臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試外科學復習資料

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試外

科學復習資料

一、外科學基礎

1＞無菌術

(1)無菌術概念：針對微生物及感染途徑四平采取的一系列預防措施。

(2)無菌法與抗菌法的方法：

無菌法：

高壓蒸汽滅菌法104-137.3kpa-12ri26°C,30分鐘，可殺滅一切致病菌。一般金屬器械

10~15分鐘，敷料為30~45分鐘，橡膠、玻璃、搪瓷品為15分鐘，瓶裝溶液為20~40分

鐘。煮沸滅菌法水中煮沸20分鐘，可殺滅一般細菌。帶芽胞細菌必須煮沸1小時。加

入碳酸氫鈉，成為2%的堿性溶液，溫度可提高到105°Co火燒法使用95%酒精燃燒殺滅

細菌。金屬器械緊急情況下應用。紫外線手術室、治療室、隔離病房或必須進行消毒清潔

的病房可適用。

抗菌法：

酒精75%殺菌力最強,微生物的蛋白質變性、凝固。皮膚消毒、并有脫碘作用。碘酊2.5%~4%

殺傷力最強。皮膚消毒，強刺激性，粘膜、陰囊、面部皮膚及嬰幼兒皮膚禁止用。本扎浪

鍍溶液皮膚和金屬器械的消毒，也可用于內腔鏡消毒。0.1%膿度。浸泡30分鐘。氯己定

溶液浸泡金屬器械30分鐘。也可用作皮膚和粘膜消毒0.1%。碘伏含碘1%,用于皮膚消

毒。殺菌作用可維持2~4小時。甲醛溶液10%適用于塑料制品、輸尿管導管、有機玻璃的

消毒，浸泡30分鐘。手術用線的熏蒸是用40%甲醛溶液2ml與高缽酸鉀1g的比例計算。

2、外科病人液體平衡：

(1)等滲性、低滲性和高滲性缺水的病因、診斷和治療。

等滲性缺水：急性缺水、混合性缺水”

