心內(nèi)科值班血的教訓(xùn)

心內(nèi)科值班血的教訓(xùn)

我值班曾有一次難忘經(jīng)歷。一名入院診斷為高血壓的女患者?，（入

院時血壓不高）突然出現(xiàn)血壓升高，心率加快，（170/100mmHg）（100

次/分）家屬來找，因我當(dāng)時不是經(jīng)治醫(yī)，交接班時也未特別交代，更

有一堆病志需寫。我處理：舌下含半片倍他樂克（倍他樂克用于嗜銘細

胞瘤時應(yīng)先行使用a—受體阻滯藥）。不到三分鐘，大禍臨頭，剛才還

平穩(wěn)的病人，血壓一下子到了230/140mmIlg.HR140次/分。我趕快讓滴

硝普鈉?；颊叱霈F(xiàn)大汗，咳泡沫痰，口唇發(fā)維，大叫，當(dāng)時家屬大罵。

我也大汗淋漓，衣服都透了。找主任，連系不上。嗎啡、硝普鈉加到

100nig,50滴/分，我感到自己快崩潰了，終于患者緩過來。主任恰到好

處趕到，自然少不了一番口舌。事后分析，該患者可能是嗜銘，未阻斷

a受體的情況下，用b阻滯劑。后來患者轉(zhuǎn)院，在上級醫(yī)院診為嗜餡。

我的體會：從醫(yī)如履薄冰，如鄰深淵，倦怠不得。

硝普鈉：適用于高血壓急癥的治療和手術(shù)麻醉時的控制性低血壓，也可

用于高血壓合并心衰或者嗜倍細胞瘤發(fā)作引起的血壓升高。

體會：如果病人及家屬叫你去看，一定要認(rèn)真過去看看

幾天前上夜班來一患者，男性，35歲，劇烈胸痛，咳粉紅色泡末

樣痰，表情淡漠，出冷汗，血壓65/40mmhg,雙肺底滿布濕性羅音，右

肺呼吸音低，心率120bpm,律齊，未聞及雜音，心電圖示廣泛性前壁、

下壁心肌梗塞。該患者有高血壓史5年，近兩年來有多次胸痛發(fā)作，多

于勞累后發(fā)生，經(jīng)休息可緩解。遂考慮為AMI,心源性休克，急性左心

衰。予多巴胺升血壓，補液，鎮(zhèn)痛，吸氧。癥狀無改善，急診床邊心超

示：主動脈夾層。當(dāng)下傻眼了，幸好未予抗凝藥。請示主任考慮還是傾

向于“主動脈夾層”。結(jié)果第2天病人就死了。

剛進入臨床時，有一次在病房值夜班，從急診收住院一個肥厚性

心肌病的病人，當(dāng)時以心衰為主要臨床表現(xiàn)，我做了常規(guī)檢查和處理后,

病人心衰并沒有明顯緩解，于是我給病人臨時加用西地蘭0.4mg,之后

才想起來跟當(dāng)時值班的主任請示（值班主任在急診看過這個病人，已經(jīng)

在那里進行適當(dāng)?shù)奶幚聿⑼馐兆≡褐委煟?。主任十分負?zé)，首先再次

對病人進行檢查，然后問我?guī)讉€問題：

1病人心前區(qū)有沒有聽到雜音？

2見到病人后有沒有看“急診病例”上的“全部”記錄內(nèi)容？

3.肥厚性心肌病特別是肥厚梗阻性心肌病是否能應(yīng)用洋地黃類藥

物？應(yīng)注意什么？

我這下意識到問題的嚴(yán)重性，

首先，接收病人時不應(yīng)該只問病人的初步診斷（這在剛開始獨立

值班的醫(yī)生中很常見，因為不敢過于自信，所以全依賴于急診老大夫或

上級醫(yī)師的診斷，從而忘記自己應(yīng)該詳細檢查、歸納病情從而對病人做

出自己的判斷）；

其次，容易忽視急診已經(jīng)給過的處理內(nèi)容，從而造成重復(fù)給藥（該

病人在急診12小時內(nèi)已經(jīng)接受西地蘭0.4+0.4mg!最后一次是從急診轉(zhuǎn)

到病房之前給的，而我卻沒看急診病例上的治療記錄?。。?。

第三，因為自己基本功不扎實，對疾病認(rèn)識不夠。肥厚性心肌病

分梗阻型和非梗阻型，對應(yīng)于不同的治療——前者被認(rèn)為是洋地黃類藥

物應(yīng)用的禁忌癥。但鑒別并不困難，只要聽一聽有沒有“雜音”即可。

（我在主任“指點”下，重新檢查病人，幸好最終確認(rèn)沒有雜音）。

第四，應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示或匯報，特別是剛剛進入臨床獨立

值班的醫(yī)生，不應(yīng)有其他顧慮，這是對病人的負責(zé)，也是對自己的保護。

萬幸的是，這個病人不是梗阻型，且沒有因重復(fù)應(yīng)用洋地黃而出

現(xiàn)不良效果，隨后病情也漸漸緩解。

這次教訓(xùn)對于我記憶深刻，不過我也確實學(xué)到了從書本上學(xué)不到或容易

忽視的東西——畢竟教訓(xùn)要比背書本記得牢。

一次在急診，一個患者急性廣泛前壁心梗，心電監(jiān)護顯示室顫，

患者意識清晰還可以說話，我不知說措，30s后，患者抽搐，慌忙除顫,

心律恢復(fù)為竇性，患者還在抽搐，仍然不知所措，30s后意識恢復(fù)，哇

塞，此兄的大腦就是反應(yīng)較慢。大家也有同樣經(jīng)歷嗎？

看來只要病人出現(xiàn)各項指標(biāo)的異常，不管病人有沒有癥狀的表

現(xiàn)，尤其是在病人沒有任何表現(xiàn)的時候，一定要密切觀察，及時處理，

不然就會釀成大禍。

病人的血鉀低于3.0、血糖低于3.0一定一定要及時處理

低血糖的危險性是以秒來計算的，高血糖的危險是以年來計算的

低血糖可以死人，高血糖與低血糖相比不要緊

前一段時間我科收住一肺癌患者，胸腔大量積液，患者呼吸困難,

呈端坐位呼吸。心率110次左右，由于恰巧是10.1放長假，只是給病

人行胸腔穿刺引流并置管放液。但患者引流后呼吸困難無明顯性改善。

仍難以平臥。覺得很納悶，那天恰巧我值班。仔細又查一下體。覺得患

者心音較低、遠。頸靜脈怒張。覺得是不是合并有心包積液。急建議患

者家屬查下心臟彩超?；颊呒覍勹b于病人移動后加重呼吸困難，開始不

同意。后強烈建議行心超檢查，結(jié)果回報果不出其然。行心包穿刺后呼

吸困難明顯改善。雖然患者肺癌晚期伴心包轉(zhuǎn)移預(yù)后較差，但能暫時減

輕一下患者的痛苦也是值得做的。

有一個周五下午三點多了，收了一個心包積液的病人，女，60

歲,呼吸困難較輕，床頭B超示積液量心尖區(qū)正好2.0cm,p這時候已經(jīng)

下午四點，醫(yī)生和檢驗科都要下班了，本來是周未想早點回去，患者癥

狀不重，又想現(xiàn)在心包穿刺也來不及送檢，就周一再說吧，于是寫完首

程，交班就走了，可是周一早上剛一上班發(fā)現(xiàn)自己這張床邊圍滿了人，

原來患者清晨呼吸困難突然加重，值班醫(yī)生考慮心臟填塞，馬上做心包

穿刺，穿出的全是血性液體，穿刺過程中患者血壓下降，心跳呼吸停止,

死亡，還好患者家屬沒說什么。事后反思，如果收了病人馬上做心包穿

刺就可以向家屬交等病情，并給出進一步診治方案，感覺在心內(nèi)科做什

么一定不能拖，不能怕麻煩，那怕晚下一會班，周未的病人更要處理好

再走!

