創(chuàng)傷性凝血病

創(chuàng)傷性凝血病創(chuàng)傷是一個(gè)全球性的問(wèn)題每年約5000000人死于創(chuàng)傷，總死亡率1/10其中50%：年輕，15歲-44歲社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)付小君等.1290例顱腦損傷患者流行病學(xué)研究.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2021,15(3),319-323付小君等.1290例顱腦損傷患者流行病學(xué)研究.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2021,15(3),319-323出血是創(chuàng)傷患者死亡的一個(gè)主要原因* SauaiaAetal.JTrauma1995;38:185-93N=289*Patientsdyinginhospitalwithin48hours創(chuàng)傷性凝血病問(wèn)題一:創(chuàng)傷性凝血病的定義與發(fā)病機(jī)制問(wèn)題二：創(chuàng)傷性凝血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題三：創(chuàng)傷性凝血病就是DIC嗎？問(wèn)題四：創(chuàng)傷性凝血病的治療問(wèn)題一：創(chuàng)傷性凝血病的定義與發(fā)病機(jī)制創(chuàng)傷性凝血病定義：創(chuàng)傷性凝血病是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷，引起機(jī)體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥，是一種多元性的凝血障礙性疾病，亦稱為“非外科性出血〞或“微血管出血〞AcutecoagulopathyEarlycoagulopathyofTraumaAcutecoagulopathyofTrauma-shockTrauma-inducedcoagulopathy凝血機(jī)制：激肽酶————激肽酶原組織損傷↓↑↓Ⅻ異物外表Ⅻa〔接觸因子途徑〕組織因子〔組織因子途徑〕 ↓↓Ⅹa ⅪCa++ⅪaⅦ↓Ⅹ↓ⅨⅧ.Ca++Ⅸa→←Ⅶa Ⅹa←AT—3ⅤCa++pl↓↓凝血酶原PT凝血酶TT ↓纖維蛋白原纖維蛋白單體↓纖維蛋白多聚體ⅩⅢaCa++↓纖維蛋白凝塊

凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成

Ⅹ

Ⅹa凝血酶原

凝血酶(Ⅴ+Ca2+、PL)纖維蛋白原

纖維蛋白ⅫⅫa固相激活酶相激活Ⅺ、Ⅸ、ⅧⅢ（TF）TF-Ⅶ、Ca2+內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)血液凝固纖維蛋白絲〔電鏡掃描〕抗凝系統(tǒng)

PC

APC

滅活Ⅴa、Ⅷa

限制Ⅹa與血小板結(jié)合。凝血酶凝血酶原凝血活性

ATⅢ（絲氨酸蛋白酶抑制物）肝素抑制凝血酶活性PＳ血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）內(nèi)皮細(xì)胞表面纖溶系統(tǒng)及其功能纖溶-－纖維蛋白或纖維蛋白原被纖溶酶溶解的過(guò)程。纖溶系統(tǒng)-－纖溶酶原激活物、纖溶酶原、纖溶酶、纖溶抑制物功能-使血液保持液態(tài),血流通暢,防血栓形成。_纖溶酶原激活物（tPA、uPA)纖溶酶原激活物抑制物PAI抗纖溶酶纖溶酶纖溶酶原纖維蛋白(纖維蛋白原)纖維蛋白降解產(chǎn)物

_++創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機(jī)制組織損傷血小板和凝血因子的消耗血小板和凝血因子的稀釋纖溶亢進(jìn)血小板和凝血因子功能異常低溫組織低灌注酸中毒低鈣1.組織損傷創(chuàng)傷導(dǎo)致的內(nèi)皮細(xì)胞受損，暴露內(nèi)皮細(xì)胞下的膠原或組織因子，從而啟動(dòng)創(chuàng)傷性凝血病創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生與創(chuàng)傷程度明顯相關(guān)2.血小板和凝血因子的消耗健康成年人10g纖維蛋白原

15ml血小板

嚴(yán)重創(chuàng)傷凝血系統(tǒng)激活大量出血血小板和凝血因子消耗3.血小板和凝血因子的稀釋大量液體喪失組織間隙液體進(jìn)入血管內(nèi)大量晶體液，膠體液的輸入大量輸注庫(kù)存血血液稀釋RL和0.9%NS用于擴(kuò)容治療時(shí)，對(duì)凝血酶的生成，血小板的聚集，纖維蛋白形成的影響明顯小于HS和HESHS和HES用于失血性休克擴(kuò)容治療時(shí)可能加重凝血功能的障礙大量輸庫(kù)存血定義：一次輸血量大于2500ml，或24小時(shí)內(nèi)的輸血量到達(dá)或超過(guò)5000ml成分輸血：濃縮紅細(xì)胞.冷凍血漿.血小板.冷沉淀濃縮紅細(xì)胞保存在4±2℃,不含有凝血因子和血小板大量輸庫(kù)存血低體溫電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂枸櫞酸中毒2，3-DPG的變化感染器官功能損害死亡率高凝血障礙4.纖溶亢進(jìn)5.低溫產(chǎn)熱下降，散熱增加，大量低溫液體的輸注均會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷患者低體溫，與死亡率明顯相關(guān)體溫≥34℃＜34℃＜33℃＜32℃