病因：消化液的急性喪失，如腸外屢、大量嘔吐、腹瀉等；體液喪失在部易參與循環(huán)的體腔、

感染區(qū)或軟組織內，如腹腔內或腹膜后感染、梗阻的腸腔內、燒傷等；

診斷：根據(jù)病史中的急性發(fā)病，大都有消化液或其他體液的大量喪失。失液量越大，癥狀就

越明顯。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)右血液濃縮現(xiàn)象。

治療：針對病因治療；液體選擇；補充量；靜脈快速輸注液體時必須監(jiān)測心臟功能；還應補

充日需要水量2000ml,和氯化鈉4.5g；糾正缺水后注意發(fā)生低鉀血癥，需及時補鉀。

低滲性缺水：慢性缺水、繼發(fā)性缺水。

病因：胃腸道消化液持續(xù)大量丟失；大創(chuàng)面的慢性滲液：較長時間應用排鈉利尿劑如氯曝酮、

依他尼酸(利尿酸)等；等滲性缺水治療時補充水分過多。

診斷：病史和臨床表現(xiàn)；血清鈉＜135mmol/l；紅細胞及時、血紅蛋白量、血細胞比容及血

尿素氮值均有升高；尿比重常在L010以下，尿鈉和氯常明顯減少。

治療：積極處理致病原因；重度缺鈉公式：需補充的鈉量（麗。1）=「血鈉的正常值（加。1/1）

-血鈉測得值（mmol/1）」X體重（kg）X0.6（女性為0.5）；出現(xiàn)休克時可補充晶體

液和膠體溶液比例2~3：1,必要時可靜滴高滲鹽水（5%氯化鈉）200~300ml,但每小時部

超過100~150ml。

低滲性缺水：原發(fā)性缺水。

（輕度缺水：占體重2~蝴；中度缺水：4飛版重度缺水：超過6%。）

病因：水分攝入不夠；水分喪失過多。

診斷：有缺水病史和口渴、皮膚彈性差、眼窩凹陷等表現(xiàn)；尿比重高；紅細胞計數(shù)、血紅蛋

白量、血細胞比容輕度升高：血清鈉在150mmol/l以上。

（2）低鉀血癥和高鉀血癥的診斷和治療原則。

低鉀血癥：

診斷：存在低血鉀的病史和臨床表現(xiàn)：早期為肌無力及腱反射減弱或消失，嚴重時可軟癱。

消化系統(tǒng)表現(xiàn)為吞咽困難、腹脹和腸麻痹等，循環(huán)系統(tǒng)注意為；血清鉀小于3.5mmol/l；心

電圖檢查：早期出現(xiàn)T波降低、變寬、雙相或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長

和U波出現(xiàn)。

治療原則：積極治療原發(fā)??；分次補鉀，邊治療邊觀察的方法；對無尿或少尿的病人不輸鉀

鹽，應先恢復血容量和促排尿，待尿量超過40ml/h后才能靜脈補鉀；靜滴鉀鹽，每500ml

液體中含鉀宜不超過1.5g,速度每分鐘不宜超過60滴（低于20mmol/h）；嚴禁將10%

氯化鉀作靜脈推注；經靜脈補鉀過程中應監(jiān)測血清鉀和心電圖的變化，以防造成高鉀血癥。

高鉀血癥：

診斷：可無癥狀；也可右輕度的神志改變，感覺異常和四肢軟弱等：嚴重者出現(xiàn)心跳驟停；

血清鉀超過時，幾乎都有心電圖的改變，典型心電圖：早期T波高尖、QT間期

延長，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長。（癥狀、血清鉀、心電圖）

治療原則：盡快處理原發(fā)病和改善腎功能。停用一切含鉀的食物、飲料和含鉀鹽的藥物。降

低血清鉀濃度：使鉀暫時轉入細胞內；陽離子交換樹脂；透析療法。對抗心律失常（鈣與鉀

有對抗作用）。

（3）酸堿失衡的概念和類型

概念：人體在代謝過程中，既產酸液產堿，故體內H+經常發(fā)生變動。但人體能通過體液的

緩沖系統(tǒng)。肺的呼吸和腎的調節(jié)作用，使血液內的h+僅在小范圍內變動，保持血液的ph值

在7.35~7.45之間。如果血ph值低于7.35稱酸中毒，高于7.45稱堿中毒。

類型：代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒及呼吸性堿中毒。

（3）代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒的病因、診斷和治療措施。

代謝性酸中毒：

病因：

丟堿過多：膽掇、胰瘦、小腸屢、腹瀉、絞窄性腸梗阻等，

從尿中丟失：應用磷酸酢酶抑制劑使腎小管排h+及重吸收HC03一降低；

產酸過多：休克、創(chuàng)傷以及心肺復蘇后等，糖尿病患者長期部進食引起酮體產生增多；

排酸障礙：腎功能不全，不能將內生性h+排出而致。

診斷：有相應的病史及臨床表現(xiàn)，應考慮有無代謝性酸中毒。作血氣分析可明確診斷及其

嚴重程度。尿多呈酸性反應。

治療：積極治療原發(fā)??；較重時，應用5%碳酸氫鈉100~200ml靜滴：若存在低鈣血癥，及

時補鈣，以免引起手足抽搐和驚厥（碳酸氫鈉需要量=HC03-正常值-測定值）mmol/1X體

重（kg）X0.4（如需要換算成5%的碳酸氫鈉毫升數(shù)再除于0.6）

呼吸性堿中毒：

病因：甲狀腺危象、感染、高熱、瘴病、中樞神經系統(tǒng)疾病、低氧血癥、輕度肺水腫、肺檢

塞、肝功能衰竭和呼吸機使用不當?shù)取＜毙院粑狡染C合征的早期常有呼吸性堿中毒。

診斷：無典型表現(xiàn)。手足麻木、抽搐者，血氣分析顯示PC02和HC03-下降、ph值增高，

結合病史可作出診斷。

治療：積極治療原發(fā)病，面罩罩住口鼻，以增加呼吸道死腔；含5%C02的氧氣吸入，可提

高血pco2。因呼吸機引起者應予及時調整，手術抽搐者可用鈣劑。

3、外科休克和多器官功能障礙。

（1）失血性休克的病因和治療原則。

（休克：是有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足所導致的細胞缺氧、代謝紊亂和功能受損的一

種綜合病征）

病因：大血管破裂、腹部損傷引起的肝脾破裂、胃十二直腸出血、口靜脈高壓癥所致的食管

胃底曲張靜脈破裂出血等。（各種疾病的發(fā)展導致的出血；各種疾病導致大量血漿或體液

的喪失）

治療原則：補充血容量；積極處理原發(fā)病、制止出血

（2）感染性休克的定義、類型和治療。

定義：是由膿毒癥引起的低血壓狀態(tài)，又稱為膿毒性休克。膿毒癥是機體對嚴重感染的全身

反應，實質上是炎癥介質引起的全身效應。

類型：

高動力型：即高排低阻型休克，表現(xiàn)為外周血管擴張、阻力降低，心排出量正?；蛟龈?。病

人皮膚比較溫暖干燥、乂稱暖休克。

低動力型（又稱為低排高阻型）外周血管收縮，微循環(huán)瘀滯，大量毛細血管滲出致血容量和

心排出量減少。病人皮膚濕冷，又稱冷休克。

治療：（原則是在休克未糾正以前，應著力治療休克，同時治療感染；在休克糾正后，則

應著重治療感染。）病因治療（抗感染藥物的應用，感染病灶的處理）；補充血容量；糾

正酸堿失衡；藥理劑量皮質類固醇；強心劑的應用；血管活性藥物的應用。

（3）中心靜脈壓測定的意義和方法。

意義：可用于嚴重創(chuàng)傷、失血、休克、大量補液、靜脈營養(yǎng)或需長時間輸液的病人。

方法：頸內靜脈穿刺；鎖骨下靜脈穿刺。

（4）多器官功能障礙綜合征（MODS）的定義、發(fā)病機制、診斷指標與監(jiān)測。

定義：指急性疾病過程中兩個或兩個以上的器官過系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能障礙。

發(fā)病機制：早期認為，腸道作為細菌的貯存庫，當腸道因為缺血-再灌注（如休克的糾正）

損傷，腸壁屏障功能受損時，細菌或內毒素可經門靜脈、體循環(huán)及淋巴系統(tǒng)發(fā)生轉移，導致

全身性內皮細胞活化，炎癥介質和細胞因子釋放，啟動SIRS并引起MODSo全身感染情況

下，單核細胞可釋放促炎癥介質、腫瘤壞死因子（TNFa）,加上其他的介質如白介素T,

許多的細胞因子、補體片段、一氧化氮、某些花生四烯酸衍生物等的過度釋放，造成廣泛的

組織破壞，最終導致MODS發(fā)生。

診斷指標與監(jiān)測：（表格形式）

（5）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）病因、診斷和治療原則。

病因：

直接原因：誤吸，彌漫性肺部感染，溺水，吸入有毒氣體，肺頓挫傷；

間接原因：肺外感染并發(fā)嚴重毒血癥和感染性休克等，嚴重的非胸部創(chuàng)傷，緊急復蘇時大量

輸血、輸液，體外循環(huán)挫傷等。

診斷標準：

肺部X線片：顯示雙診斷標準：急性起??；氧合指數(shù)低（PaO2低于60mmHg,PaC02低于

35mmHg）肺有彌漫性片狀浸潤：無心源性肺水腫的臨床指征；存在誘發(fā)ARDS的危險因素。

治療原則：維護肺和其他器官功能（治療原則：消除原發(fā)病因、支持呼吸、改善循環(huán)（血

管擴張劑的使用）、（體位治療）、防治并發(fā)癥（營養(yǎng)支持）、糖皮質的應用。

4、麻醉與心肺復蘇

（1）麻醉的基本概念：原意示用藥物或非藥物，使病人整個機體或機體的部分暫時失去

知覺，以到到無痛的目的，多用于手術或某些疼痛的治療。

（2）錐管內麻醉（包括腰麻、硬膜外麻醉、舐管麻醉）的種類、適應癥和并發(fā)癥。腰麻：

（脊麻、蛛網膜下腔阻滯）

適應癥：適用于2~3小時以內的下腹部以下的手術。

禁忌癥：中樞神經系統(tǒng)疾患；休克；穿刺部位或四周有感染；敗血癥；脊柱畸形、外傷或結

核；急性心衰或冠心病發(fā)作；小兒及不合作病人。

并發(fā)癥：麻醉期間——血壓下降和心動過緩；呼吸抑制；惡心嘔吐；麻醉后——頭痛；尿

潴留；其他（脊髓炎；化膿性腦膜炎；馬尾從綜合征等）。

硬膜外麻醉：

適應癥:適用于頭顱以外的人體各部位的手術。以橫膈以下手術最常用。

禁忌癥：穿刺部位有感染；脊柱畸形或有結核；凝血機制障礙；休克；中樞神經系統(tǒng)疾患；

小兒及不合作病人。

并發(fā)癥：麻醉期間——全脊椎麻醉；血壓下降及心率減慢；呼吸抑制；惡心嘔吐；局麻藥毒

性反應麻醉后——硬膜穿破及頭痛：硬膜外血腫；脊髓前動脈綜合征。

舐管麻醉：

適應癥：適用于直腸、肛門和會陰部手術。

禁忌癥：穿刺部感染和快骨畸形。

并發(fā)癥：尿潴留；局麻藥毒性反應；全脊椎麻醉；穿刺損傷。

（3）常用吸入麻醉方法、藥物：

方法：半開放或半緊閉式（浪費、污染）；緊閉式（吸入麻醉誘導：慢誘導法和高濃度誘導

法、吸入麻醉的維持）。

常用藥物：恩氟烷；異氟烷；七氟烷；地氟烷：其他（乙醛、氟烷等少用）：氧化亞氮="笑

氣”

（4）靜脈麻醉的方法、藥物

方法：

靜脈誘導麻醉；靜脈維持麻醉（靜脈麻醉的方法有單次、分次和連續(xù)注入三種。根據(jù)藥物種

類的不同又可以分為單一藥物麻醉和復合麻醉）：靶控輸注法。

常用藥物：L羥丁酸鈉（靜脈麻醉藥中作用時間最長）；依托咪酯：丙泊酚：硫噴妥鈉（麻

醉誘導、控制驚厥）（異丙酚）o

（5）心肺復蘇的概念：人工呼吸和心臟按摩的原理和方法，以及腦復蘇的意義和方法（不

懂）

5、外科營養(yǎng)支持的方法和適用征，腸外營養(yǎng)（TPN）的補充方法計算方法：

腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。

適應癥：腸內營養(yǎng)的可行性注意決定于小腸是否具有能吸收各種營養(yǎng)素的能力。當病人因原

發(fā)疾病，治療與診斷的需要而不能經口攝食或攝食量不足以滿足需要量時，如胃腸道功能允

許，首先應考慮采用腸內營養(yǎng)。麻痹性和機械性腸梗阻、消化道獲得性出血及休克均系腸內

營養(yǎng)的禁忌癥。嚴重腹瀉或極度吸收不良也當慎用。凡是需要營養(yǎng)支持，但乂不能或不宜接

受腸內營養(yǎng)治療的病人均為腸外營養(yǎng)的適應癥，但休克、重度敗血癥、重度肺功能衰竭、

重度肝功能衰竭、重度腎功能衰竭等病人不宜應用或慎用。

補充方法計算：？？

6、外科感染

（1）外科感染的概念、臨床表現(xiàn)和治療原則?？咕幬锏暮侠磉x擇以及注意事項。

外科感染：（實質上外科感染：一般指需要手術治療的感染性疾病和發(fā)生在創(chuàng)傷、手術、

介入性診療操作后并發(fā)的感染。是微生物入侵而引起的炎癥反應）（急性：小于3w,亞急

性：3w~2m,慢性：大于2m）

臨床表現(xiàn)：局部癥狀：紅腫熱痛和功能障礙。

全身癥狀：（重時）發(fā)熱、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退等，一般均有白細胞計數(shù)增