好多年前，有一次在急診科值班遇到一個40歲的男性，劇烈上

腹痛伴惡心、嘔吐、大汗淋漓的病人，測血壓升高(180/1lOmmHg),

當(dāng)時感覺病情很重，就做了一份心電圖，沒有發(fā)現(xiàn)心肌梗死，胸透發(fā)現(xiàn)

主動脈彈開。高度懷疑主動脈夾層，當(dāng)時還沒有MRI和CT,晚上也沒有

超聲值班醫(yī)生，就直接又拍了個胸片就收住院了，由于這個病人是外地

經(jīng)商的，沒有家屬，只有幾個嘻嘻哈哈的朋友陪同，一點都不緊張，我

就說了一句“這個病人可能會死的”，并向他的朋友再三強調(diào)該病的危

險性，他們才答應(yīng)通知家屬。因為當(dāng)天是周休，病房里是一剛畢業(yè)的醫(yī)

生值班，沒有意識到這病的危險性，且胸痛有所緩解，就沒有再交待病

情，但由于血壓控制不夠理想，入院第二天病人突然血壓降到0,搶救

無效死亡，估計是夾層破裂，把值班的醫(yī)生嚇出一身冷汗，幸好我在急

診交待過病情才沒有鬧事，以后凡病情略重的病人，必定向其家屬交代

病情，直到他理解為止，沒有家屬的也千方百計通知到。

其實腹痛要做心電圖是常規(guī)，以前我覺得沒那么重要，只是我在

急診幾個月的時間就發(fā)生了兩例，一例誤診為胃炎，一例沒什么特異體

征，只是乏力，只開了一點能量，后來說大便解不出來，我同事開了灌

腸，可恰好那個護士是上次誤診為胃炎的醫(yī)療事故的連帶受害者，死活

要醫(yī)生做一個心電圖才肯灌，一做廣泛前壁。還有一個是腹瀉來的，大

量稀水樣便，腸炎基本可肯定，02也送去培養(yǎng)了，可看他脫水明顯，(老

年人)一般情況差，就作個心電圖吧，心梗！心肌酶也增高?？赡苁茄?/p>

液粘滯度增高吧。

教訓(xùn)：

1急癥內(nèi)科常規(guī)做心電圖沒錯的，雖然有時操作起來困難。還有一

次一個四十多歲的女的嗓子癢，稍有胸悶，鬼使神差讓他作個心電圖，

好險，又是心梗

2,急診有腹通的診斷一律打腹痛待查，不要怕別人說你水平差，

也不讓家屬逮住你誤診的把柄

3O老年腹痛，除非腸鳴活躍，要不先用VIK1解痙，如果是冠心

病6542可能會導(dǎo)致心跳加快，誘發(fā)心梗。VIK1止痛效果還是不錯的。

有一天晚上，病房值班，病房里有一個心臟外科雙瓣膜置換術(shù)后

出院再入院病人，男，70,比較煩躁，白班交班病人胸片有胸水，已經(jīng)

抽出500ml,血液動力學(xué)還穩(wěn)定，尿量正常。我接班后看了下病人，覺

的還比較放心，就沒多注意。晚上8點，去查房，發(fā)現(xiàn)病人血壓偏低

80/50,左下肢有活動不利。囑護士加大升壓藥，適當(dāng)補液。幾分鐘后，

意想不到的事發(fā)生，病人血壓繼續(xù)下降，隨即出現(xiàn)VF,馬上進行胸外按

摩，叫麻醉科插管等等一系列搶救，但還是回天無術(shù)。當(dāng)時家屬只有老

伴，說其他家屬半小時后到，強烈要求先不要送太平間，我心一軟，就

同意了?？杉覍賮砹艘院缶蛯χ委熖岢鲆蓡枺也豢习咽w送太平間，

更離譜在醫(yī)院設(shè)靈堂，我向行政總值班匯報，他們叫了巡警，可巡警說,

有可能是你們醫(yī)院的差錯，而且他們沒打人，他們管不了（我鄙視這些

巡警，執(zhí)法不嚴(yán)），最后由院長出面在早晨6點才把尸體送到太平間。

以后就是大量家屬（30左右）和醫(yī)院談判，這我就不多說了。從這件事

我總結(jié)了以下經(jīng)驗教訓(xùn)：

1）外科術(shù)后病人有特殊性，尤其是換瓣的（因為華法林抗凝），

年紀(jì)大的要注意是否會有腦部并發(fā)癥，如有預(yù)兆急早診斷，治療。這種

一開始看似還穩(wěn)定的病人也要趁早留有靜脈通路，以免搶救病人是很被

動。

2）病人死亡后盡快送太平間，以免家屬借此大肆發(fā)揮，造成不必

要的麻煩。

冠心病的心絞痛是非常有意思的，不敢說放射痛可以發(fā)生在全身

各處，但是有時候疼痛不會只發(fā)生在心前區(qū)和放射到肩部，上肢，也不

會表現(xiàn)為腸胃炎這些現(xiàn)在較為常見的偏門疼痛，從而讓你立即考慮做心

電等檢查，從而輕輕松松得出心絞痛的結(jié)論的。曾有個病人因為腿痛住

院，疼痛發(fā)生在大腿根部區(qū)域。每天均有發(fā)作，在勞累和情緒激動時發(fā)

作。一位老教授查房，在面對年輕醫(yī)生提出的是否心絞痛的觀點時一，斷

然說心絞痛不可能痛到腿部，而拒絕做任何心電及酶譜方面的檢查，只

是針對骨關(guān)節(jié)病展開檢查治療。結(jié)果當(dāng)然是屢治不愈。直到實在沒辦法

了，趁一天痛得厲害做了心電圖和酶譜，結(jié)果支持心絞痛的診斷。把硝

酸甘油一吊上去，患者的疼痛就緩解了。

所以啊，大家一定不要死摳書本，一定要在臨床多摸爬滾打。

還想再談?wù)劜灰罁笗?，一定要結(jié)合臨床的故事。

大家翻翻第四版的內(nèi)科學(xué)，心衰治療中的洋地黃的應(yīng)用。在地高

辛的給藥方法中白紙黑字的寫著“1.負荷量加維持量法。先給負荷量

0.25mgtid,共兩到三天，以期迅速控制病情，以后再改成維持量。但

對病情較急者，一般寧可先用速效制劑靜脈注射，以后口服維持。2.維

持量法。每日0.25-0.5mgqd,經(jīng)5—7天后可達穩(wěn)態(tài)治療血濃度?！比?/p>

后在下一段的最后一句“自從應(yīng)用維持量療法以來，地高辛中毒的發(fā)生

率已經(jīng)有明顯的降低?！?/p>

我真的很想說：“教授，您寫的文章一點都沒有錯。”做為一

位心內(nèi)科專職醫(yī)生，很能理解您的話，您的意思實際上是在說負荷量加

維持量法極易引起洋地黃的毒性反應(yīng)，最好不要應(yīng)用，而是應(yīng)該應(yīng)用第

二種方法。事實上當(dāng)時大醫(yī)院的心內(nèi)科醫(yī)生早已不用負荷加量法了?？?/p>

是，有一位剛畢業(yè)（學(xué)第四版內(nèi)科學(xué)）、在門診部工作的的醫(yī)生哪里能

理解您的話語，他毫不猶豫的為一位心衰患者開了地高辛，0.25mgtid,

居然讓病人吃了兩個禮拜，于是乎心衰變成了三度房室傳導(dǎo)阻滯，最后

上了起搏器。

從這個故事我想告訴剛畢業(yè)的年輕醫(yī)生，書本的知識是不錯的，

但是有時候作為年輕人不能真正理解書中話語的具體含義，如果只是依

葫蘆畫瓢用藥，特別是一些虎狼之藥，那是要出大問題的。

最值得高興的是：1.有人已經(jīng)在高血壓雜志上開始挑戰(zhàn)數(shù)十年一貫制的

寫書法了。2.我們的第五版內(nèi)科學(xué)教材在洋地黃的應(yīng)用上給了我們正確

的使用方法，也許從此不會再發(fā)生類似錯誤了。

我是一名傳染科大夫，一日值傳染科急診接班時有一病人留觀，

是一名菌痢的病人，因腹瀉來看病，查大便符合廣義菌痢即大便中白細

胞大于15個，有紅細胞。腹瀉已穩(wěn)定，另外查心電圖有房顫，很久的

病程，有一個大于兩秒的長間歇，還有ST段的壓低，廣泛的，大概有

0.05mv,心內(nèi)科已經(jīng)看過并且滴了魯南欣康（單硝酸異山梨酯），復(fù)查

了心電圖沒甚么變化。晚一些再作一張圖，已給病人開好單子了。病人

也沒有相關(guān)癥狀，應(yīng)該問題不大，不過最好打完針也不讓她走，留觀。

我看了病人，一般情況挺差，就讓她繼續(xù)打針，沒過一會，來了另一個

病人。這個病人也比較重，乙肝肝硬化嘔血的，病人嘔鮮血并且存在嚴(yán)

