開關(guān)門輕、操作輕。

2.“十不”：不擅自離崗?fù)獬?、不違反護(hù)士儀表規(guī)范、不帶私人用物入工作場所、

不在工作區(qū)吃東西、不接待私人會客和打私人電話(非急事)、不做私事、不打瞌睡

或者閑聊、不與患者及探陪人員爭執(zhí)、不接受患者禮物、不利用工作之便謀私利。

3.“十不交接”：衣著穿戴不整不交接；危重癥患者搶救時不交接；患者出、入

院或者死亡、轉(zhuǎn)科未處理好不交接；皮試結(jié)果未觀察未記錄不交接；醫(yī)囑未處理完

不交接：床邊處置未做好不交接；物品數(shù)目不清不交接；清潔衛(wèi)生未處理好不交

接：未為下班工作做好用物準(zhǔn)備不交接：交班報告未完成不交接。

第八節(jié)消毒隔離制度

1.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，成立預(yù)昉院內(nèi)感染管理小組，各科設(shè)兼職質(zhì)控員。

2?保持室內(nèi)外清潔衛(wèi)生，采用濕式打掃，打掃洗手間、配餐室、病室、辦公室

等各區(qū)域清潔衛(wèi)生工具要嚴(yán)格分開使用，有標(biāo)識、分類懸掛。

3.無菌操作時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程；

(1)操作前洗手、帶口罩，每操作及護(hù)理一人后用消毒液泡手或者使用速干手

消毒劑;

(2)凡使用各種醫(yī)療用具，一人一份不共用，用后按規(guī)定處置；

(3)無菌器皿容器每周消毒1次，換藥車上無菌用品每日消毒1次，皮膚消毒劑

瓶及敷料缸每周消毒2次，患者床旁的敷料缸每天更換，干持物筒每4小時更換，濕

筒按規(guī)定更換消毒液；

(4)一切無菌物品保存在清潔干燥密閉的柜子內(nèi)，柜子離地面25cm,離天花板

50cm,離墻5cm：

(5)肌注稀釋液開瓶后可保留1天，靜脈用稀釋液開瓶后限當(dāng)班使用(4小時)，

瓶罩同時更換；

(6)一人一針一管，一人一支體溫表，一人一根壓脈帶，一人一手墊；

(7)輸液管、注射器等一次性醫(yī)療用品使用后消毒浸泡，統(tǒng)一回收毀型或者焚

燒處理；

(8)配制各種消毒液應(yīng)有容積量器，洗手水每日更換，浸泡各種物品的消毒水

每周一、三、五更換，對各種消毒液的濃度及消毒效果進(jìn)行定期監(jiān)測。

4.護(hù)理做到一床一毛巾，濕式刷床，一桌一抹布清潔床頭柜，用過毛巾和抹布

浸泡消毒后再清洗、晾干備用，或者清洗后高壓消毒，床刷每日消毒1次，患者出院

或者死亡后按要求做好床單位的終末料理。

5.對免疫力低下患者應(yīng)采取保護(hù)性消毒隔離措施。

6.對特殊感染和傳染病患者應(yīng)采取相應(yīng)的特殊消毒隔離措施。

7.洗手設(shè)施符合要求，有軟皂液、非手觸式水龍頭和干手的設(shè)備(一次性紙巾

或者干手機(jī)）.

8.不許穿工作服進(jìn)食堂、會議室、商場。

9.監(jiān)測內(nèi)容、方法及要求：見第七章醫(yī)院感染控制。

第九節(jié)搶救制度

1.各臨床科室必須設(shè)搶救室，有搶救組織、專科搶救常規(guī)和搶救流程圖。

2.科室內(nèi)必須備有齊全完好的搶救器材、儀器、藥品等，各項物品做到“四定”

（定品種數(shù)量、定位放置、定人管理、定期維修），“三及時”（及時檢查、及時消毒

滅菌、及時補(bǔ)充），隨時處于備用狀態(tài)。

3.急救車上物品放置有序，藥品編號清晰，數(shù)物相符。

4.搶救人員必須人人熟練掌握搶救知識，熟悉搶救儀器器材、藥品的作用和使

用方法。

5.參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位，

嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度。醫(yī)生未到以前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情及時給氧、吸痰、測量血

壓，保持輸液通暢，行人工呼吸和胸外心臟按壓，配血、止血等。并及時提供診斷

依據(jù)。

6.嚴(yán)密觀察病情，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，口頭醫(yī)囑要經(jīng)復(fù)述核實

