高血壓糖尿病管理工作計(jì)劃

工作目標(biāo)構(gòu)建契合本地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，借助基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓、2型糖尿病患者管理項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)居民慢性病及其相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)，降低主要健康危險(xiǎn)因素，有效防控高血壓、糖尿病等慢性病。建檔率：明確診斷的高血壓、糖尿病患者建檔率達(dá)一定標(biāo)準(zhǔn)，如部分計(jì)劃要求達(dá)85%以上，也有對(duì)高血壓患者要求建檔率達(dá)50%以上。健康體檢率：對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病患者健康體檢率達(dá)到85%以上。規(guī)范管理率：對(duì)明確診斷的高血壓患者規(guī)范管理率達(dá)到35%以上等；部分計(jì)劃要求高血壓管理覆蓋率≥30%，控制率≥50%。血壓血糖控制率：管理人群血壓控制率達(dá)30%以上等。主要任務(wù)高血壓患者管理加強(qiáng)篩查：多種途徑篩查高血壓患者，對(duì)35歲及以上居民每年首診測(cè)血壓；在居民診療過程中測(cè)量血壓；在健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓；通過宣傳教育引導(dǎo)患者主動(dòng)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；在居民健康檔案建立過程中詢問等。建立健康檔案：為高血壓患者建立健康檔案，依照要求進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，并將相關(guān)信息記錄在居民健康檔案中，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理。強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓患者登記的規(guī)范化管理，使工作流程制度化、登記資料規(guī)范化。在相關(guān)部門指導(dǎo)下，承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估并上報(bào)。患者管理：對(duì)確診的高血壓患者，每年至少提供4次面對(duì)面隨訪。每次隨訪詢問病情，開展血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，同時(shí)進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。健康檢查：高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。檢查內(nèi)容涵蓋血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查以及視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。條件允許的話，可增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能、胸部X片、B超、認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。分層管理：對(duì)患者實(shí)行分群、分組管理，如分為一般管理人群和重點(diǎn)管理人群。糖尿病患者管理患者篩查：可通過健康體檢、高危人群篩查、診療過程監(jiān)測(cè)血糖等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。例如對(duì)有糖尿病家族史、肥胖、高血壓、高血脂等高危因素人群重點(diǎn)篩查。建立檔案：為糖尿病患者建立健康檔案，詳細(xì)記錄患者基本信息、病情、治療情況、血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果等。定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解血糖控制情況、用藥情況、飲食運(yùn)動(dòng)情況等，并給予相應(yīng)指導(dǎo)。規(guī)范隨訪：對(duì)確診的糖尿病患者定期隨訪，如每季度至少1次面對(duì)面隨訪。隨訪時(shí)測(cè)量血糖、體重、血壓等指標(biāo)，詢問癥狀、并發(fā)癥發(fā)生情況等，進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、自我血糖監(jiān)測(cè)等方面的健康指導(dǎo)。健康體檢：糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次全面健康檢查，包括血糖、糖化血紅蛋白、血脂、腎功能、眼底檢查、足部檢查等項(xiàng)目，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并給予相應(yīng)治療。35歲首診測(cè)壓工作針對(duì)35歲以上人群首診測(cè)壓工作，在年初對(duì)門診醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。結(jié)合門診量大的實(shí)際情況，在預(yù)檢服務(wù)臺(tái)配備專門醫(yī)務(wù)人員開展測(cè)量工作，并將血壓值登記在病歷卡首頁和登記本上。按季度按時(shí)完成35歲以上首診測(cè)壓報(bào)表及質(zhì)控工作。對(duì)于首診新發(fā)現(xiàn)的高血壓病人及時(shí)復(fù)查，確診后盡快納入高血壓患者管理。高危人群管理建立管理冊(cè)：分別建立轄區(qū)高血壓、糖尿病高危人群管理冊(cè)，做好登記和計(jì)算機(jī)錄入。監(jiān)測(cè)與教育：督促高血壓高危人群血壓監(jiān)測(cè)率≥80%，年內(nèi)至少給予一次健康教育；對(duì)糖尿病高危人群，指導(dǎo)定期監(jiān)測(cè)血糖，每年進(jìn)行至少一次糖尿病防治知識(shí)教育。及時(shí)納入：一旦高危人群確診為高血壓或糖尿病患者，及時(shí)將其納入相應(yīng)患者管理體系。健康教育和健康促進(jìn)定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳活動(dòng)，普及社區(qū)居民相關(guān)疾病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群健康意識(shí)。例如在不同季