重感染，核左移明顯，就在這個病人寒戰(zhàn)時，護士叫我。說是留觀的病

人神志不好，我就趕緊過去，原來是剛才到了白班大夫交代的做心電圖

時間，病人家屬就讓護士做圖，可是做完圖病人神志就突然沒了，護士

就叫了我。又做圖心率慢，大概40次左右，并且變得很規(guī)律，我懷疑

是發(fā)生了三度傳導(dǎo)阻滯，就叫心內(nèi)科一塊搶救，接了監(jiān)護儀，在我們滴

上阿托品不到兩分鐘，病人就發(fā)生了室顫，除顫失敗，后來上了體外起

搏，呼吸機，其實很大的成分是給家屬看，并給她們一個接受的時間。

后來我才看到之前做的圖，廣泛前臂的ST段抬高，心梗了。

沒有心梗的癥狀，心內(nèi)科看過了，正點著擴冠藥，這些都是我掉

以輕心的原因，而客觀原因就是我的忙碌，顧不上。大家遇到有好多基

礎(chǔ)病的老年人切記要小心。

當(dāng)時我值急診班，一個53歲女性病人以劇烈頭疼2小時入院，BP

200/120mmhg,疑診高血壓腦病，給利血平Img肌肉注射，半小時后頭

疼明顯緩解，就沒有查心電圖。第2天頭疼再次加重，氣短，半坐位，

心電圖示廣泛性前壁心肌梗塞。該患者經(jīng)過搶救無效，最終死亡。家屬

以診斷錯誤為由，將尸體停放病房，鬧騰了幾天

心肌梗塞以頭疼發(fā)病本人從未見過。以后凡見到頭疼的病人都常

規(guī)做心電圖檢查。凡40歲以上的人都做心電圖檢查。

有一次值夜班，白班交給我一個左心衰,心源性哮喘,房顫的病人,

入院時病情很重,端坐呼吸，兩肺布滿濕啰音，但住院三天后明顯好轉(zhuǎn)，

氣急緩解可平臥,肺部濕羅音基本消失,精神胃納均好轉(zhuǎn)，白班已經(jīng)將測

血壓心率Q仙改為一天三次，我夜間巡視過病人，患者自覺感覺良好無

不適,家屬也一個勁感謝,后覺得沒什么，十一點多就睡了，想想終于可

以過個太平夜了一一誰曾想凌晨五點多護士把我叫醒說那個病人已經(jīng)

死了！我趕緊沖過去一看病人都已經(jīng)快涼了，只好裝模做樣的搶救了一

通還一邊想怎么做家屬的工作呢，幸虧入院時已向家屬反復(fù)交代病情可

能會猝死而且更加走運的是家屬也早就不想治療了（因多次住院經(jīng)濟困

難）才算逃過一劫.

事后想來極后怕.總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)如下：

1.入院時無論癥狀輕重都要向家屬交代可能猝死.反復(fù)告知.

2.入院后無論是否好轉(zhuǎn)都不能把話說太滿,仍需鄭重告知家屬潛

在危險（這點尤其需要注意,因為很多人都覺得醫(yī)生夸大其辭,嚇人來的,

必要時反復(fù)提醒）即使好轉(zhuǎn)家屬也要24H陪護（因醫(yī)生護士不可能一直守

在旁邊，同時也可埋下一伏筆:你看，叫你們家屬陪在旁邊你們不聽,現(xiàn)

在出事了醫(yī)生搶救都來不及.一般家屬潛意識多會有內(nèi)疚自責(zé),真要鬧

事可能也會少點底氣）

雖然聽起來好象有點那個.....但沒辦法，自我保護嘛！

3.災(zāi)難和意外總是在一片歡樂祥和中不期而至,不然怎么會叫飛

來橫禍呢呵呵--以小弟我有限的臨床生涯可知，往往越是看起來很重

的,快要死的病人越不容易死,反倒是那些看起來還過得去的病人容易

出事,無論醫(yī)生,病人還是家屬都容易麻痹大意,這也是人性的弱點之一

啊.想必各位大哥也是深有體會吧.

4.心內(nèi)科的病人不要輕易減少監(jiān)測如血壓什么的，護士多去量量

血壓也就多了解病情變化可隨時報告，千萬莫要因為護士辛苦就減免,

不然出事了大家都倒霉,再說了被護士罵總比被病人家屬打好啊.呵呵

5.萬一真的出事了，能搶救當(dāng)然還是要盡力,但如果病人已經(jīng)死了

也還是要搶救，（做給家屬看也好啊,相信大家都給不少死人做過胸外按

壓什么的吧?）更加重要的是可以在病歷上記上一次搶救記錄，這才是重

點.必要時打官司也用得著.不然你什么都沒做過怎么去記啊寫啊的？

以上是點個人經(jīng)歷,感想.

前幾天科里收了個急性下壁心梗的76歲老頭，在外邊胸痛了2

天來作心電圖發(fā)現(xiàn)的，可能是合并2型DM的緣故，胸痛不明顯，而且

隨著積極的治療，疼痛明顯緩解，入院第2天就開始下床活動，還偷偷

抽煙，逛街，我們反復(fù)警告，解釋，勸說他都不重視，第八天，他的主

管醫(yī)生下夜班，交班時說病人覺得乏力，想睡覺，懷疑是安定的作用（入

院后予安定IMGBID）,就停了藥，其他也沒交代什么就下班了，當(dāng)天

我值班，沒多久去看病人，是覺得他今天精神不太好（往天早就起床看

電視了），問他有哪里不舒服，他說想睡覺，兩腿無力，我安慰他說可

能是安定的作用，已經(jīng)停了，過會就好了，他點點頭沒再說什么，臨走

前我摸了摸脈搏，90次左右，比平時快，好象手還腫腫的，我沒多想走

了。沒多久我們主任看病人，一下子就發(fā)現(xiàn)他不對頭，身上很燙，四肢

雙瞼水腫，再聽肺上全是濕啰音，動就心累氣緊，接著T38度，血象

也高……他發(fā)心衰了，還有肺部感染，這和他不配合，到處活動有關(guān)，

我們的治療沒任何錯，也沒有出事，主任也沒批評我。但是作為我和他

的主管醫(yī)生（都是工作2年的小醫(yī)生）都要反?。何覀冇^察病危病人太

不仔細了，對病人新出現(xiàn)的癥狀體征不引起重視，不進一步分析，甚至

沒有查查體，四肢腫，皮膚燙不就發(fā)現(xiàn)了嗎？最后讓上級醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問題,

我覺得自己很失敗，大家要以我為誡，心內(nèi)科值班一定要細心呀

有次晚上來一胸痛病人，高血壓病史，BP170/110,心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)明

顯ST段抬高，按說減減血壓什么的該溶了，可是總覺得心里不塌實，

感覺主動脈瓣那還好象有點雜音，其余沒有異常，正好快天亮了（我這

沒有急診超聲，CT還得打造影劑，沒敢冒險），用點硝酸甘油，一上班

立刻做了超聲，果然是夾層，我這個病人命好，因為就算是熬到早上上

班，也不會失去溶栓時機，要不然我還真拿不準(zhǔn)該不該溶~有時候第六

感真的是挺準(zhǔn)的?說到第六感還有一次，在縣醫(yī)院的時候，來一腦出血

年輕女病人，出血量不大，幾ML而己，當(dāng)時也不知道是怎么鬼使神差

的，交代的特別重，結(jié)果第三天，病人再次大量出血死亡~

工作才一年，怕上夜班。前天上夜班,該死的重病號下午已經(jīng)死了.

心想:晚上可以一個好覺了.早早就上床睡了.到了夜間2點還是沒有睡

著,翻來覆去,從床這邊睡到床那邊，開開空調(diào)關(guān)關(guān)空調(diào).〃冬冬冬2點

半.護士敲門說CCU2（晚上才做PTCA+支架術(shù)后）惡心嘔吐,跑過去一看，

心電監(jiān)護上心率90bpm，屏幕上顯示血壓130/70mmgh,患者面色蒼白，嘔

吐不止.抬頭一看，下了一跳:患者正滴著硝酸甘油和硝普鈉！馬上吩咐

護士關(guān)硝普鈉和硝酸甘油，護士說硝普鈉才滴上去幾分鐘,血壓是扎針

前測的，患者也是扎針之后才出現(xiàn)癥狀的，我說〃關(guān)！〃，再測血壓

85/50mmgh,患者心率逐漸下降,癥狀緩解,再測血壓107/80mmgh,此刻，

患者惡心嘔吐皆無.前后不到五分鐘.叫護士回醫(yī)生辦公室.問這個病號

沒有滴硝普鈉吧，怎么回事?她說按某某醫(yī)生術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行的.翻開病歷:

我的天!她把12500單位〃肝素鈉〃當(dāng)成12.5mg的〃硝普鈉〃,馬上換成肝

素鈉，再去看病號心率65bpm,血壓136/85mmgh,一向瞧不起我的患者家

屬（可能是因為我年輕，而自己家里又很有錢,）也開始和我拉家常.我

說:〃沒有事的，睡吧，患者可能對剛才那個藥不太適應(yīng)〃.而家屬也在附

和:〃患者一個小時之前就感到肚子餓,渾身不舒服.〃

教訓(xùn)1:1.值班的時候?qū)Σ^(qū)的病人最好要有所了解.發(fā)生緊急情

況的時候要臨危不亂.2.該扯謊時就扯謊.3.提高醫(yī)護人員的自

身素質(zhì).