后才干執(zhí)行，所有藥品的空安前須經(jīng)兩人核對后方可丟棄,

7.患者在危（wei）險情況下，應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可挪移。搶救期

間，應(yīng)有專人守護(hù)，詳細(xì)做好搶救記錄，對病情變化、搶救經(jīng)過、用藥情況均要子

細(xì)交接班°

8.及時與患者家屬及單位取得聯(lián)系。

9.搶救完畢，做好終末料理與消毒，詳細(xì)登記搶救過程與患者轉(zhuǎn)歸情況。

第十節(jié)執(zhí)行醫(yī)囑制度

1.各科室根據(jù)專科情況設(shè)立處理與執(zhí)行醫(yī)囑的規(guī)范程序。

2.醫(yī)生開具醫(yī)囑并簽名，護(hù)士按規(guī)定處理醫(yī)囑（電腦醫(yī)囑由醫(yī)生直接輸入后提

交護(hù)士工作站，護(hù)士從護(hù)士站的醫(yī)囑處理系統(tǒng)提?。?。如需取銷時，應(yīng)由醫(yī)生用紅筆

寫“取銷”字樣并簽名；發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)囑，應(yīng)及時向醫(yī)生提出，不得盲目執(zhí)行或者修改。

3.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，轉(zhuǎn)抄和整理醫(yī)囑必須準(zhǔn)確，經(jīng)另一人核對方可執(zhí)行，下

一班要核對上一班醫(yī)囑執(zhí)行情況，特殊情況有文字交班。

4.準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅目更改。

Qd8；00

5.長期醫(yī)囑執(zhí)行時間普通安排如下;

Qd8；00

Bid8：0016：00

Tid8；0012；0016；00

Qid8：0012：0016：0020：00

Q4h4：008：0012：0016：0020：0024：00

Q6h2：008：0014；0020；002；00

Q8h8：0016：0024：00

6.醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)由執(zhí)行者簽執(zhí)行時間和姓名。觀察效果與不良反應(yīng)，必要時

進(jìn)行記錄并及時與醫(yī)生聯(lián)系。

7.手術(shù)、分娩應(yīng)住手術(shù)前、產(chǎn)前醫(yī)囑，手術(shù)、分娩后執(zhí)行術(shù)后重開醫(yī)囑。

8.普通情況下，醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。搶救和手術(shù)中需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)

士需復(fù)述一遍經(jīng)醫(yī)生核對無誤后方可執(zhí)行。事后催促醫(yī)生據(jù)實、及時（6小時內(nèi)）補(bǔ)

記書面醫(yī)囑。

9.因故未能按時執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)設(shè)法補(bǔ)上；因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)及時

報告醫(yī)生處理并記錄Q無醫(yī)囑時，護(hù)士普通不得擅自用藥；遇緊急情況時（須符

合《醫(yī)療事故條例》免責(zé)情形），護(hù)士可針對病情賦予必要的處理，做好記錄并及

時向醫(yī)生匯報補(bǔ)開醫(yī)囑。

第十一節(jié)護(hù)理缺陷登記報告、討論分析制度

1、按照M-SHELL差錯事故管理模式進(jìn)行管理。

2、各科定建差錯、事故登記本。

3s發(fā)生差錯、事故后，要積極采取補(bǔ)救措施，以減少或者消除由于差錯、事故造

成的不良后果。

4、當(dāng)事人按規(guī)定時間向護(hù)士長、科護(hù)士長及護(hù)理部上報發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、

原因、后果，并登記。

5、發(fā)生嚴(yán)重差錯或者事故的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成的事故的藥品、器械

等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。

6、各科發(fā)生差錯或者事故后，護(hù)士長必須在事故發(fā)生后1-2天內(nèi)，差錯發(fā)生7天內(nèi),

按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織本病室、本科護(hù)理人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識，吸

取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。

7、發(fā)生差錯、事故的單位個人，如不按規(guī)定報告，故意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或者他

人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重賦予處理。

8、如未發(fā)生差錯事故則要求每一個科室于月底組織全科護(hù)理人員針對科室存在的

差錯隱患進(jìn)行分析討論，找出原因，提出整改措施，月底將差錯登記本交護(hù)