多和核左移。病人情況嚴重時，甚至出現(xiàn)白細胞降低和中毒顆粒。

治療原則：大力增強人體的抗感染和組織修復能力；及時殺滅致病菌微生物，適時引流濃液

或清除壞死組織。

抗菌藥物的合理選擇：根據(jù)感染部位、膿液性狀、細菌培養(yǎng)和藥敏試驗、抗菌藥物的抗菌譜

及毒副作用和價格，參照病人的肝腎功能選用抗菌藥物。

注意事項：抗菌藥物不能取代外科基本原則；抗菌藥物的應用應有明確的指征；全身情況不

良的病人，應盡量選用殺菌性抗菌藥物，以便能較快控制感染；有時為提高局部藥物濃度，

盡可能減輕藥物全身毒性反應和耐藥菌株的產生、提高抗感染療效，可采用抗菌藥物局部藥

物濃度；考慮抗菌藥物的吸收、分布等特性；避免引起病原菌的耐藥性；防止毒副作用和過

敏反應的發(fā)生。

（2）皮膚和軟組織感染的共同特點、處理原則。（不懂，見本科書）

（3）全身炎癥反應綜合征（SIRS）的概念、診斷和防治膿毒癥綜合征的病因、臨床表現(xiàn)。

SIRS概念：各種嚴重侵襲造成體內炎癥介質大量釋放引起的全身炎癥效應。

診斷：診斷：體溫＞38°C或＜36°C；心率＞90次/分；呼吸＞20次/分或PaC02＜32mmHg；

外周血白細胞計數(shù)＞12X10*9/1或＜4X10*9/1,或未成熟粒細胞＞10%?（任何致病因素

作用于機體所引起的全身炎癥反應，具備上述兩項或以上的體征即可診斷為SIRS）

防治：除外科清除或引流病灶、應用抗生素控制感染和維護器官的功能外，重點應放在抑制

激活的炎癥細胞，從不同水平阻斷過多釋放的炎癥介質，補充嚴重不足的內源性抑制物，調

整機體的免疫狀態(tài)，以緩和、局限機體的炎癥反應。

方法：炎癥介質拮抗劑的應用；免疫調理治療；中藥調理劑等等。

膿毒綜合征的病因：嚴重創(chuàng)傷、燒傷、休克、外科大手術后；各種化膿性感染；誘發(fā)因素（免

疫力低下；長期使用糖皮質激素、免疫抑制劑、抗癌藥物等；長期適用廣譜抗生素導致非致

病菌或條件致病菌大量繁殖引發(fā)的感染；局部病灶處理不當，傷口存留異物、死腔、引流

不暢或清創(chuàng)不徹底等；長期留置靜脈導管所致靜脈導管感染等）臨床表現(xiàn)：病毒癥合并有器

官灌注不足的表現(xiàn)，如低氧血癥、乳酸酸中毒、少尿、急性神志改變等，則稱為膿毒癥綜合

征。

診斷依據(jù)：血培養(yǎng)可陽性：臨床有膿毒癥的依據(jù)；合并器官灌注不足的任一表現(xiàn)：低氧血癥、

血乳酸水平超過正常上限，少尿、尿量＜25ml/h,精神、神志狀況改變等。

治療原則：原發(fā)灶的處理：聯(lián)合應用有效抗生素；全身營養(yǎng)的支持療法：防治腎肝心肺等重

要臟器的功能不全；抑制或阻斷過度釋放的炎癥介質。

7、燒傷的傷情判斷，創(chuàng)面處理方法，燒傷休克的防治包括補液計算以及燒傷感染的防治。

傷性判斷：

（1）燒傷面積和深度的判斷：

面積：（333.發(fā)部面部頸部）-9X1（占成人體表面積%）；567.（雙手雙前臂雙上臂）

-9X2；（5.雙臀7.雙足13.雙小腿21.雙大腿）-9X5+1；（13.軀干前13.軀干后1.

會陰）-9X3；=（333.567.5.7.13.21.13.13.1）.

深度：三度四分法是按熱力損傷組織的層次分為：I度、淺H度、深H度、III度。通常把

I度、淺II度燒傷稱為淺度燒傷；深n度、in度則屬于深度燒傷。（“I度紅斑，II

度水泡，in度焦痂”）。

（2）燒傷嚴重程度估計：

輕度燒傷：總面積在9%以下的n度燒傷。

中度燒傷：II度燒傷面積10%?29%之間；或燒傷面積不足10%。

重度燒傷：總面積30%?49%；或H1度燒傷面積10%?19%；或H度、11［發(fā)燒傷面積雖

不足30%,但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復合傷。

（3）吸入性損傷：“呼吸道燒傷”，應從病史、癥狀、體征進行判別：燃燒現(xiàn)場相對密

閉；呼吸困難，有呼吸道刺激，咳炭末痰，聲音嘶?。幻骖i口鼻有深度燒傷，鼻毛燒焦；

肺部可及哮喘音。

創(chuàng)面處理方法：

I度燒傷創(chuàng)面只須保持創(chuàng)面清潔，面積較大者可適當冷敷或涂薄層牙膏或油膏，以緩解疼痛。

n度以上燒傷創(chuàng)面需作如下處理：早期清創(chuàng)；創(chuàng)面用藥（碘伏、1%磺胺喀咤銀霜劑、中藥制

劑。）面包扎療法；創(chuàng)面暴露療法；焦痂的處理；植皮；感染創(chuàng)面的處理

燒傷休克的防治：燒傷休克的防治：及時正確采用液體療法，有利于病人平穩(wěn)度過休克期。

（1）液體的種類：既有晶體成分又有膠體成分，有時需要輸全血。如用血漿代替品，用量

不能超過1000ml,并盡快以血漿取代。

（2）補液量（11度、n［度燒傷補液量如下）：

第一個24小時內每1%面積、公斤體重補液量（為額外丟失），晶體液：膠體液f成人

1.5ml,兒童1.8ml嬰兒2.0ml中、重度2：1;第二個24小時內基礎需水量（5%葡萄糖）

2000ml特重1：160-80ml/kg100ml/kgo

（3）補液方法：

①第?個24小時的補液量應在燒傷后8小時內輸入其1/2量，其余的兩個1/4,分別于

第二個和第三個8小時輸入。第二個24小時的補液量，晶體液和膠體液為第一日的1/2,

基礎需水量不變。第三日因滲出液回收，靜脈補液減少或口服補液。

②輸液量較大或需快速輸液時，宜建議周圍靜脈和中心靜脈通路。

③先輸入一定量晶體液后，繼以一定量的膠體液和5%葡萄糖，然后按此順序重復。

④休克嚴重者，應適量輸入碳酸氫鈉糾正酸中毒和避免血紅蛋白降解產物在腎小管沉積。

⑤補液時觀察脈搏、血壓、尿量，以調整補液速度和補液量。＜24小時輸液量=（體重義

面積XI.5）+基礎需水量〉燒傷感染的防治：認真而積極的處理創(chuàng)面；抗菌藥物應用：免

疫增強療法。

8、器官移植的概念，腎移植和肝移植的適應癥

概念：移植術是將某一個體的有活力的細胞、組織、器官即移植物，用手術或其他的方法移

植到自體或另一個體（異體）的體表上或體內的某一部位使之能繼續(xù)發(fā)揮原有功能。

腎移植的適應癥：各種終末期腎病都是腎移植的適應癥。最常見的是腎小球腎炎、其次是腎

盂腎炎和代謝性疾病如糖尿病性腎病，其他如遺傳性腎炎、囊性腎炎、血管腎病。

肝移植的適應癥：在兒童多為先天性膽道閉鎖、某些先天性肝代謝障礙（肝豆核狀變性、

抗胰酶缺乏癥等）；在成人則為終末期肝病、累及兩側的原發(fā)性肝癌等。

二、神經外科

1、顱內壓增高癥定義、臨床表現(xiàn)和診斷。

定義：是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、顱內炎癥等疾病導致顱腔內容物體積增加或顱腔容積

縮小，顱內壓持續(xù)在2.OkPa以上，從而引起相應的臨床綜合征。正常成人顱壓：（0.7?

2.0kPa=70-200mmH20；兒童為0.5?LOkPa=50-100mmH20）?