我們科所有病情潛在風(fēng)險大的如冠心病、心衰、血壓高于180/100

等等，特別是表面上看起來還行，年紀(jì)不是很大的，常規(guī)和病人家屬談

話簽字，通報病情及可能發(fā)生的意外及風(fēng)險，一定要談到惡性心律失常、

猝死，對于滿不在乎，對病情不了解的家屬，每天跟他交待病情，談到

他相信為止，提前打預(yù)防針，一旦真發(fā)生意外，只要我們盡力搶救了，

病人家屬一般都比較感激，因為你已經(jīng)充分估計了病情的風(fēng)險。對于年

紀(jì)大的，進來時病情就較重的，反而家屬容易接受一些，當(dāng)然這些人更

要病情談話、簽字，否則會有無賴家屬反咬一口，說醫(yī)生沒跟他們說，

想訛醫(yī)院一筆錢，老人死了他們倒不傷心的。另外搶救病人時最好不要

家屬在場，但是醫(yī)生必須始終在病人邊上，不能到處打電話找人，這些

可讓護士去做，如果家屬沒法請出去，盡量不要和其它醫(yī)生講太多的

話，只講搶救時的醫(yī)囑，注意言語。

某日值班，呼吸內(nèi)科轉(zhuǎn)來一病人，老慢支，肺氣腫，多次住院，再發(fā)氣

緊七天，不能平臥，雙肺聞及哮鳴音及濕啰音。呼吸科按慢支急發(fā)予抗

感染，平喘，呼吸機等治療氣緊不緩解，遂考慮心衰轉(zhuǎn)入，給予利尿，

強心病情絲毫不好轉(zhuǎn)。接班后給病人查體發(fā)現(xiàn)左下肢比右側(cè)更腫，會不

會是肺栓塞？CT一做果然慢支、肺氣腫合并多發(fā)肺栓塞！經(jīng)過尿激酶溶

栓，患者呼吸困難逐漸緩解。

經(jīng)驗：不明原因呼吸困難+單側(cè)下肢腫一定高度懷疑肺栓塞！

前兩周收了一位患者，胸痛兩小時不緩解，心電圖是胸前導(dǎo)聯(lián)ST

明顯上移0.3—0.5mv,定位準(zhǔn)確，我與家屬迅速談了溶栓和介入治療的

利弊，家屬簽字先溶栓，可是3個小時患者胸痛和ST沒有明顯變化，

心電監(jiān)護顯示LBBB、RBBB交替出現(xiàn)，血壓降低，快速心室律，我很郁

悶，反復(fù)再考慮診斷是否正確？我又找來家屬反復(fù)詳細的詢問病史，MD,

家屬最后不以為然的說患者前幾天感冒了，發(fā)熱最高達38度，我迅速

告知家屬要有心理準(zhǔn)備，而且要迅速冠脈造影，同時我用了治療心肌炎

的液體。很快冠造完畢，冠脈沒有一點問題。心肌炎，重型心肌炎！患

者情況非常嚴(yán)重，我用了所有我知道的治療心肌炎的方法，可患者還是

沒有挽救回來。所以，從那以后，我總會反復(fù)的、經(jīng)常的詢問病人的病

史，時間我們耽誤不起，我想如果多給我點時間，患者可能還有活的機

會或者我會安心一些，畢竟我沒有第一時間掌握準(zhǔn)確的資料，教訓(xùn)?。?！

前幾日，燒傷科在我正搶救其他病人時CALL我。一70多歲老太

“哮喘”。急忙跑去一看，喘息貌，BP170/95,HR100,滿肺哮鳴音,

無哮喘病史。值班醫(yī)生已給病人吸氧和氨茶堿、速尿，癥狀無緩解，因

未有其他檢查結(jié)果，不能完全肯定為心源性哮喘，決定予以甲基強的松

龍靜注以觀效果。但值班醫(yī)生說病人似乎有應(yīng)激性潰瘍史。由于情況緊

急，也沒有仔細看病歷，認(rèn)為同時用保護胃粘膜的藥應(yīng)該不會有什么大

問題。甲強龍已吸好時，該病人所在組的主管教授到場，堅決不同意用

激素。此時相關(guān)檢查結(jié)果已到，仔細查看病歷后，按心衰處理后（包括

嗎啡、硝普納），癥狀漸緩解。再翻看前幾日病程，病人原以剝脫性皮

炎住院，用激素后出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍大出血，前一天病情才穩(wěn)定。如果一