理部審查。

9、護(hù)理部除組織對全院護(hù)理差錯事故進(jìn)行鑒定外，于每月的第二次護(hù)理例會時組

織護(hù)士長對各科存在的差錯隱患進(jìn)行分析，找出原因，訂出防范措施。

第十二節(jié)護(hù)理疑難病歷討論及會診制度

1、對于本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理疑難問題，需其它科或者多科進(jìn)行護(hù)理會診的患者，

請先向護(hù)理部提出申請。

2、填寫護(hù)理會診記錄單，注明患者普通資料，請求會診的理由等。護(hù)理會診單按照

要求填好后，經(jīng)護(hù)士長簽字，打電話通知護(hù)理部質(zhì)控組。

3、護(hù)理部負(fù)責(zé)會診的組織協(xié)調(diào)工作，即：確定會診時間、通知申請科室并負(fù)責(zé)組織

有關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理會診。

4、會診地點(diǎn)常規(guī)設(shè)在申請科室。

5、護(hù)理會診的意見由會診人員寫在護(hù)理會診單上。

6、參加護(hù)理會診的人員由專科護(hù)士或者由護(hù)理部根據(jù)患者的病情，通知相應(yīng)科室的

護(hù)士長或者主管護(hù)師以上的專科護(hù)士參預(yù)。

7、所填護(hù)理會診單由護(hù)理部留檔。

第十三節(jié)護(hù)理操作前告知制度

1、遵醫(yī)囑落實各項護(hù)理操作前，向患者講解該項目的目的、必要性。

2、操作前使患者了解該項操作的程序及由此帶來的不適，取得患者配合。

3、嚴(yán)格遵照各項操作規(guī)程進(jìn)行，操作中注意語言、行為文明規(guī)范。

4、將操作程序詳細(xì)告知患者，避免不必要的誤會。

5、操作中不得訓(xùn)斥、命令患者，做到耐心、細(xì)心、誠心地對待患者，護(hù)士應(yīng)熟練各

項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。

6、無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應(yīng)禮貌道歉，取得患者諒解。

第十四節(jié)護(hù)理查房制度

1、護(hù)理部每季度一次組織護(hù)士長進(jìn)行全院性護(hù)理查房，包括疑難病例個案查房、

教學(xué)查房、行政查房等。

2、科護(hù)士長每月一次組織護(hù)士業(yè)務(wù)查房，檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)

合實際教學(xué)。

3、科室護(hù)士長、負(fù)責(zé)護(hù)士應(yīng)參加醫(yī)生查房，以便及時指導(dǎo)制訂或者修訂護(hù)理計劃；

隨科主任或者教授查房，每周一次，并有記錄。

4、護(hù)理查房須完整記錄，并定期討論總結(jié)，不斷改進(jìn)工作，提高護(hù)理質(zhì)量6

第十五節(jié)護(hù)士長夜查房制度

為保證夜間護(hù)理工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，護(hù)理部常規(guī)地執(zhí)行夜查房制度，查房內(nèi)容如