臨床表現(xiàn)：

顱內壓增高的典型表現(xiàn)為“三主征”：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫；

意識障礙：初期可表現(xiàn)為意識模糊，反應遲鈍、嗜睡，嚴重可表現(xiàn)為昏睡、淺昏迷甚至深昏

迷；

其他癥狀及體征：呼吸、脈搏、血壓的改變，即出血Cushing反應，還可以出現(xiàn)抽搐，嬰

兒與兒童常見有頭皮靜脈怒張、前囪飽滿隆起、骨縫分離等。

診斷：腰椎穿刺、頭顱X線平片：癥狀；體征；檢查：CT、MRI、腦血管造影（DSA）

2、腦疝的病因和臨床表現(xiàn)。

病因：外傷所致各種顱內血腫及嚴重的腦挫裂傷；顱內腫瘤，尤其是近中線、后顱窩的腫瘤;

顱內膿腫；高血壓腦出血；顱內寄生蟲及肉芽腫性病變等。

臨床表現(xiàn)：

小腦幕切跡疝：“潁葉鉤回疝”，多為幕上病變引起。顱壓增高的癥狀：頭痛、嘔吐、煩

躁不安；意識障礙；瞳孔變化：椎體束征；生命征變化。

枕骨大孔疝：“小腦扁桃體疝”，多為幕下病變引起。劇烈頭痛、反復嘔吐、頸強直或強

迫頭位，意識障礙出現(xiàn)較晚，沒有瞳孔改變而突發(fā)呼吸、心跳驟停。與小腦幕切跡疝的不同

點為：呼吸和循環(huán)障礙出現(xiàn)較早，而瞳孔變化與意識障礙在晚期才出現(xiàn)。

3、腦血管意外（腦卒中）的診斷和治療原則。

缺血性腦卒中的診斷：（病史，臨床表現(xiàn)）

三型：

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）（發(fā)生在頸內動脈系統(tǒng)則可突發(fā)肢體運動和感覺障礙、失語、單眼

失明、意識障礙不明顯，發(fā)生在推動脈系統(tǒng)則表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力障礙、復視、步態(tài)

不穩(wěn)和吞咽困難等，癥狀持續(xù)時間短，可反復發(fā)作，可自行緩解，不留后遺癥，腦內無明顯

梗死灶。）

可逆性缺血性神經功能障礙（RIND）（與TIA基本相同，但神經功能障礙持續(xù)時間超過24

小時，可達數(shù)十天，最后逐漸完全恢復，腦部可有小的梗死灶。

完全性卒中（神經功能損害癥狀更明顯，常有意識障礙，腦部可出現(xiàn)）明顯的梗死灶，神

經功能障礙長期不能恢復。

檢查：頭部CT和MRI,腦血管造影，其他如頸動脈超聲、經顱）多普勒、腦血流測定等。

缺血性腦卒中的治療原則：

內科治療包括血壓監(jiān)護、休息、擴張血管、改善腦循環(huán)、抗凝等治療。

外科治療有頸內動脈內膜切除術：顱外-顱內動脈吻合術：大網膜顱內移植術：對大面積腦

梗塞引起嚴重論壓增高有腦疝傾向，可考慮行去骨瓣減壓術。

出血性腦卒中的診斷：根據(jù)高血壓病史，突發(fā)意識障礙和偏癱可初步診斷，通過頭顱CT檢

查可明確出血的部位、出血量即腦部受壓情況，還可與腦梗死鑒別。

出血性腦卒中的治療原貝IJ：對于外側型及小腦型血腫有手術指征應積極手術治療;對于病例，

內側型血腫，血腫破入腦室者手術效果不佳；對血腫小，病人神志清楚，病情穩(wěn)定以及年齡

過大，有系統(tǒng)性疾病者均不宜手術治療。

三、心胸外科

1、開放性氣胸和張力性氣胸的病理生理變化和處理原則。

開放性氣胸的病理生理變化：

①傷側胸膜腔內負壓消失，肺臟則受壓萎縮，嚴重影響呼吸功能；

②吸氣時氣體進入患側，縱隔向健側進一步移位，呼氣時空氣由傷口排出體外，縱隔向傷側

移位，稱為縱隔撲動；

③吸氣時，從氣管吸入外界新鮮空氣及傷側肺排出的含氧量較低的氣體，呼氣時排出氣體

亦有部分氣體進入傷側肺。

處理原則：封閉傷口，抽氣減壓緩解呼吸困難，吸氧，輸血補液，糾正休克，清創(chuàng)縫合傷口，

胸膜穿刺或行閉式引流術，術后抗生素，鼓勵咳嗽排痰等。

張力性氣胸的病理生理變化：

吸氣時活瓣開放，大量空氣從裂口進入胸膜腔；

呼氣時活瓣關閉，空氣不能由胸膜腔向氣道排出。久之，胸膜腔內積氣不斷增加，壓力不斷

升高，壓迫傷側肺逐漸萎縮，縱隔推向健側，同時擠壓健側肺而擴張受限。（緊急處理，

外科處理：胸膜腔閉式引流，長時間漏氣者應在開胸或腹腔鏡下施行探查修補術。處理原則:

緊急搶救為立即排氣，迅速降低胸膜腔壓力。）

2、急性膿胸的臨床表現(xiàn)和治療原則。

臨床變現(xiàn):胸膜急性化膿性感染的全身中毒癥狀和積液至肺萎縮的呼吸功能障礙，常有高熱、

脈速、胸痛、呼吸急促、咳嗽、全身乏力等。

查體：肋間隙飽滿，呼吸運動減弱，語顫減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失，縱隔

向健側移位。

治療原則：有效控制感染，增強機體抵抗力，徹底排盡膿液，使受壓肺盡快復張。

3、肺癌的病理類型、轉移特點、診斷方法、鑒別診斷和綜合治療原則.

病理類型：鱗狀細胞癌；小細胞癌（未分化小細胞癌）；腺癌；大細胞癌；肺泡細胞癌。

轉移特點：主要三種途徑：直接擴散，淋巴結轉移，血行轉移。

診斷方法：肺部X線檢查；CT及MRI檢查；痰細胞學檢查；纖維支氣管鏡檢查；經胸壁

穿刺活組織檢查；放射性核素肺掃描檢查；轉移病灶活組織檢查；胸水檢查：剖胸探查或胸

腔鏡檢查等。

鑒別診斷：肺結核：肺結核球，粟粒性肺結核，肺門淋巴結結核；肺癌與肺結核合并存在；

肺部炎癥；縱隔淋巴結肉瘤；支氣管腺瘤；肺部良性腫瘤；肺炎性假瘤等。

綜合治療原則：包括手術治療、放射治療、化學藥物治療、中醫(yī)中藥以及免疫治療等。其中

外科手術是最重要和最有效的治療手段。

4、食管癌的病理分型、早期癥狀、診斷方法、治療原則以及手術治療的適應癥。

病理分型一分為四型：

髓質型約占70%,惡性程度高；

蕈傘型約占10%,外侵較少；

潰瘍型10%；

縮窄型即硬化型，約占7%,較早出現(xiàn)阻塞。（三感一痛：哽咽感，滯留感，異物感及胸痛。）

①咽下食物哽咽感，并有滯留感；②胸骨后悶脹不早期癥狀：適或疼痛，多為隱痛、刺痛

或燒灼樣痛；③食管異物感：④劍突下疼痛；⑤咽喉部干燥與緊縮感。

診斷方法：輔助檢查方法如下：食管吞鋼X線檢查；食管內鏡檢查；帶網氣囊食管脫落細

胞檢查；CT檢查；超聲內鏡檢查（EUS）等。

治療原則：原則是手術、放療、藥物治療的綜合治療方案。

手術適應癥：

①全身情況良好，較好的心肺功能儲備，各主要臟器功能基本正常，估計能耐受手術者；②

無遠處轉移灶；③估計局部病變可能切除；④無頑固性胸痛和背痛，無聲音嘶啞或刺激性咳

嗽。

5、肺結核和支氣管擴張癥的手術治療適應癥。

肺結核手術適應癥：

⑴肺結核空洞：①單側纖維后壁空洞，經內科治療不能閉合者；②張力性空洞，引流不暢；

③巨大空洞，空洞大于3cm以上，空洞周圍纖維化且與胸部粘連者。

⑵結核球：大于2cm以上，且難以除外腫瘤者。

⑶毀損肺；

⑷結核性支氣管狹窄與擴張：反復感染，出現(xiàn)反復咳痰、咳血不止，為挽救病人生命，可行

病肺切除術。

⑸原因不明的肺不張或塊狀陰影不能明確診斷，難以排出癌變者。

⑹反復或持續(xù)咳血：經藥物治療無效，病情危急，將出血病肺切除挽救生命。

支氣管擴張癥手術適應癥：

⑴病變局限?段或?葉者，可行肺段或肺葉切除術。

⑵病變累及一側肺多葉或全肺，一般情況較好，對側肺功能良好者，可考慮分期或一側全

肺切除術。

⑶拴縛有病變且均集中于一葉，一般情況良好，心肺功能可耐受手術，可考慮分期或同期

行肺葉切除術，分期間隔時間應在半年以上。

⑷大咯血經內科藥物治療仍難以控制，病變部位明確，可行急癥手術，切除病肺以搶救病

人生命。

6、動脈導管未閉，房間隔和室間隔缺損手術治療適應癥。

動脈導管未閉手術適應癥：適當?shù)氖中g年齡為學齡前，多主張2?5歲。合并肺動脈高壓者；

反復發(fā)生肺炎、心衰，內科難以控制者應盡早手術。

房間隔缺損手術適應癥：

房間隔缺損已有右心負荷增大，即使無癥狀，應手術治療，3?5歲為手術適宜年齡；原發(fā)