針甲強龍，不知后果會如何（當(dāng)時無病人家屬在場），后怕。

教訓(xùn)：再忙也要設(shè)法充分了解病史（除非是如心跳驟停等情況），

一定要安心將正在處理的病人處理好（我當(dāng)時還正在考慮去會診另外一

個重病人呢）；別人的提醒一定要重視，不要想當(dāng)然，當(dāng)時我就是想激

素應(yīng)該不會出現(xiàn)大問題。

24小時班的次日一大早，骨科CALL我，一行腰椎間盤手術(shù)的病

人“有點胸悶”。急忙感到床邊（另一幢樓的十幾樓），見一中年狀男

神清淡漠平臥，呼吸稍促，正要問病史，見心電監(jiān)護所示心率由70多

次漸減慢，2分鐘內(nèi)降至40余次，均為竇性，同時呼吸減慢至呼吸停止,

即刻插管，行心肺復(fù)蘇等共約60min,搶救無效死亡。搶救過程中了解

到病人無“心臟病、高血壓”，臥床約10天，2天前手術(shù)。夜12時許

曾出現(xiàn)胸悶，未述咳嗽胸痛和咯血，值班醫(yī)師予吸氧、鎮(zhèn)靜后緩解，晨

6時許再發(fā)胸悶，后迅速死亡。事后考慮，肺栓塞的可能性大（較長時

間臥床，無抗凝劑應(yīng)用，不知還有無骨水泥的作用）。幸而值班醫(yī)生警

惕性不高（我是不是有點沒良心），當(dāng)天夜里沒有叫我。自己考慮本人

當(dāng)時會不會有此警惕性呢？如果由于僅是會診病人，且病人臨床表現(xiàn)不

嚴(yán)重，更談不上典型，簡單類似處理，起碼有部分責(zé)任會落在我的頭上

了。該病例的后續(xù)情況我也不清楚，而且那幫外科佬病歷資料也很不齊

整，沒法拿來和大家討論，不知大伙同不同意我的推測。教訓(xùn)是：對任

何可能發(fā)生相關(guān)病情的病人都應(yīng)充分重視，該患者哪怕當(dāng)時做份心電圖

也好為以后的討論留下些許依據(jù)，也不知當(dāng)時值班醫(yī)師有無相關(guān)的體檢

寺寺。

經(jīng)常在急診給陣發(fā)性室上速患者作食管起搏，只有一次一個40

歲的女性，刺激終止室上速后心電示波是竇停，第一反應(yīng)是以為電極脫

落，愣了幾秒鐘，才突然驚醒。兩拳下去，病人RETURN。從那以后，每

次我都特意交待：調(diào)搏前留一個靜脈通路，已備萬一。調(diào)搏儀上有起搏

鍵的，轉(zhuǎn)復(fù)后竇停，首先應(yīng)當(dāng)按起搏鍵。

我所在的醫(yī)院是一家省級三甲醫(yī)院，心內(nèi)科病人多，病情也復(fù)雜

多變。我是應(yīng)屆考上的，剛開始值班時一，特別沒有底，又不好意思老是

找老總，為此也出了一些小笑話，但無大礙。我的經(jīng)驗是：?？浦R尚

不牢固的住院醫(yī)生一定要熟悉心內(nèi)科技本操作，尤其是心肺復(fù)蘇等。處

理危重患者最好不要一個人，有一些危重病人的確很棘手的。有時候大

家討論討論會更好，不行時務(wù)必請示上級醫(yī)生。處理患者不可慌亂，一

定要熟悉病情，我一個師弟一次和我一起值班，在CCU他突然發(fā)現(xiàn)一個

患者QRS波寬大畸形，就又是利多卡因，有時可達龍，最后不行了喊我,

一看，不得了，此人是一個急性下壁心肌梗死，臨時起搏，嗨，真不知

道病程是怎么記的。

我們有時候用藥的時候一定要像護士一樣3查七對，為什么呢，

講一個我老師說的有趣的故事。有天老師帶同學(xué)到農(nóng)村實習(xí)，一個女同

學(xué)突然發(fā)現(xiàn)自己的心率很慢，查個心電圖提示竇性心動過緩，老師說沒

什么基礎(chǔ)病，不要緊的，如果愿意的話打只0.5mg的阿托品就是了。另

外一個男同學(xué)很是積極，馬上跑去找護士要了一只，三下五除二的就肌

注了。結(jié)果不多久那位女孩子就開始臉紅，心跳過速，120多次，跳了

好久就是不停，就象初次約會的時候（開個玩笑），老師一想，不會呀,

0.5mg的阿托品不至于呀，后來一下子明白了，農(nóng)村里有機磷中毒的人

很多，搶救的時候用阿托品的量極大，所以不是城里的0.5mg一只的劑

量，而是5mg的劑量一只的，那位男同學(xué)拿藥的時候不看，所以就把5mg

都打進去了，于是那位女孩子就這樣激動了一宿，心率才正常下來。

說這個故事的目的是想說明，做醫(yī)生就必須非常謹(jǐn)慎小心，一定

要多問，不要怕笑話，一定得搞清楚藥的劑量和用法，否則一不小心就

會犯上面的錯誤，幸運的是這只是一個錯誤而不是一個事故！要知道靜

脈推鉀的事故曾經(jīng)、甚至現(xiàn)在害死了多少人呀。

看來楚艷潮同志不知道呀，曾經(jīng)一位患者就是被五年制的學(xué)生推

鉀推死的，本該護士配藥靜滴，他老人家見護士忙就好心去自己給藥，

一時沖動就推了，人于是就死了，他最后也就沒拿到學(xué)位證（不是信口

開河），還有一位大官，在急診打針，說了青霉素過敏，醫(yī)生還是給他

打頭抱一類的（那時頭抱是不做皮試的），結(jié)果休克，把衛(wèi)生廳廳長招

來大罵了醫(yī)生一頓（因為病人搶過來了）。這些例子都活生生的發(fā)生在

我的學(xué)校里（我們學(xué)校全國排名從未掉出過前十名呀）。千萬不要覺得

不可能，很多事情就在不可能中發(fā)生了

和病人家屬交代清楚病情的確十分重要，尤其在他們不理解的時

候。有時或許病人的臨床表現(xiàn)不是很嚴(yán)重，病人家屬往往會掉以輕心，

還以為你在嚇唬他，這時就需要反復(fù)的、鄭重其事的交代病情。

講一個別人經(jīng)歷的事。病人因胸悶憋氣一過性黑朦入院，查心電圖有房

顫，心室律50次/分，較規(guī)則，考慮伴有in度房室傳導(dǎo)阻滯，以前有下

壁心梗病史，以后心率一直比較慢。病人家屬在進病房后一點也不緊張,

他說病人經(jīng)常有這種癥狀，所以當(dāng)值班大夫跟他說病人很危險的時候需

要進監(jiān)護室時，一臉的不屑，值班大夫就把主任喊去了。主任動員安臨

時起搏器，家屬不同意，說病人從來就是打一個吊瓶就緩解了，都幾十

年過來了。主任就沒堅持。結(jié)果第二天晚上病人就室顫了，電復(fù)律也沒

打過來。家屬馬上變臉了，說治療不當(dāng)，沒給他必要的治療，對自己的

簽字也不服氣，說你們是醫(yī)生還是他是醫(yī)生。最后費了眾多波折才沒

進法庭。

告誡大家一定要小心謹(jǐn)慎的對付每一個病人及其家屬！

一14歲女孩，反復(fù)暈厥2天三次，看急診，急診醫(yī)生（非心血

管）只開了點口服藥就讓走了，一天后到另一三甲醫(yī)院就診，也被告知

“沒事”，再次來我院，門診醫(yī)生一做心電圖三度AVB,住院，心肌酶

譜明顯增高，肌鈣蛋白陽性，低血壓80/50mmHg,氫考，a干擾素2天

病情無好轉(zhuǎn)，第三天經(jīng)股靜脈安置臨時起搏器，接上臨時起搏器，BP

馬上升到105/60,心電監(jiān)護即可見起搏心律、結(jié)性逸搏伴逸搏心律，回

ICU漸漸出現(xiàn)竇性奪獲，多巴胺漸停用，三天后全部為竇性，拔除臨時

起搏電極，現(xiàn)已出院。由于我科處理及時，效果佳，患兒家屬沒找任何

麻煩。

經(jīng)驗和教訓(xùn)：

1、任何一個內(nèi)科醫(yī)生，對內(nèi)科急診尤其心血管急診必須熟悉，

隨時警惕，不一定會處理，但沒考慮到就是嚴(yán)重失誤，不但耽誤病情，

重者死亡，若該患兒三度AVB沒恢復(fù)，將終身與起搏器相伴，屢換起搏

器，將會給她的身心、家庭經(jīng)濟帶來多大的傷害利負擔(dān)。

2、患者就診時，仔細體檢，常規(guī)檢查，包括心電圖，胸透，血

尿常規(guī)，電解質(zhì)，腎功很必要。也花不了多少錢。

3、我常給實習(xí)生講，實習(xí)心內(nèi)科是他們的福氣，一說起心臟有

問題，誰不怕，外科醫(yī)生怕，麻醉科怕，他們都要我們?nèi)Q定他們的病

人有無手術(shù)禁忌癥，能否手術(shù)？真的是“狼來了”！

再講一個，一次我值班收了個病人，14歲，女，學(xué)生，患者因“心

悸、乏力兩個月”入院的，發(fā)病前曾有過上感病史，入院時查體患者低

熱，37.8,心肺沒發(fā)現(xiàn)有問題，雙下肢肌力大概4級，我當(dāng)時想可能是

因為發(fā)病后食欲欠佳所導(dǎo)致，就沒往深處想，入院時為了了解有無心肌

損傷我給她查了個心肌酶譜跟肌鈣蛋白，結(jié)果都高出正常十倍以上，再

結(jié)合患者有上感病史，于是我就給下了心肌炎的診斷，第二天我下班前

又看了下患者，自訴癥狀有所好轉(zhuǎn)，我就下班了，等我睡了一覺起來后

再去病房，我又給患者再查了一下體，發(fā)現(xiàn)患者雙下肢肌力仍為4級，

并且發(fā)現(xiàn)頸部有2條暗紅色斑，因為我以前也沒見過，所以也沒引起注

意，當(dāng)時只是請神經(jīng)內(nèi)科來看了一下，神經(jīng)內(nèi)科也只是建議做一下肌電

圖，因為當(dāng)天做不成了就沒接著做，我后來回宿舍后不放心，自己又翻

了一下書，偶然看到了多發(fā)性皮肌炎，仔細一看，怎么越看越象，我

馬上再回去病房問了一下病人，原來病人近一個月來已經(jīng)開始出現(xiàn)了飲

水嗆咳，只是不嚴(yán)重就沒講，我嚇了一跳，趕快再次跟患者家屬交代了

病情，如可能出現(xiàn)呼吸驟停等，結(jié)果當(dāng)天凌晨1點左右氧飽和度就開始

下降，一直從97降到了68,幸虧及時做了氣管切開上了呼吸機才拉了

回來，因為我之前已經(jīng)跟家屬交代了病情所以家屬也能理解就沒說什

么，第三天做了肌電圖又請神內(nèi)的主任看了后診斷為多發(fā)性皮肌炎轉(zhuǎn)科

治療了，現(xiàn)在病人已經(jīng)好轉(zhuǎn)出院了，想想真是好險，從我交代病情到氧

飽和度開始下降，中間只隔了2個小時，由此我得出以下教訓(xùn)：

1、對于任何病人，在任何時候均不能只憑主觀經(jīng)驗就下診斷，一

定要多想多考慮，查體時每一個異常體征都要多想想，千萬不能想當(dāng)然

2、平時一定要多看書，知識面一定要廣，除了本專業(yè)的其他專業(yè)

的也要盡可能的多了解一些，這樣才不容易誤診和漏診，并且要多向其

他科室請教，及時請會診以避免糾紛

看了諸位同仁的這么多經(jīng)驗我也講一個我自己的，一次值白班,

早班的醫(yī)生收了一個胸痛的病人，72歲，男性，發(fā)病已經(jīng)3天了，每次

發(fā)作都持續(xù)半小時以上，當(dāng)時考慮的UA,12導(dǎo)聯(lián)的心電圖沒發(fā)現(xiàn)有異

常，病人精神狀況也還可以，給予硝酸甘油后癥狀也明顯緩解，所以當(dāng)

時就沒急查酶學(xué)，我接班時最初也沒太注意，只是問了一下癥狀已經(jīng)緩

解就沒在意，大概過了一兩個小時我不放心又轉(zhuǎn)回去再問了一遍病史,

訴最后一次胸痛持續(xù)了大概8小時，我于是就給病人加做了后壁跟右室

的心電圖，一看V7-9均已出現(xiàn)異常Q波，趕快查了個床旁肌鈣蛋白，

TNT>2,考慮孤立性正后壁心肌梗塞，趕快下病危并給病人家屬交代病

情，因為沒有溶栓適應(yīng)癥同時本院不能做急診PTCA,到了晚上患者就發(fā)