1、護(hù)理部安排全體護(hù)理管理者參預(yù)，每日派一位護(hù)士長執(zhí)行，實行護(hù)士長晚夜班

值班制，18:00-21:00在急診科匡助處理急診病人，晚班、夜班分別巡視全院病

房一次，

2、查房護(hù)士長必須嚴(yán)格按照規(guī)定認(rèn)真履行催促、檢查及指導(dǎo)臨床護(hù)理工作的職責(zé)。

3、查護(hù)理人員夜間著裝及在崗情況，催促其崗位責(zé)任落實。

4、查值班的護(hù)理人員對病區(qū)概況之掌握情況，查對重癥病員病情觀察及護(hù)理落實

情況?；蛘邊㈩A(yù)重、危病員的搶救，視需要暫時調(diào)配人員及協(xié)調(diào)工作。

5、切實作好查房記錄，次日晨交護(hù)理部備杳，并向護(hù)理部匯報查房情況。

第十六節(jié)晨會制度

1、每日晨會由夜班護(hù)士交待前一日病室內(nèi)患者情況，并重點(diǎn)交待夜間危重患者情

況6

2、主管醫(yī)師重點(diǎn)介紹危重患者的情況以及診療注意事項。

3、護(hù)士長布置當(dāng)日護(hù)理及其它工作重點(diǎn)，定期總結(jié)工作。

4、傳達(dá)各項會議主要內(nèi)容。

5、晨會時間應(yīng)于1570分鐘結(jié)束。

附：病房晨會交班時間要求

原則：晨會交班應(yīng)保證質(zhì)量，簡明扼要，不拖拉，在不影響患者治療護(hù)理的前提下

進(jìn)行。

(1)護(hù)士提前15分鐘進(jìn)入病房，了解所管患者病情，然后在交班時重點(diǎn)掌握所管

患者的病情變化。

(2)按規(guī)定時間準(zhǔn)時開始交接班，無會議傳達(dá)，交班時間不超過20分鐘；有會議

傳達(dá)，不超過30分鐘,

(3)交班內(nèi)容；夜班護(hù)士在交班前應(yīng)準(zhǔn)備充分，交待病情重點(diǎn)突出、準(zhǔn)確清晰，

并正確運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，體現(xiàn)患者病情動態(tài)變化。

(4)護(hù)士長不定期就交班內(nèi)容進(jìn)行提問。

(5)早晨配液時間不能早于7：30o

(6)患者9：00的藥物治療不得晚于9；30o

第十七節(jié)健康教育制度

一、健康教育形式：

1、個別指導(dǎo)：內(nèi)容包括普通衛(wèi)生知識如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生、常見病、

多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識，簡單的急救知識、婦幼衛(wèi)生保健、嬰兒保

健、計劃生育等?？稍谧o(hù)理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件隨時進(jìn)行

具體指導(dǎo)。

2、集體講解：確定主題。門診利用患者候診時間，病房則根據(jù)工作情況及患者作

息制度選擇時間進(jìn)行集體講解。講解同時可配合幻燈、模型、圖片等，以加深

印象6

3、文字宣傳：利用黑板報、宣傳欄編寫短文、圖畫或者詩詞等，標(biāo)題要醒目，內(nèi)