孔型，或已有輕、中度肺動脈高壓者，或成年人的房間隔缺損應及時手術。

室間隔缺損手術適應癥：缺損小，無癥狀，房室無擴大，可長期觀察；缺損小，分流量小，

有肺多血，應在學齡前手術，一般缺損多在3~5歲；心力衰竭反復發(fā)作的嬰幼兒應盡早

手術：肺動脈壓力逐漸增高者，盡早手術。

7、風濕性心臟病的手術治療適應癥。

二尖瓣狹窄手術適應癥：

單純性二尖瓣狹窄病情加重，X線變化明顯，心電圖已出現(xiàn)右心室肥大者；心功能II級以

匕臨床無風濕活動者；伴有房顫、肺動脈高壓或動脈栓塞史者；二尖瓣狹窄伴有中度以上

關閉不全或伴有明顯主動脈瓣病變者。

二尖瓣關閉不全手術適應癥：

急性二尖瓣關閉不全導致心源性休克，應急診手術。慢性手術指征為：無癥狀，左室收縮末

徑〉50nlm,舒張末〉70mm,或射血分數(shù)〈55版出現(xiàn)癥狀，心功能H級以上；出現(xiàn)房顫。

8、冠心病的外科手術治療適應癥。

適應癥：

心絞痛經內科治療不能緩解，影響工作和生活；經選擇性冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈主干或

主要分支明顯狹窄超過50%其狹窄的遠端血流通暢;供作吻合處的冠脈分支直徑在1.5mm

以上；右心導管測壓即左心室造影顯示左心室功能較好，左心室射血分數(shù)大于30%的病例。

四、普通外科

1、甲狀腺和乳腺外科疾病。

(1)甲狀腺機能亢進癥的手術治療適應癥、禁忌癥、術前準備和術后并發(fā)癥。

適應癥：中度以上的原發(fā)性甲亢，經系統(tǒng)藥物治療后復發(fā)者；繼發(fā)性甲亢；高功能腺瘤：腺

體較大，有壓迫癥狀；疑有惡變者；妊娠6個月以內，并有以上指征之一者。

禁忌癥：癥狀較輕或年齡教學的青少年；年齡較大伴有嚴重的心、肺、肝、腎等疾病，不能

耐受手術者。

術前準備：檢查基礎代謝率，控制至+20%以下；測T3、T4,原則上要降至正常；頸部X線,

了解氣管有無受壓或移位；心電圖檢查；測定血清鈣和磷；必要時作喉鏡檢查，了解聲帶活

動情況；服用硫氧喀咤類藥物至甲亢癥狀基本控制，再開始服用碘劑。喉返神經損傷(一側:

聲嘶，發(fā)音術后并發(fā)癥：呼吸困難：甲狀腺危象；喉上神經損傷(音調降解，誤咽)呼吸

困難；兩側：呼吸困難甚至窒息)；甲狀旁腺損傷。

(2)甲狀腺癌的病理類型、臨床特點、檢查方法，手術治療和輔助治療原則。

病理分型：乳頭狀腺癌；濾泡狀腺癌；未分化癌；髓樣癌。

臨床特點：共同表現(xiàn)為：甲狀腺內發(fā)現(xiàn)腫物，質地硬、固定、表面不光滑。未分化癌可有增

長迅速、伴有侵犯周圍組織的特性:晚期有聲嘶，呼吸及吞咽困難，交感神經受壓引起Horner

綜合征(眼瞼下垂，眼裂變小，瞳孔縮小，面部無汗等)；侵犯頸叢神經出現(xiàn)耳、枕、肩

等處疼痛和局部淋巴結及遠處器官轉移等表現(xiàn)。

檢查方法：B超、甲狀腺核掃描、細針穿刺細胞學檢查、術中病理學冰凍切片檢查等。手

術治療原則：腫瘤局限于一側腺體者，只作患側全切家峽部全切，對側腺體也應作大部切除

術；有頸部淋巴結轉移時，做保守頸內靜脈、副神經、胸鎖乳突肌的頸淋巴廓清除。

輔助治療原則：乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌術后服用甲狀腺素，抑制TSH產生，有控制復發(fā)

作用；濾泡狀腺癌使用131碘治療；甲狀腺髓樣癌對化療、放療和內分泌治療均不敏感，

關鍵在于手術的徹底性：未分化癌只要不很大，活動度好，也作手術切除，術后加放射治

療，如乙有淋巴結轉移，作頸部淋巴結廓清術。

(3)急性乳腺炎的病因，臨床特點和治療措施.

病因：乳汁淤積；細菌的入侵.

臨床特點：

局部表現(xiàn)：乳房疼痛，局部紅腫、發(fā)熱，可發(fā)展為膿腫：淺表囊腫和深部囊腫，更深部則形

成乳腺后膿腫。

全身表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、脈搏加快、患側淋巴結腫大、壓痛、白細胞明顯升高等。嚴重可形

成膿毒血腫。

治療措施：消除感染，排空乳汁。包括非手術療法與手術療法。非手術療法：適用于腫脹形

成之前，包括患側乳腺停止授乳；抗生素的和止痛劑的使用；對癥理療；中草藥或30%硫

酸鎂溶液濕敷等。

(4)乳腺囊性增生病的病因，臨床特點和治療措施

病因：與卵巢功能失調；女性激素代謝障礙，雌激素比例失調，實質增生、復舊不全或激素

受體異常等有關。

臨床特點：乳腺發(fā)現(xiàn)腫塊，多為多發(fā)，腫塊散在，圓形，質地韌而不硬，與周邊組織界限不

清，腋窩淋巴結不腫大。不同程度的疼痛，月經前及月經周期疼痛，經后疼痛減輕或消失。

治療：保守及對癥治療為主。低脂飲食，避免刮宮、人工流產，保持樂觀等。碘化鉀

減輕疼痛，維生素E50mg,治療措施：中成藥可減輕癥狀，如逍遙丸、小金丹等。癌變

者隨訪，活檢福安插上皮細胞顯著增生者，考慮行單側乳房切除。

(5)乳腺癌的病因、病理類型、臨床特點、鑒別診斷和綜合治療原則。

病因：雌激素、孕激素及泌乳素都與乳腺癌的發(fā)病直接相關。乳腺癌可能與酮含量提高有關

(45歲以后發(fā)病率不斷上升)，不孕和未乳者更易患乳癌。另外，生活環(huán)境、方式習慣與

發(fā)病有一定相關性。

病理類型：非浸潤性癌：小葉原位癌；導管內癌。早期浸潤癌：早期浸潤性原位癌；早期浸

潤性導管癌。浸潤性特殊癌：乳頭狀癌、髓樣癌伴大量淋巴結細胞浸潤、小管癌、腺樣囊

性癌、粘液腺癌、大漢腺樣癌、鱗狀細胞癌、乳頭濕疹樣癌。浸潤性非特殊癌：浸潤性小

葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、單純癌、髓樣癌、腺癌。占乳癌的多數(shù)，分化程度低，預后