室顫，除了3次沒搶救過來就死了，現(xiàn)在想想還真是后怕，要當(dāng)時沒給

他加做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，那晚上病人死了都不知道怎么回事

經(jīng)驗和教訓(xùn):

1、對于胸痛病人千萬不能偷懶，18導(dǎo)聯(lián)的心電圖和心肌酶譜一

定要及時查，不然遇到孤立性后壁或者右室梗塞就很容易漏了

2、另外，該病人從上午10點入院，晚上8點死亡，中午2點我

給下的病危，病人從中午12點就一直開始出現(xiàn)頻繁干咳，這個導(dǎo)致患

者休息欠佳與病人后來死亡有無關(guān)系，我一直在懷疑期間有無并發(fā)肺梗

塞，我一直在想如果我給病人用點可待因會不會對結(jié)果有改觀(患者一

直無心衰癥狀)，還有我一直在后悔當(dāng)時沒給患者做床旁片(本院不能

急診做肺通氣灌注掃描)

值班碰到的一個病人，患者，男性、62歲，高血壓病史10余年，多在

160/90mmHg左右，因咳嗽、胸悶、呼吸困難等1周入縣醫(yī)院治療，胸

片示心影增大、右下肺陰影，考慮肺部感染，用抗生素1周，無效轉(zhuǎn)我

院，入院時心電圖示竇性心率，90次/分，律齊，體溫36.8攝氏度，當(dāng)

晚患者出現(xiàn)胸悶氣逼加重，活動后出現(xiàn)黑蒙，端坐呼吸，口唇發(fā)紫，兩

肺聞及濕啰音，心音增強，考慮心功能不全，用西地蘭、速尿靜推后，

患者自覺好轉(zhuǎn)，后癥狀多次再發(fā)，重復(fù)用藥，效果漸不明顯，急診床旁

B超，示大量心包積液，穿刺為血性，CT示肺癌。所以，心功能不全

表現(xiàn)者，要考慮心包積液。大家自己想想本病起初誤診的原因吧！

今天下午值班更是郁悶+氣憤，一76歲老太婆，以“活動后胸痛2

周，加重兩天”為主訴入院，門診“胸痛”時做心電圖提示：竇性心律，

心率58次，STvl-v4呈rS型，無ST段抬高或壓低。門診以“冠心病,

心絞痛”收入院。隨老太太入病房發(fā)現(xiàn)：(1),老太太步入病房，過程中，

未訴不適。(2),上床檢查的過程中，喊“胸痛”，休息2-3分鐘后“胸痛”

緩解。（3）,從躺著到坐起，喊“胸痛”，坐起2-3分鐘后“胸痛”緩解。從

坐起到躺著，喊“胸痛”，躺著2-3分鐘后“胸痛”緩解。（4）,患者查體沒

有陽性體征。（除了以前腦梗后巴氏征陽性外）（5）,讓患者躺著休息無

胸痛的時候做心電圖較前無變化。（6）,一天前在外院看病時查心肌酶

無升高。

我給患者做了兩項檢查：1.胸片，2.腰椎正側(cè)位片。半小時后結(jié)果:

胸10椎體壓縮性骨折。追問病史，兩周前，曾有一次差點跌到，用手

撐住后未倒地。

暈！她可是看了幾家醫(yī)院都當(dāng)是“冠心病，心絞痛“，還查過心肌酶！

我最近剛送的一個病人令我也很揪心：老太太，女，77歲，來時胸

悶10天，不能平臥，確診為下壁急性心梗，心衰，糖尿病，血壓不高,

血糖8.0左右，肺底濕羅音，無水腫，EKG全導(dǎo)聯(lián)缺血樣變，CTNT,

MYO等稍高。無溶栓指征，不適合介入，家屬也拒絕。常規(guī)治療三天,

患者胸悶緩解，可平臥休息，但血糖上升至13.3,尿中酮體+,不放心,

請內(nèi)分泌會診，加降糖藥物，并靜脈給予RI,但家屬巨缺錢，堅決拒絕

監(jiān)測血糖（我們這一次快速血糖30元），我預(yù)感不好，交代簽字，當(dāng)天

晚上5點（不是我值班），患者喝水后突然意識障礙，右側(cè)肢體肌力0

級，雙目左側(cè)凝視，瞳孔對光反射和壓眶反射遲鈍，栓塞？顱內(nèi)出血？

結(jié)果FBS到了36,（高滲性昏迷也能出現(xiàn)偏癱），建議迅速CT,家屬又

拒絕，又交代簽字，治療主要就甘油果糖脫水（不是我下的醫(yī)囑），和

硝酸酯類等，EKG當(dāng)時發(fā)現(xiàn)下降的ST又上升了，后病人第四天死亡，

家屬沒鬧，他們一直就放棄的。但患者走的可惜，一是BS沒監(jiān)測好，

先出現(xiàn)的高滲性昏迷還是先腦血管??？血糖未控制好，CT沒做的情況

下脫水很**的，復(fù)發(fā)的AMI巨可能是人為的，若血糖升高繼發(fā)于急性

腦血管病，脫水和補液的治療需謹(jǐn)慎又謹(jǐn)慎，否則治療等于下刀，當(dāng)然

我本人這方面的經(jīng)驗也不多，請高手指點吧?？傊∪俗叩挠悬c***

俺也想說。學(xué)生測量血壓一定要注意啊，這不，晚上9點一個學(xué)生

測的一個病人（心衰，房顫）血壓120/80,俺一直在忙別的重病號，剛

剛病人叫說胸悶一直不緩解，俺又讓那個學(xué)生測量血壓，還是

125/80MMHG,俺看那學(xué)生綁繡帶很不正規(guī)，親手一量,哎，175/80,

狠訓(xùn)那學(xué)生，而后加大硝酸甘油。又親手把洛汀新送到人家嘴里，總算

穩(wěn)定

教訓(xùn)：信人不如信己，況且有心律失常的病號，放水銀柱一定要慢

慢慢！

最驚險的一次，有一個PSVT患者，50歲男性，血壓90/60mgHg,

給他推了5mg異搏定轉(zhuǎn)復(fù)了，觀察了半分鐘，一切正常，剛轉(zhuǎn)身要給

他量個血壓，心跳就沒了，幸虧護士發(fā)現(xiàn)的早，趕快給他按壓了幾下，

又過來啦，一身冷汗，襯衫全濕了。

注意：PSVT轉(zhuǎn)復(fù)后一定要多觀察幾分鐘，keepyourmind!

許多心內(nèi)新手對AMI多種多樣的疼痛變異不好把握,其實抓住兩點

就有了方向。1：部位可以在上到下頜，下到臍的中軸線上。當(dāng)然以胸

骨后多見。2：時間以分/小時計不以秒計。另老年人DM者可以心律

失常/心衰/休克首發(fā)。

我值班的時候遇見兩個風(fēng)心病的病人，突發(fā)臍周劇烈的部位固定的

持續(xù)性的絞榨性的疼痛，給予杜冷丁后癥狀控制不理想，考慮腸系膜血

栓形成，由于是風(fēng)心病病人，年齡比較大，沒有給華法令，腸溶阿司匹

林的量由于有胃病史都給的很小，75mg,tido給予活血化淤的藥物靜

脈點滴效果也不是很理想，其中一個在第二天因消化道大出血死亡，第

二個可能因為突發(fā)栓子脫落導(dǎo)致腦干梗死，呼吸驟停，死亡。對于這兩

個病人，讓我感覺到了手足無措的滋味，黔驢技窮。

給我感覺，對于一個長期風(fēng)心病的病人，不管他們的經(jīng)濟多困難，心臟

彩超務(wù)必要做，同時一定要注意，栓子脫落引起的栓塞。但是栓子栓住

后能夠處理的方法和效果都不是很理想，沒有特效的治療手段，我比較

頭疼，不知道這里有誰能夠指導(dǎo)小生，以后遇見除腸系膜血管栓塞的或

者其他血管栓塞的病人，緊急的處理和理想的處理方法是怎么樣的，以

免以后再次貽誤病情，導(dǎo)致死亡。

我也來講一個值班的事：我剛上臨床，第一次值晚班時，是我老師

帶，她是一個主任醫(yī)師，是她特意安排帶我的。一個86歲的腦梗、DM、

肺部感染（入院時就查到有真菌感染）高血壓病三級，心臟肥大的女患

者，病情為“危”，大約晚上八點時一，護士告訴我，患者體溫38.9度，于

是我立即趕過去看病人，查體還是老樣子（兩肺羅音明顯），BP,HR,P

等等都還平穩(wěn)。因為這個病人白天體溫一直在37.5-38.3之間，所以我

也沒在意，就安慰了病人家屬幾句，當(dāng)然沒有把話說死。等到回到辦公

室后，我鬼使神差的就和我老師提了一下這個事，主任也就過去看了一

下，結(jié)果她看了一下病人后就立即要我查一下腎功能，等到約一個小時

后結(jié)果一看，急性腎衰，當(dāng)然這個患者一個晚上讓我忙乎不在話下，第

二天這個患者還是死掉了。不說別的，當(dāng)時雖然我老師沒有說什么，我

仍然想起來就慚愧，看來做一個心內(nèi)科醫(yī)生有時候在這些小的方面也要

注意，不能光想著EKG,UCG之類的。試想，如果沒有那個提前急查

腎功能，等到在搶救時才查，病歷上明顯就不完整，患者家屬要認(rèn)真起

來，我還真是說不清。

一例下壁心梗合并三度AVB,因無錢安裝起搏器，在應(yīng)用異丙腎上

腺素Img加入500ml液體靜滴10滴/分，約3小時后出現(xiàn)室速，室顫，

經(jīng)7次電除顫后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，心律70次/分,。后好轉(zhuǎn)出院