容要通俗易懂。

4、座談會，在患者病情允許的情況下，護(hù)理人員組織患者對主題進(jìn)行討論并回答

患者提出的問題。

5、展覽：如圖片或者實物展覽，內(nèi)容應(yīng)定期更換。

6、視聽教材；利用幻燈、投影、錄相、廣播等視聽設(shè)備在候診大廳及住院患者活

動區(qū)域進(jìn)行宣教。

二、健康教育內(nèi)容：

1、住院患者健康教育內(nèi)容主要包括：（1）介紹醫(yī)院規(guī)章制度：如查房時間、探視

制度、陪床制度、膳食制度等。（2）介紹病室環(huán)境；作息時間、洗手間使用、

貴重物品的保管及安全注意事項、呼叫器的使用等。（3）相關(guān)疾病知識宣教：

相關(guān)檢查、治療、用藥知識介紹指導(dǎo)，術(shù)前宣教、術(shù)后出院患者健康指導(dǎo)等。

2、門診患者健康教育內(nèi)容主要包括：普通指導(dǎo)（休養(yǎng)環(huán)境、良好心態(tài)、適當(dāng)鍛煉、

營養(yǎng)飲食、傷口觀察及就診、醫(yī)生復(fù)查、出院帶藥等）、?？浦笇?dǎo)、個體指導(dǎo)。

三、健康教育流程：

h評估健康教育對象的學(xué)習(xí)需要及接受能力。

2、制定相適應(yīng)的目標(biāo)。

3、擬定適宜的健康教育內(nèi)容。

4、根據(jù)教育對象選擇健康教育的形式。

5、實施健康教育計劃。

6、對健康教育結(jié)果進(jìn)行評價。

第十八節(jié)護(hù)士輪轉(zhuǎn)制度

為提高年輕護(hù)士的專業(yè)護(hù)理水平，增強(qiáng)觀察問題、解決問題的能力，進(jìn)一步開

闊思路及眼界，熟悉各專科護(hù)理方法及程序，特制定護(hù)士輪轉(zhuǎn)制度。

1、新護(hù)士二年內(nèi)不定科，全院輪轉(zhuǎn)，每病房工作3個月或者半年。

2、輪轉(zhuǎn)時攜帶輪轉(zhuǎn)表，交由所到的科室?guī)Ы汤蠋?，根?jù)輪轉(zhuǎn)表現(xiàn)如實填寫Q

3、輪轉(zhuǎn)結(jié)束后需進(jìn)行理論考試，其考試結(jié)果記錄于個人檔案中。

第十九節(jié)護(hù)理人員會議制度

1、護(hù)理部部務(wù)會；每周一次，由護(hù)理部主任主持，主管護(hù)理副院長參預(yù)，總結(jié)本

周工作，研究部署下周的工作和上級交辦的各項任務(wù)。

2、護(hù)士長會議：每月召開一次，由護(hù)理部主任或者副主任主持，主管護(hù)理副院長

參與，總結(jié)護(hù)理工作，發(fā)布檢查評比情況，交流先進(jìn)經(jīng)驗，指出存在問題，

研究解決辦法，布置新的工作任務(wù)。特殊情況下，可暫時召開會議。

3、全體護(hù)士會議：每半年召開一次。由護(hù)理部主任或者副主任主持，請院領(lǐng)導(dǎo)參加,

進(jìn)行半年工作總結(jié)，宏揚(yáng)成績，表彰先進(jìn)，指出存在問題、制訂改進(jìn)措施，布

置今后的護(hù)理工作任務(wù)和要求。

4、護(hù)理日會：每H下午利用半小時時間召開（星期H除外）由護(hù)士長或者周領(lǐng)導(dǎo)主持,

總結(jié)、分析一天的護(hù)理工作，特殊病人的情況，要注意的事項，進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、

業(yè)務(wù)提問及護(hù)理教學(xué)提問等。

第二十節(jié)護(hù)理文書書寫管理制度

1、護(hù)理文件要嚴(yán)格按湖南省《護(hù)理文書規(guī)范及管理規(guī)定》填寫，無空項，要用鋼

筆正楷書寫，文字簡煉、通俗易懂，記錄整齊無涂改，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄，外

文藥名耍寫全名或者按規(guī)定縮寫。

2、病人住院期間，護(hù)理文件要定點(diǎn)存放，病歷中各種表格要羅列整齊，不得撕毀、

拆散、涂改或者丟失。

3、病人出院或者死亡，應(yīng)記錄出院或者死亡時間，按規(guī)定整理好病歷，由病案室保

管。

4、病房交班報告用完后，須保存期一年，以備查閱。

5、病房醫(yī)囑本保存期限普通不少于一年。

第二十一節(jié)護(hù)理人員考核制度

1、上崗和轉(zhuǎn)正考核：凡新分配來院的護(hù)校畢業(yè)生，上崗前必須進(jìn)行短期職業(yè)教育

培訓(xùn)，經(jīng)臨床學(xué)習(xí)一年，轉(zhuǎn)正前進(jìn)行理論、操作雙考后方可轉(zhuǎn)正，成績列入技

術(shù)檔案。

2、跟班考查、考核：凡在崗護(hù)理人員均應(yīng)接受上崗考核，考核主要以各項規(guī)章制

度、崗位責(zé)任制、基礎(chǔ)護(hù)理的執(zhí)行情況為主，護(hù)理部對各病區(qū)的考查、考核每

月不得少于一次Q

3、技術(shù)操作考核：含護(hù)理技術(shù)操作和?？谱o(hù)理技能，考核內(nèi)容按湖南省《護(hù)理技

術(shù)操作規(guī)程》，統(tǒng)一示范，檢查訓(xùn)練效果，病區(qū)護(hù)士長每年對所屬護(hù)理人員操作

考核不得少于二次，護(hù)理部每年對各病區(qū)護(hù)士進(jìn)行隨機(jī)抽考，不少于二次。

4、基本理論考核，含?？坪突A(chǔ)護(hù)理理論，以《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》及《三基》為藍(lán)本，

每年護(hù)理部組織廠2次書面考核，成績列入技術(shù)檔案，作為晉升評定的依據(jù)。

5、調(diào)入人員考核；凡要求調(diào)入我院的護(hù)理人員，須經(jīng)我院護(hù)理部面試、測試

合格，方能調(diào)入。

第二十二節(jié)護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度

隨著醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療儀器的不斷進(jìn)步和更新，臨床各科室應(yīng)用了大量的新技術(shù)

并開展多種新業(yè)務(wù)。為規(guī)范院內(nèi)護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，護(hù)理部以醫(yī)院總體

新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度為基礎(chǔ)，組織成立了護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理領(lǐng)

導(dǎo)小組。對護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展、應(yīng)用及推廣實施科學(xué)、有效的管理。

護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的認(rèn)定

凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展和使用的臨床護(hù)理

新手段被認(rèn)定為護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)°

護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件

1、開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目應(yīng)符合國家的相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。