差。

臨床特點：早期為乳腺的無痛性腫塊，質硬，邊界清，表面不光滑，活動度欠，增長較快。

中期：酒窩征；“橘皮樣”改變；晚期：固定：癌腫一旦侵犯胸壁和胸肌，可使之固定，不

易推動；衛(wèi)星狀結節(jié)；潰瘍形成等。

鑒別診斷：

纖維腺瘤：常見于青年婦女，多為圓形或橢圓形，邊界清，活動度大，發(fā)展慢。但中年婦女

不要輕易診斷為改病，應警惕乳癌。

慢性囊性乳腺?。憾嘁娪谥心陭D女，特點是乳腺周期性脹痛，腫塊多發(fā)且與周圍界限不清，

每于月經來潮后，腫塊縮小、便軟，可觀察，必要時手術活檢。

乳腺結核：中青年婦女多見，初期腫塊無壓痛，有皮膚年齡，腫物界限不清，結核性竇道，

干酪樣壞死組織或豆腐渣分泌物，需作病理檢查以明確診斷。

綜合治療原則：

手術治療：乳腺癌根治術，乳腺擴大根治術，乳腺癌改良根治術，單純全乳切除術，保留乳

腺的乳腺根治術；化療藥物治療；內分泌治療；放射治療。

2、腹外疝和腹部創(chuàng)傷。

（1）腹外疝的定義、病理和類型。

定義：為腹內臟器或組織連同腹膜壁層，經腹膜或盆壁的薄弱點或卻損向體表突出。

病理：腹外疝由疝環(huán)（疝門）、疝囊、疝內容物和疝外被蓋物四部分組成。

類型：易復性疝；難復性疝；嵌頓性疝和絞窄性疝。

（2）腹股溝斜疝、直疝和股疝的診斷與鑒別診斷和處理原則、手術方法。

腹股溝疝的診斷：以臨床表現(xiàn)為主要診斷依據(jù)。即腹股溝區(qū)可出現(xiàn)墜入或不墜入陰囊的腫物,

平臥或用手可回納入腹腔。

斜疝與直疝的鑒別：

處理原則：一般應盡早手術修補。除部分一歲以下小兒外。

手術方法：傳統(tǒng)疝囊高位結扎術；無張力修補術；腹腔鏡腹股溝斜疝修補術；嵌頓性和絞窄

性疝的手術處理。

股疝的診斷（多見于中年以上婦女：疝囊經股環(huán)、股管向股部卵圓窩突出的疝稱為股疝）詳

細詢問病史和體檢，診斷不難。

鑒別診斷：

腹股溝斜疝；大隱靜脈曲張；股部淋巴結腫大；骼窩部結核性膿腫等。

處理原則：確診后應及時手術治療，以防嵌頓發(fā)生，一旦嵌頓則應行緊急手術。

手術方法：疝環(huán)填充式無張力疝修補術。

（3）嵌頓疝和絞窄性疝的特點與治療。

嵌頓疝特點：通常發(fā)生在斜疝，強力勞動或排便等腹內壓驟增是其主要原因。臨床上表現(xiàn)為

疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛。平臥或用手推送不能使疝塊回納。腫塊緊張發(fā)硬，且有明

顯觸痛。

絞窄性疝特點：臨床癥狀多較嚴重。但在腸祥壞死穿孔時，疼痛可因疝塊壓力驟降而暫時有

所緩解。絞窄時間較長者，由于疝內容物發(fā)生感染，侵及周圍組織，引起疝外被蓋組織的急

性炎癥。嚴重者可發(fā)生膿毒癥。

嵌頓疝及絞窄性腸梗阻的處理原則：可先試行手法復位：嵌頓時間在3~4小時以內，局部

壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者：年老體弱或伴有其他較嚴重疾病

而估計腸裨尚未絞窄或壞死者。除此外，嵌頓疝原則上需要緊急手術治療，以防止疝內容

物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻。絞窄性嵌頓疝的內容物已壞死，更需手術。

（4）腹部閉合性創(chuàng)傷的診斷要點以及剖腹探查術的指征。

診斷要點：

①有無內臟損傷：視詢問受傷史；嚴密觀察全身情況的變化；全面而有重點的體格檢查；選

擇必要的化驗檢查。②何種臟器損傷③是否有多發(fā)性損傷④診斷困難時處理方法：診斷

性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術；影像學檢查；腹腔鏡檢查；嚴密觀察等。

剖腹探查的指征：①開放性穿透性腹部匕②任何腹部傷肯定或疑有內臟損傷者；③在肩部、

腰舐部、下胸部、臀部、會陰部的盲管傷，有內出血或腹膜炎者；④腹部傷伴嘔血、便血

或尿血者；⑤積極救治休克而情況不見好轉或繼續(xù)惡化者；⑥腹腔穿刺或灌洗復查陽性者。

（5）外傷性肝破裂、脾破裂和小腸破裂的診斷與鑒別診斷。

外傷性肝破裂的診斷：肝破裂的病理類型與脾破裂相同，臨床表現(xiàn)也極為相似：但腹痛和腹

膜刺激征更為明顯；有黑便或嘔血；被膜下破裂也可轉化為真性破裂；中央型破裂則繼法肝

膿腫的機會多。分有三種類型：被膜下脾破裂（脾實質周邊內出血嚴重）中央型脾破裂（脾

實質深部破裂）形成血腫）：真性脾破裂（脾實質與被膜均破裂）o

小腸破裂的診斷：早期即產生明顯的腹膜炎，診斷不難。部分病人有氣腹；可有彌漫性腹膜

炎的表現(xiàn)，易導致誤診，但局部仍有觸痛及腸鳴音減弱等體征，密切觀察。

3、急性腹膜炎。

（1）急性腹痛的鑒別診斷：

①腹腔以外疾病引起的腹痛：大葉性肺炎或胸膜炎；急性心肌梗死或急性心肌炎：某些全

身性疾?。ㄈ缒蚨景Y、糖尿病危象等）；神經系統(tǒng)疾病等（如脊髓結核危象、瘠病性等）②

內科疾病引起的疾?。杭毙晕改c炎；急性腸系膜淋巴結炎：腹型紫瘢（Henoch紫瘢）：長

蛔蟲癥等。③婦科疾病引起的腹痛：卵巢濾泡破裂或黃體破裂；宮外孕；急性盆腔炎；卵巢

囊腫扭轉等。④外科疾病引起的腹痛：腹腔感染和炎癥：腹腔實質臟器出血：腹腔空腔臟

器穿孔；腹腔空腔臟器梗阻；腹腔臟器絞窄和血管栓塞。

（2）急性化膿性腹膜炎的病理生理變化、診斷要點、治療原則和手術處理原則。

病理生理變化：細菌或胃腸內容物進入腹腔后，腹膜受刺激而充血、水腫，產生漿液性滲出

液，并出現(xiàn)大量巨噬細胞、中性粒細胞，加上壞死組織、細菌和凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液

變?yōu)闇啙岫谐赡撘?，并形成膿胎附著在臟器表面。

診斷要點：根據(jù)病史、典型臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查，排除繼發(fā)性腹膜炎后方可

作出原發(fā)性腹膜炎；診斷性腹腔穿刺術和細菌學檢查有重要意義。

治療原則：以手術為主，應積極控制感染性休克，盡早施行剖腹探查，消除引起腹膜炎病因，

清除和引流腹腔內膿性滲出物。

手術處理原則：需要手術適應癥；多用全麻或硬膜外麻醉：原發(fā)病的處理；徹底清潔腹腔；

充分引流；術后處理等。

（3）各型腹腔腫脹的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。

膈下膿腫的臨床表現(xiàn)：一般多在原發(fā)病或手術后反應好轉后又出現(xiàn)全身感染癥狀，如寒戰(zhàn)、

弛張熱、乏力、食欲不振、出汗、脈速、消瘦等，季肋部疼痛逐漸明顯，并向肩部放射或有

嗝逆、咳嗽、深呼吸痛。

診斷：根據(jù)腹膜炎或腹腔手術后，全身反應一度好轉后又出現(xiàn)全身感染癥狀和上述體征，結

合X線和B超檢查，診斷般不難。若于壓痛、皮膚明顯處，在B超定位下作膈下診斷

性穿刺可確診。

治療：膈下膿腫較小時，非手術治療或B超下穿刺置管引流術。較大膿腫則應首選手術治

療，并進行充分術前準備，包括補液、輸血、營養(yǎng)支持和應用抗生素等：經前腹壁肋緣下切

口；經后腰部切口。

盆腔膿腫的臨床表現(xiàn)：腹膜炎及其手術后，體溫下降后又升高或馳張不退，脈速，食欲不振

外，常有典型的直腸或膀胱刺激癥狀，如下腹墜脹不適和大便里急后重感，大便次數(shù)增多，

可呈粘液便；亦可有尿頻、排尿困難等。

診斷：根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)，直腸指診有助診斷，B超或直腸B超檢查，必要時CT檢查