在心外上班3年，自覺兢兢業(yè)業(yè)，刻苦勤奮，但經(jīng)歷了一些事反而

更膽小。前幾天值夜班由于白天作了兩臺手術(shù)，一個是F4,一個是3

型夾層主動脈置換，在ICU忙，就偷懶詢問了普通病房護士病人情況而

沒去查房，說是就是中午收了一個3支病變的老太，其余都是老病人,

（我們是一家三甲醫(yī)院，醫(yī)生要做手術(shù)同時值班普通病房和ICUo）還

挺平靜，在吊硝甘。我就守在ICUo病房護士突然叫我說老太腹脹難忍,

就去查看，老太半臥位，就是小腹脹痛，看病歷已推了60毫克的速尿,

尿出的很少，查體，血壓95、65,心率60,腹部膀胱區(qū)叩診有較多尿

液，就囑護士導(dǎo)尿，就在隨后的幾分鐘時間內(nèi)，患者意識逐漸不清，將

插尿管時患者突然雙眼上吊，意識喪失，心跳呼吸驟停。搶救無效死亡。

后來分析可能是大面積心梗。心里一直內(nèi)疚?？偨Y(jié)教訓(xùn)如下1,三支病

變的患者一定要行心電監(jiān)護告病危。多做心電圖對照。2重視冠心病病

人的所有癥狀，謹(jǐn)防心梗。3一定要對病號詳細查房，不完全相信交班

醫(yī)生的話，作到自己心里有數(shù)。

科室昨天收了一個沒有雜音的風(fēng)心患者，27歲，二狹，血栓形成。

今早主任大查房，家屬要求開些口服藥出院，主任好言相勸，并告之有

栓子脫落風(fēng)險，患者還笑嘻嘻的伸胳膊伸腿說好著哪，要求出院。查完

房正在開醫(yī)囑家屬突然跑來大叫不好，去一看，毀，三偏出來了，眨眼

工夫癱了?？磥碛龅綆ǖ倪€真的告之其風(fēng)險，以免打官司呀。怕。

有一位老太太，以胸悶不適5小時而入急診。訴原有“冠心病”病史。

床旁心電圖也示有胸前導(dǎo)聯(lián)的廣泛T波低平、倒立。查TNT(+),而

心肌酶正常。乃按ACS處理。但癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。直至4小時后，方

想到給患者作腹部體檢，從而發(fā)現(xiàn)上腹有壓痛。急查血淀粉酶達參考值

2倍以上，方確診為急性胰腺炎，立即行ERCP,并經(jīng)鼻行胰膽管引流,

患者方轉(zhuǎn)危為安。一般情況下，多有心肌梗死被誤診為急腹痛者。而本

病例給我的教訓(xùn)是：對于懷疑為ACS的患者，尤其是老年患者，也要

注意腹部體征，并行相關(guān)檢查，以排外急性胃、膽、胰疾患。

病人的心理很重要

我管床的一個病人因冠心病、飲食不佳入院。病人病情穩(wěn)定。無胸

悶胸疼發(fā)作。輕體力活動無癥狀、無高血壓、糖尿病、心肌梗死等病史。

心電圖示V4到V6ST-T改變。入院后給予常規(guī)治療。入院第二天行胃

鏡檢查示：胃癌。請普外科會診。建議行手術(shù)治療。下午和病人家屬交

代病情。病人家屬同意轉(zhuǎn)外科手術(shù)。和病人說是胃潰瘍需做手術(shù)，病人

未示異議。但看其壓力較大，當(dāng)時未在意。準(zhǔn)備第二天轉(zhuǎn)外科治療。那

晚我值夜班。晚11點我睡覺前巡視病人還挺好、未訴不適。第二天早

上6點我巡視病人時病人家屬還在睡覺。我過去看病人。結(jié)果病人呼吸

心跳全止、雙瞳孔散大，已死去多時，從此事可看出作為冠心病病人心

理作用很重要一定不能忽視。如早能做好心理工作。囑病人家屬做好監(jiān)

護工作。給予適當(dāng)?shù)目菇箲]藥物或許病人不會死去。

心跳驟停與癲癇發(fā)作：

我談?wù)勗谂R床工作中，碰到兩例臨床表現(xiàn)很相似但截然不同兩種疾

病的情況希望對各位有一點點幫助。一次中班，我正在辦公室寫病歷，

聽到病人家屬叫：醫(yī)生，不好了。我立即趕到病房，見病人口吐白沫，

牙關(guān)緊閉，雙上肢抽搐，該患者是個腦出血病人（我們心血管神經(jīng)內(nèi)科

在一起），當(dāng)時我腦子中的第一反應(yīng)是繼發(fā)性癲癇發(fā)作。但我聽心音時

沒有聽見，摸股動脈搏動未及，想到可能是室顫（心跳驟停最常見的一

種類型），立即推來除顫儀，連上心電監(jiān)護電極，見有室顫波，立即給

予除顫兩次，恢復(fù)竇性心律，患者逐漸停止抽搐，除顫后給予補充鉀鎂,

可達龍靜滴維持，由于及時給予復(fù)律，十余分鐘后心電監(jiān)護心律，血壓,

血氧均正常。無獨有偶，又是一次中班，聽到病人家屬叫：醫(yī)生快來。

立即感到病房，見一高血壓心臟病人，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，雙上肢抽

搐，與上次看到室顫病人發(fā)作很相似，當(dāng)時想到是不是又是室顫，我立

即叫護士去推除顫儀，自己馬上給病人體檢，心臟聽診心音存在，心率

稍快，節(jié)律齊，摸大動脈搏動有力，連上心電監(jiān)護電極，未見室顫波，

測血壓稍偏高，立即常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，為竇性心動過速。因為生命

體征相對穩(wěn)定，未立即給予處理，仔細詢問家屬患者病史，患者原有過

一次癲癇發(fā)作史，給予靜推安定，數(shù)分鐘后抽搐停止。通過這兩例，我

更體會到，遇到急癥時，一定要首先了解病人的生命體征（T、R、P、

HR、BP）,這樣才能有的放矢，在處理病人時，不會在大方向上犯原則

性的錯誤，象第一位病人，要是搶救不及時一，很有可能有生命危險。

晚上夜班醫(yī)生收了一位腹痛外地患者.血壓為220/120mmHg,

查體，心肺無異常，上腹輕壓痛，右腎區(qū)叩痛，余（一），因患者為外

地打工，未交押金，未行檢查，對癥治療（止痛），血壓未嚴(yán)格控制，

患者腹痛一晚。清晨我查房，覺患者可能為腎結(jié)石，醫(yī)囑B超，B超示

右腎結(jié)石，胸腹主動脈瘤，急行降壓治療，患者病情穩(wěn)定后出院。回想

此病人，夜班入院，無經(jīng)費，且我院夜班無B超值班，怎能明確診斷，

如病人死亡，如何交代？真是越值班，越感危險險!!!!!!!!!