2、開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目應(yīng)具有先進(jìn)性、科學(xué)性、有效性、安全性、效益性。

3、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目所使用的各種醫(yī)療儀器設(shè)備必須具有《醫(yī)療儀器

生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)

品合格證，并提交加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的醫(yī)

療儀器不得在新項目中使用。

4、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目所使用的各種藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許

可證》和產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口許可證》，并提交加蓋本企業(yè)印章的

復(fù)印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的藥品不得在新項目中使用。

5、開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目不得違背倫理道德標(biāo)準(zhǔn)。

6、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目應(yīng)征得患者本人的允許，嚴(yán)格遵守知情允許原則。

護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)分級

按該項目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實用性、安全性將新項目分為國家級、市級、院

級。

1、國家級：具有國際水平，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開展的項目卻尚未使用的醫(yī)療護(hù)

理新手段。

2、市級：具有市先進(jìn)水平的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，在本市醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開展的項目和

尚未使用的醫(yī)療護(hù)理新手段。

3、院級：在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療護(hù)理新手段。

護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理小組職責(zé)

1、根據(jù)國家相關(guān)的法律法規(guī)司各項規(guī)章制度，制定護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理

的規(guī)章制度。

2、對擬開展的護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目的主要內(nèi)容、關(guān)鍵問題包括先進(jìn)性、可行

性、科學(xué)性、實施的安全性、有效性、效益性進(jìn)行科學(xué)的論證，對該項目做出

評估及準(zhǔn)入決定。

3、負(fù)責(zé)監(jiān)督及檢查護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目的實施情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，對

項目實施過程中發(fā)生的重大問題有權(quán)做出相應(yīng)處理。

護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目申請人職責(zé)

1、認(rèn)真填寫護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目的申請書，編制新項目的準(zhǔn)入申請報告、立

項依據(jù)、實施方案、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和意外應(yīng)急方案，并在準(zhǔn)入小組會上陳述。

2、制定實施方案。包括立項說明，陳述國內(nèi)外該項目的發(fā)展情況；對該項目的實

施制定安全保障制度及規(guī)程；制定實施計劃和培訓(xùn)計劃。

3、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度。實施護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)E寸，應(yīng)認(rèn)真履行告之

義務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行患者簽字制度。

4、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對新項目的技術(shù)要求、環(huán)節(jié)與終末

質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，防止一切過失發(fā)生，如發(fā)生意外情況應(yīng)即將啟動應(yīng)急方案，

確?；颊甙踩?。

5、主動接受護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理領(lǐng)導(dǎo)小組、主管部門和護(hù)理部的檢查、

評估和驗收工作。

6、新項目完成后，應(yīng)及時向所在科室和護(hù)理新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理小組提交項目

驗收申請，做好驗收的各項準(zhǔn)備工作。

7、項目驗收結(jié)束后，應(yīng)將新項目的有關(guān)技術(shù)資料、技術(shù)息結(jié)、論文等按要求形成

完整的技術(shù)資料，并交護(hù)理部存檔備案。

8、對新項目負(fù)有直接的管理責(zé)任，有項目的實施過程中應(yīng)本著實事求是的科學(xué)態(tài)

度，安全而高質(zhì)量地服務(wù)于患者e對弄虛作假者賦予行政處分，構(gòu)成犯罪的應(yīng)

移交司法機(jī)關(guān)處置。

護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申報及準(zhǔn)入流程

1、申報護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真填寫《護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目申

報審批表》，經(jīng)本科室核心小組討論審核，科護(hù)士長及科主任簽署意見后報護(hù)理

部審閱。

2、護(hù)理新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入小組審核、評估，經(jīng)充分論證并允許準(zhǔn)入后，報請院領(lǐng)

導(dǎo)審批。

3、擬開展的護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門進(jìn)行可行性論證審批，

內(nèi)容主要有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來源、是否符合國家的各項法律法規(guī)、目前在國

內(nèi)外開展的現(xiàn)狀以及新項目方法、質(zhì)量指標(biāo)、保障條件、經(jīng)費(fèi)、預(yù)期結(jié)果、效

益等。

4、護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計劃實施，凡增加或者撤銷項目必須經(jīng)護(hù)

理部準(zhǔn)入管理小組允許并報主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。

5、護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)工展前及準(zhǔn)入實施后，臨床應(yīng)用時要嚴(yán)格遵守病人知情同