有助于確定膿腫位置、大小等。

治療：盆腔膿腫較小或未成形時，全身應用抗生素，輔以熱水坐浴，溫鹽水保留灌腸及物理

透熱，促進炎癥吸收。膿腫較大者，除上述措施外，尚可用粗針經直腸前壁或經陰道后穹窿

穿刺置管引流。

腸間膿腫：表現(xiàn)為發(fā)熱、腹脹、腹痛、腹部壓痛或捫及有壓痛的包塊。X線檢查可見腸間距

增寬或腸曲充氣。B超、CT檢查可顯示膿腫的范圍何大小。較小膿腫應用抗生素、局部敷

熱、物理透熱及全身支持常可吸收痊愈。需要時可行剖腹探查并行引流、吸盡膿液，并用

大量抗生素溶液沖洗，一般不放置引流管。

4、胃、十二指腸疾病。

(1)胃十二指腸潰瘍病并急性穿孔、大出血和幽門狹窄的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則以及

胃十二指腸手術的主要術式。

并急性穿孔的臨床表現(xiàn)：在各種誘因下突發(fā)發(fā)生刀割樣劍突下、上腹部持續(xù)性劇痛，常伴有

惡心、嘔吐，很快波及臍周，以至全腹。并有輕度休克癥狀。全腹有明顯的壓痛、反跳痛和

肌緊張等腹膜刺激征，嚴重可出現(xiàn)板狀腹。X線立位表現(xiàn)為膈下半月形游離氣體影。體溫

逐漸升高，白細胞計數(shù)及中性粒細胞增高。可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降、腸麻痹而發(fā)生

感染性休克。

診斷：根據(jù)潰瘍病史和穿孔后持續(xù)劇烈腹痛及顯著的急性彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，X線表現(xiàn)有膈