看了上面各位前輩的帖子，受益匪淺。我也來講一個吧，我是在校

心內(nèi)科研究生，以前沒有上過臨床。前夜我單獨值班。有一個病人，診

斷為風(fēng)心病，二狹合并二閉，主閉，心功能4級。病人因肺部感染加重

心衰，周五晚入院的。由于我們醫(yī)院入院時都必須要簽授權(quán)委托書，所

以當(dāng)時管床醫(yī)生就給家屬說明了病情的嚴(yán)重性。周日我接班，病人情況

我不是特別清楚，當(dāng)天下午發(fā)了次心衰，當(dāng)時呼吸急促，血壓140/80

mmHg,肺部哮鳴音，心電圖示：房性心動過速，房率187次/分。

經(jīng)速尿40mgiv,西地蘭0.2mgiv,甲強龍40mg、喘定0.25

mgiv,患者癥狀緩解，其后，我們一直積極治療。晚上查房時報告

二線病情，問要不要叫家屬來簽病危通知單，二線考慮時間比較晚，說

“算了，明天再說“半夜時，患者不行了，我趕到時病人呼吸、心跳已經(jīng)

沒了。由于病人沒有家屬陪，我和二線只好等家屬趕到。家屬來后，表

示無法接受，要吵要鬧，其實我們已經(jīng)盡力了。我的經(jīng)驗：1.重病人，

及時告病危。不要“同情”家屬，報僥幸心理，想像病人會朝好的方向發(fā)

展。2.我們小醫(yī)生有時候要有主見，不能盲目聽二線的。3.病人家屬吵

鬧時，在表示對家屬心情理解時、一定要適時阻止家屬的過分過激言語,

保護我們自己的利益。4.我們醫(yī)生要有法制觀念，不要怕家屬。

有道是：一年大大夫，兩年小大夫，三年不會看病的大夫。還是在

我上班兩年的時候，來了個暈厥待查的，每年發(fā)作1-2次，入院前每月

一次，以發(fā)作1次后3小時入院。無特殊癥狀、體征，心臟方面生化、

器械、影象都沒異常，按診斷學(xué)上暈厥待查的所有原因檢查都無異常。

診斷暈厥待查，TIA?……等等等等。入院后又發(fā)了兩次，不到1分鐘又

正常，一直掛監(jiān)護，發(fā)作時也沒發(fā)現(xiàn)過多異常，1-2個房早。病人、家

屬都沒把它當(dāng)回事了，堅決要撤了監(jiān)護（簽字）。但那時剛好病人少（呵

呵），要他多住，交代了猝死可能。那天我夜班，睡前巡視病房，雖然

我也放松了警惕，還是反復(fù)交代了猝死可能，早7點，我剛走出值班室,

聽到病人家屬慢悠悠的叫：醫(yī)生，他又犯了，2分鐘還不醒。我去一看,

心音沒有了，摸股動脈搏動未及，先趕快捶擊，按壓，叫護士上ABC....

實習(xí)生推來除顫儀，監(jiān)護是室顫波，來不及除顫就已成直線。一直到上

級醫(yī)生趕到，還是沒過來。仔細追問病史，其伯父、爺爺均有類似病史,

爺爺在50多時就是這樣猝死。沒有發(fā)生醫(yī)療糾紛?；叵肫饋砜赡苁翘?/p>

發(fā)性室顫？（這也是我想深造的原因之一），查資料說與遺傳有關(guān)，房

早之后是特發(fā)性室顫。討論時這一觀點得到了認(rèn)同。由此自己總結(jié)經(jīng)驗,

1、對任何病人都要警惕，跟家屬交待病情時要把可能甚至不可能發(fā)生

的危險交待清楚。2、仔細追問病史很重要，包括家族史….3、平時一定

要多看書，知識面一定要廣，常見病、多發(fā)病要懂，少見病也要心里有

根弦。

再說一個吧

我有一次開醫(yī)囑給一個血鉀比較低的患者把10%的氯化鉀1

0毫升入原液錯寫成了入小壺幸虧護士發(fā)現(xiàn)了才避免了一場很可

能的事故

教訓(xùn)：還是要對自己的醫(yī)囑三審三對，其次，要和護士們搞好關(guān)系,

她們既是我們的工作伙伴，又是我們的良師益友我們有很多錯誤都是

可以被她們的細心和善心避免的

那還是我在SARS時值急癥班的時候，一直到十一點鐘幾乎都無大

事，突然3分鐘內(nèi)一下子來了5個患者，我一下子就忙不過來了，其中

的第三位是一位70歲的老太太，在120床上左右翻滾，我了解了病

情后，體檢發(fā)現(xiàn)沒有血壓，EKG很亂，推測可能是她亂動的原因，予

開了袋葡萄糖鹽水、20毫克多巴胺讓家屬去取藥，我這邊就讓護士先

把鹽水扎上，于是就去處理另外4個患者，他們相對較輕，大約4分鐘

左右，家屬突然告訴我，她母親“安靜”了，我心想壞了，于是趕緊聽心

音、做心電圖一一無心音、無電活動，原來她是心原性休克，搶救的同

時，趕緊通知主任，結(jié)果患者死了，家屬不依不饒的，非要個說法，最

后醫(yī)院可能賠了點錢就了事了

這里的教訓(xùn)是：一定要向患者交代好病情尤其是他的家屬；再次就

是處理患者一定要快，忙不過來或拿不準(zhǔn)一定要請上級。

我來說一個親身經(jīng)歷的想起來就后怕的事情

我在CCU的時候，收到了一個主動脈夾層的病人，當(dāng)然常規(guī)的治

療都有啦，晚上夜班患者家屬叫我，說病人睡不著，我很迷糊困倦，看

了一眼患者的血壓、心律，就在醫(yī)囑本上開了，安定10毫克靜推，而

且我?guī)еo士并示意護士推得快點而且全推進去，很快2秒種患者就沒

有動靜了，我對家屬說看沒事了，睡著了吧，于是我也回去睡了，睡夢

中想起來了，自己是快速的將一支安定從靜脈推進了患者的血管，可我

腦子里想的是肌注途徑啊，我蹭得就從床上爬起，飛速到患者跟前看到

他呼吸還是比較均勻的。我慶幸的舒了口氣唉值夜班一定要注意精

神集中，一定要對自己的遺囑做到三審三對，否則象我要是患者發(fā)生

了呼吸抑制就后悔也來不及了。

我是心血管的研究生，剛進科一個月，感覺心內(nèi)科的病人病情變化

很快，要真正管好病人還是要下一番功夫的。就談?wù)勎覀兘M的一個病人

吧（不是我管的）。女性病人，初步診斷擴心，但病人說不清病史，UCG

示擴張性心肌病樣改變。周五主管大夫查了電解質(zhì)，沒追查結(jié)果，也沒

跟周末的值班醫(yī)生交代。周日病人嘔吐兩次，值班大夫沒急查電解質(zhì)（失

誤?。５街芤徊榉繒r，病人又吐了，上級醫(yī)生囑急查電解質(zhì)，并發(fā)現(xiàn)

周五電解質(zhì)結(jié)果K離子5.65mmol/l（高K會引起嘔吐？懷疑中）同時行

ECG較前QRS明顯增寬，并呈左束支傳導(dǎo)阻滯型，即轉(zhuǎn)入CCU,復(fù)查

電解質(zhì)K稍高，給予對癥處理，但心律仍是寬QRS,下午出現(xiàn)短陣室

速，夜間病情一直不穩(wěn)定，病人出現(xiàn)意識障礙，第二天6:00,再次短

陣室速并出現(xiàn)室顫，沒能搶救過來。教訓(xùn)很多，只想說一點，腹瀉、嘔

吐以及服用利尿劑都會影響離子濃度并進一步可以導(dǎo)致心律的變化。所

以在心血管病人的治療中積極復(fù)查電解質(zhì)也是很必要的，特別是大心臟

的。

在各位老師面前弄大斧了，也希望老師們多多傳授經(jīng)驗啦

我是一名在心內(nèi)科工作6年的醫(yī)生，熱愛心內(nèi)科工作，備嘗其中甘

苦。說到底，要勝任心內(nèi)科工作，需要從醫(yī)術(shù)和醫(yī)德兩方面不斷提高。

1、醫(yī)術(shù)：沒有金剛鉆，攬不了瓷器活。需要不斷的學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)、再學(xué)

習(xí)，心血管專業(yè)的新指南、新進展可以說是日新月異，需要我們持之以

恒的堅持學(xué)習(xí)，基本功扎實的基礎(chǔ)上不斷堅持求新，才能提高業(yè)務(wù)，才

能對瞬息變化的醫(yī)療工作做到心中有數(shù)，處亂而不驚。

經(jīng)驗教訓(xùn)1例：2002年春節(jié)期間夜班時，二外科急會診：男性，46

歲，腰痛待查收入院，接診考慮泌尿系結(jié)石、腎絞痛可能性大，不排除

急性胰腺炎等其他腹部疾病，但是該病人經(jīng)常規(guī)對癥處理不好轉(zhuǎn)，此時

外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)胸痛伴持續(xù)腰背部疼痛，擔(dān)心是心肌梗死，據(jù)此

請會診。我當(dāng)時會診發(fā)現(xiàn)病人意識模糊，要求急上心電監(jiān)護，血壓竟達

到250/140mmHg,因為患者有高血壓病史，第一考慮急性心肌梗死，

第二腦卒中可能，第三高血壓危象可能，鑒于生命體征不穩(wěn)定，建議告

病危，寫了會診意見后回科后僅30分鐘，有電話催再次急會診，病人

突然意識喪失，結(jié)果和神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科醫(yī)生搶救5小時左右搶救無效

死亡。因是壯年男性，且入院僅數(shù)小時就死亡了，大過年的非常擔(dān)心病

人家屬起糾紛（死者家來了10多人），相關(guān)