意原則并有記錄。

6、護(hù)理部應(yīng)定期對護(hù)理新項目進(jìn)行檢查考核，新項目負(fù)責(zé)人應(yīng)定期上交新項目實

施情況的書面報告。

7、對護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的有關(guān)資料要妥善保管，作為科室資料存檔。

8、新項目驗收后，項目總結(jié)、論文應(yīng)上交護(hù)理部存檔備案。

9、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床應(yīng)用后，護(hù)理部應(yīng)及時制定操作規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)并列入

質(zhì)量考核范圍內(nèi)Q

第二十三節(jié)病危病人上報制度

1、各病區(qū)應(yīng)在當(dāng)班內(nèi)將病危病人基本情況上報護(hù)理部（晚夜班、節(jié)假日報告夜值班

護(hù)士長）并在護(hù)理記錄單上記錄并上報護(hù)理部或者值班護(hù)士長。

2、值班護(hù)士長或者護(hù)理部接到科室報告后于當(dāng)班內(nèi)查看病人并賦予指導(dǎo)，病區(qū)護(hù)理

人員應(yīng)在指導(dǎo)意見記錄在護(hù)理記錄單上。

第二十四節(jié)護(hù)理風(fēng)險上報制度

一、科內(nèi)必須定期組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理風(fēng)險識別的方法、監(jiān)控及應(yīng)對等有關(guān)

護(hù)理風(fēng)險管理知識，提高每一位護(hù)士識別應(yīng)對護(hù)理風(fēng)險的能力，將工作中護(hù)理

風(fēng)險降到最低。

二、每月護(hù)士長組織科內(nèi)人員召開一次護(hù)理風(fēng)險評估討論會，對已存在的護(hù)理風(fēng)險，

必須制訂切實可行的防范措施。

三、各科室每月上報護(hù)理風(fēng)險不得少于三種。

四、科室每月組織護(hù)理風(fēng)險分析一次，并制訂出切實可行的防范措施。

五、護(hù)理部年終對全院上報的護(hù)理風(fēng)險進(jìn)行評選，評選出最佳風(fēng)險，并賦予獎勵。

第二十五節(jié)護(hù)患溝通制度

一、護(hù)理人員在病人入院當(dāng)天進(jìn)行正式溝通，按規(guī)定的形式和要求記入病歷中。住

院過程中特殊的治療、護(hù)理、檢查必須溝通交記錄，護(hù)理部將護(hù)患溝通記錄作

為護(hù)理質(zhì)量檢查的重要部份。

二、每天下午由責(zé)任護(hù)士與病人或者家屬進(jìn)行溝通，新病人由當(dāng)班護(hù)士與病人或者

家屬進(jìn)行溝通，每次溝通時間不少于15分鐘。

三、溝通內(nèi)容包括：1）自我介紹、科室概況、住院須知、飲食歇息：2）疾病的診

斷主要的治療護(hù)理措施及風(fēng)險；3）重要檢查項目的目的結(jié)果及意義；4）某些

治療、藥物可能引起的嚴(yán)重后果如化療引起的并發(fā)癥以及醫(yī)生采取的防范措施；

5)醫(yī)療費(fèi)用，疾病療程，可能的預(yù)后等：6)聽取患者，家屬的意見及建議：7)

回答病人或者家屬要了解的問題等。

四、溝通方式：病床旁溝通；護(hù)理小組溝通會；預(yù)防性溝通；交換性溝通；集體性

溝通；書面溝通；協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通。

(1)病床旁溝通：普通疾病患者，要求責(zé)任護(hù)士在床旁進(jìn)行治療護(hù)理操作時，視

病人的情況及時間長短及時將病人的病情治療護(hù)理的方法和必要性可能的

費(fèi)用，疾病的療程各種檢查的目的及結(jié)果以及進(jìn)一步的診治檢查方案及護(hù)理

方案等詳細(xì)地與患者及家屬進(jìn)行溝通交流。

(2)護(hù)理小組溝通會：對于疑難急重癥患者或者長期臥床的病人等，由護(hù)士長、

責(zé)任護(hù)士組成護(hù)理小組請患者家屬參加護(hù)理小組討論會，共同討論患者的

護(hù)理方案，同時傾聽患者家屬的意見，以取得患者家屬的理解，爭取患者

家屬參與和配合護(hù)理病人。

(3)預(yù)防性溝通；預(yù)防為主的針對性溝通，即在護(hù)理活動中，