下游離氣體，即能確診。

治療原則：內科治療為基礎，積極外科治療。

并大出血的臨床表現(xiàn)：主要癥狀為嘔血或黑便，多數(shù)病人可僅有柏油樣黑便，但若出現(xiàn)迅猛

量大，也可表現(xiàn)為鮮紅的血便。嘔血前常有上腹部不適和惡心，出血后上述癥狀可緩解。失

血到定程度可有休克表現(xiàn)，出現(xiàn)冷汗、脈搏細速、呼吸淺促、血壓降低等。大量出血后，

血紅蛋白值、紅細胞計數(shù)和血細胞比容可呈進行性下降。

診斷：80%有典型潰瘍病史，如無潰瘍病史，如能在48小時內進行緊急內鏡檢查，可大大

提高診斷的正確率。必要時，結合出血期選擇性血管造影有助于出血部位的定位，部分病人

尚可同時獲得止血治療。

治療：內科治療如補充血容量、吸氧、使用止血劑及奧美啦哇有一定止血作用。胃鏡直視下

向出血灶噴灑止血藥物、注射硬化劑或電凝、激光等止血治療。手術治療。

并幽門狹窄的臨床表現(xiàn)：上腹飽脹不適伴曖氣、反酸，尤以飯后為甚，有漸進性嘔吐加重過

程，嘔吐物多為隔夜的食物，且有大量的粘液并有酸臭味，不含膽汁。體檢可見胃型，時有

蠕動波，上腹有振水音。

診斷:根據(jù)長期潰瘍病史和典型的大量嘔吐隔夜宿食及胃潴留征診斷不困難。X線電貝餐檢查,

可見胃高度擴大、胃張力減低，24小時后仍有領劑存留。

治療：為手術治療絕對適應癥。

手術方式：胃大部切除術：BillrothI式，BillrothI［式，胃腸Roux-en-y吻合術。胃迷

走神經切斷術：迷走神經干切斷術，選擇性迷走神經切斷術，超選擇性迷走神經切斷術；保

留交感神經的壁細胞迷走神經切斷術

胃大部切除術和迷走神經切斷術的并發(fā)癥：

胃大部切除術后并發(fā)癥：術后胃出血；十二指腸殘端破裂；吻合口梗阻；空腸輸出段梗阻；

空腸輸入段梗阻；傾倒綜合征；低血糖綜合征；堿性返流性胃炎（三聯(lián)征：劍突下持續(xù)性燒

灼痛，食后加重，抗酸劑無效：膽汁性嘔吐：體重減輕或貧血）；吻合口潰瘍；殘胃癌；

其他如營養(yǎng)不良、貧血、腹瀉和骨病等。

迷走神經切斷術后并發(fā)癥：下段食管穿孔：胃小彎缺血壞死；吞咽困難；胃排空障礙；其他

如潰瘍復發(fā)，腹瀉、傾倒綜合征、膽囊結石等。

（3）胃癌的病理分型、轉移方式和主要診斷手段，胃癌綜合治療原則和手術治療方式的選擇。

胃癌的病理分型：腺癌、腺鱗癌、鱗狀細胞癌、未分化癌及未分化類癌等。

轉移方式：直接浸潤、淋巴轉移、血行轉移、種植轉移。

主要診斷手段：主要應用纖維胃鏡檢查和X線領餐檢查，胃液細胞學檢查已少用。此外，

連續(xù)病理切片、免疫組化、流式細胞分析、RT-PCR等方法。

胃癌綜合治療原則：應爭取早期手術，輔以術中、術后其他療法。包括手術治療、動脈內藥

物灌注與栓塞療法、化學療法、免疫療法、基因療法、中藥療法等。

手術治療方式的選擇：

①根治性切除術：按癌腫位置整塊地切除胃的全部或大部，以及大小網膜和局屬淋巴結。

根據(jù)清掃淋巴結的范圍，依次分為4種不同根治術式:1）0（未完全清掃第站淋巴結）、1）1（清

掃了全部第一站淋巴結）、D2（清掃了全部第二站淋巴結）和D3（清掃了全部第三站淋巴結）。

早期胃癌一般行D1已足夠；進展期胃癌行1）2或D3手術。

②姑息性手術：癌種已有廣泛轉移，不能徹底切除，而原發(fā)腫瘤尚能切除，爭取作“去負

荷”手術，即切除主要癌灶的胃切除術。如原發(fā)腫瘤已不能切除，有幽門梗阻者可行胃空

腸吻合的旁路手術或空腸營養(yǎng)造口術，解決病人進食問題。為綜合治療創(chuàng)造有利條件。

5、小腸疾病o

（1）腸梗阻的病因、病理生理的變化、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。

機械性腸梗阻病因：腸管本身病變：先天性如閉鎖、狹窄、發(fā)育不全；炎癥性如Crohn病、

細菌性或放射性小腸炎；腫瘤如原發(fā)、繼發(fā)、良性及惡性腸腫瘤；腸壁原因如腸套疊、腸扭

轉、畸形等，創(chuàng)傷。腸管外病變：疝；粘連；先天性索條；扭轉；腫塊壓迫等。腸管內

異物阻塞：膽石；糞便或腸內異物；寄生蟲等。

動力性腸梗阻病因：；特發(fā)性假性腸梗阻等。麻痹性；痙攣性；腸段神經缺如（如巨結腸

癌）血運性腸梗阻病因：血運性腸梗阻病因：動脈栓塞；靜脈栓塞。

腸梗阻病理生理變化：

①局部改變：梗阻以上腸蠕動增加。梗阻以下腸管則癟陷、空虛或僅存少量腸內容物。急

性腸梗阻時，腸管迅速膨脹，腸壁變薄，腔內壓不斷升高，至一定程度，可使腸壁血運障

礙。開始為靜脈回流受阻，腸壁毛細血管及小靜脈淤血，腸壁充血、水腫、增厚，呈暗紅色。

組織缺氧，毛細血管通透性增加，使血性滲出液入腸腔和腹腔。繼而腸動脈血運受阻，血栓

形成，腸壁變黑色而失去活力。最后腸管可壞死而潰破穿孔。

②全身改變：水、電解質紊亂及酸堿失衡；感染和膿毒癥；休克；呼吸和循環(huán)功能障礙。

臨床表現(xiàn)：癥狀：腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排便、排氣。

體征：

視診可見腸型、腸蠕動波和腹部膨隆。觸診有顯著壓痛和腹肌強直。

叩診可有移動性濁音。

聽診可聞及腸鳴音亢進，有氣過水聲或金屬音，亦可腸鳴音減弱或消失。

全身表現(xiàn)：早期全身情況改變不明顯。晚期或絞窄性腸梗阻時，可表現(xiàn)唇干舌燥、眼窩凹陷、

皮膚彈性減退，可有尿少或無尿，嚴重出現(xiàn)脈搏細速、血壓下降、四肢發(fā)涼等中毒和休克

征象。實驗室檢查：血紅蛋白值及血細胞比容可升高。尿比重也可增高，電解質紊亂，酸

堿失衡，此外，白細胞計數(shù)和中性粒細胞亦明顯升高。X線檢查：液平面及脹氣腸伴，結

腸內氣體減少或消失?？漳c脹氣可顯示“魚肋骨刺”狀，回腸則無此表現(xiàn)。結腸脹氣位于腹

周邊，顯示結腸袋形。疑結腸梗阻作鐵灌腸可顯示結腸梗阻的部位和性質。

診斷：必須明確是否腸梗阻；是機械性還是動力性腸梗阻；是單純性還是絞窄性腸梗阻：是

高位還是低位腸梗阻；是完全性還是不完全性腸梗阻；梗阻原因等問題。

絞窄性腸梗阻表現(xiàn)：

①腹痛劇烈，由陣發(fā)性轉變?yōu)槌掷m(xù)性，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性腹痛。且不因嘔吐

而有所緩解。有時腰部有牽拉樣痛。

②病程早期即很快出現(xiàn)休克，并逐漸加重，經抗休克治療改善不明顯。

③有明顯的腹膜刺激征和全身中毒癥狀。

④嘔吐物、胃腸減壓引流液、肛門排出物或腹腔穿刺液為血性。

⑤腹部不對稱性隆起或觸及孤立性腸神。

⑥經積極的非手術治療而癥狀、體征仍無明顯改善者.

⑦腹部X線檢查顯示孤立脹大腸神不因時間而改變位置，或有假瘤樣陰影，或腸間隙增

寬，提示有大量的腹腔積液。

治療原則：治療原則：原則是矯正全身生理的紊亂和解除梗阻，恢復腸道功能。

(2)粘連性腸梗阻的診斷和防治措施。

診斷：病人多有腹腔手術、創(chuàng)傷或感染的病史，曾有反復多次急性發(fā)作的慢性腸梗阻癥狀；

或長期無癥狀，突然出現(xiàn)急性腸梗阻癥狀，加上腹部X線檢查可見多個階梯狀液平面和擴

張腸管，診斷即可成立。

預防：精細的手術操作，徹底的止血和壞死組織及異物的清除，有效控制腹腔內感染，術后

早期活動和促進腸蠕動盡早恢復等，均有利于防止粘連的形成。止匕外，一些防粘連的藥物的

應用有一定的預防腸粘連效果。

治療：禁食、胃腸減壓、輸液、應用抗菌藥物，必要時中醫(yī)中藥、口服或灌注生植物油、肥

皂水灌腸等非手術療法多能解除梗阻。不見好轉甚至加重，或疑為絞窄性腸梗阻者，應及早

手術治療。手術方法應視粘連具體情況而定。

(3)腸扭轉和腸套疊的臨床表現(xiàn)、診斷要點和治療原則。

腸扭轉的臨床表現(xiàn)：呈急性絞窄性腸梗阻表現(xiàn)，發(fā)病急驟，腹痛劇烈且無間隙，早期可出現(xiàn)

休克。小腸扭轉表現(xiàn)為突然發(fā)作持續(xù)伴陣發(fā)性劇烈腹部絞痛，嘔吐頻繁，腹脹不明顯，可捫

及有壓痛的包塊，為擴張腸神，易發(fā)生休克。X線檢查可見空腸額回腸換位，或不隨體位移

動的長液平面、“假瘤征”和“咖啡豆征”，或排列成多種形態(tài)的小跨度蜷曲腸伴等特

有的征象。乙狀結腸扭轉主要表現(xiàn)為腹部持續(xù)脹痛，左側腹部不對稱高度膨隆，X線平片

可見極度擴張的馬蹄狀雙腔充氣乙狀結腸伴，立位時有兩個液平面。根灌腸檢查在梗阻部、

鋼影尖端呈“鳥嘴”形。

診斷要點：根據(jù)病史、癥狀、體征、腹部X線檢查、鋼灌腸等的特征性可作出診斷。

治療原則：因在短時內可發(fā)生腸絞窄、壞死和穿孔，故應及時■手術治療0

腸套疊臨床表現(xiàn)：腸套疊臨床表現(xiàn)：三大典型表現(xiàn)為腹痛、膿血便利腹部腫塊。急性腸套

疊低壓空氣或釧灌腸X線檢查，可見套疊頭部的腫塊影，呈“杯口”狀或“彈簧”狀。慢

性腸套疊飯灌腸或纖維結腸鏡檢查?？砂l(fā)現(xiàn)套疊部位或腸道病變存在。

診斷要點：根據(jù)病史、癥狀、體征及X線檢查或釧灌腸檢查或纖維鏡檢查可做作出診斷。

治療原則：小兒腸套疊可低壓空氣或翅劑灌腸治療，亦可手術治療。成人腸套疊則以手術治

療為宜。

(4)小腸腫瘤、腸息肉的臨床表現(xiàn)和治療原則。

小腸腫瘤臨床表現(xiàn)：腹痛、腸道出血、腸梗阻、腹內腫塊、腸穿孔、類癌綜合征等。不典型。

治療原則：由于小腸腫瘤術前難以確定其良惡性，且良性多有惡變可能，故治療應以手術為

宜。黑斑息肉病臨床表現(xiàn)：在口唇、口腔粘膜以及四肢和末端皮膚出現(xiàn)黑色素斑，或棕黃

色斑。并有遍布全消化道的多發(fā)性息肉，以小腸最多見。臨床上可有不同程度的間歇性便血.、

腹痛和腹脹，有時可引起多部位腸套疊反復發(fā)作。不能復位時則可出現(xiàn)腸梗阻癥狀。全消

化道氣電貝雙重造影檢查或纖維內鏡檢查可間消化道多發(fā)性息肉病變。

治療原則：由于多發(fā)性，常累及全消化道，故手術治療無法根治。當并發(fā)腸道大出血或腸套

疊時，可剖腹作病變腸段部分切除，必要時加術中纖維內鏡高頻率電刀或微波息肉摘除術。

家族性息肉病臨床表現(xiàn)：常有腹痛、腹瀉、粘液血便等癥狀。氣軌雙重造影檢查或纖維結腸

鏡檢查加活檢可發(fā)現(xiàn)息肉及確定息肉病理類型。

治療原則：較困難，如直腸病變輕者，作全結腸切除及末端回腸直腸吻合術；如直腸病變也

嚴重，應同時切除直腸，作永久性回腸末端造口術。或作全結腸切除加直腸粘膜切除，并行

回腸肛管吻合，可徹底切除病變并保留直腸功能。

腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤和多發(fā)性軟組織瘤(Gardner綜合征)臨床表現(xiàn)：結腸內散在分布

多發(fā)性息肉；軟組織瘤，常較息肉出現(xiàn)早，多為皮樣囊腫，其次為脂肪瘤；骨瘤，主要發(fā)生

在顱骨和下頜骨等扁平骨，為四肢骨等。

治療原則：與家族性息肉病相同，對腸道外伴發(fā)的腫瘤，其處理原則與有同樣腫瘤而無腸息

肉病者相同。

(5)急性壞死性小腸炎的臨床表現(xiàn)和治療原則。

臨床表現(xiàn)：多表現(xiàn)為起自臍周或上中腹的急性腹痛，呈陣發(fā)性絞痛，或持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性

加劇。伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐和腹瀉。腹瀉開始為水樣瀉，以后發(fā)展為果醬樣腥臭粘液血便。

不同程度的腹脹。穿孔引起腹膜炎時，則出現(xiàn)腹膜刺激征和腸鳴音減弱或消失。嚴重者往

往出現(xiàn)高熱、澹妄、昏迷和休克等。

治療原則：一般以非手術治療為主，包括禁食禁水、胃腸減壓、維持營養(yǎng)和