死亡率7%40%69%100%71traumapatientswithInjurySeverityScores9(ISS)>25JurkovichGJetal.Hypothermiaintraumavictims:An

ominouspredictorofsurvival.JTrauma1987;27:10195.低溫降低凝血酶活性可誘發(fā)血小板釋放肝素樣因子發(fā)揮抗凝作用影響血小板的形態(tài)和功能6.Acidsis嚴(yán)重創(chuàng)傷大量出血休克低溫組織低灌注.缺氧酸中毒酸中毒不影響凝血因子的濃度酸中毒使凝血因子的活性下降死亡三角低體溫凝血功能障礙酸中毒死亡7.低鈣ThevitaminK-dependentfactorsFⅡ,FⅦ,FⅨ,andFⅩaswellasproteinCandSarenegativelycharged.PositivelychargedCaactsasa“bridge〞betweenthesesurfacesandservestheenhancementofcoagulationfactorsatthedamagedendothelium.血液游離鈣離子濃度低于會(huì)引起凝血功能障礙問(wèn)題2：創(chuàng)傷性凝血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)〔其中一項(xiàng)〕PT>18SAPTT>60STT>15INR>1.6有活動(dòng)性出血或者潛在出血，需要血液制品或者替代治療診斷標(biāo)準(zhǔn)PTAPTTTTINR將組織凝血活酶〔組織因子和脂質(zhì)〕和鈣離子，加到枸櫞酸抗凝血漿中，在37℃保溫，測(cè)定血漿凝固時(shí)間，監(jiān)測(cè)外源凝血系統(tǒng)因子的活性凝血因子活性滴度低于20-30%才會(huì)延長(zhǎng)內(nèi)環(huán)境如溫度.酸堿.電解質(zhì)濃度的影響不能反映纖溶.血小板功能等診斷標(biāo)準(zhǔn)局限性：缺乏早期診斷的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)不能全面反映創(chuàng)傷性凝血病的凝血機(jī)制異常：如血小板功能、纖溶等問(wèn)題三：創(chuàng)傷性凝血病就是DIC嗎？DIC出血（腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后）創(chuàng)傷性凝血病出現(xiàn)在創(chuàng)傷后早期由于大量血液?jiǎn)适?、低溫、組織低灌注、酸中毒等多因素導(dǎo)致的凝血物質(zhì)的消耗和功能異常DIC〔DissminatedIntravascularCoagulation)在創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)，或者創(chuàng)傷后期由并發(fā)癥引起多出現(xiàn)在顱腦外傷.長(zhǎng)骨骨折.擠壓傷等創(chuàng)傷部位釋放出促凝物質(zhì)，引起廣泛的微小血栓形成，引起凝血物質(zhì)的消耗和纖溶亢進(jìn)血栓形成的危險(xiǎn)，如深靜脈血栓，心肌堵塞等DIC關(guān)鍵環(huán)節(jié)：凝血酶大量生成變化規(guī)律：

高凝狀態(tài)(微血栓形成〕低凝狀態(tài)〔出血〕

凝血功能障礙

創(chuàng)傷性凝血病與DIC鑒別凝血因子喪失凝血因子稀釋低溫酸中毒纖溶凝血因子消耗血栓形成創(chuàng)傷性凝血病DIC答案：創(chuàng)傷性凝血病≠DIC問(wèn)題四：創(chuàng)傷性凝血病的治療創(chuàng)傷的治療如何打破嚴(yán)重創(chuàng)傷的惡性循環(huán)創(chuàng)傷出血?jiǎng)?chuàng)傷性凝血病低灌注酸中毒低溫暴露損傷控制性復(fù)蘇損傷控制性復(fù)蘇允許性低血壓凝血復(fù)蘇損傷控制性手術(shù)病例分析病例分析查床旁胸片：1.兩肺挫傷以左側(cè)為主2.左側(cè)第十后肋骨折床旁B超：1.左側(cè)胸腔大量積液〔積血〕2腹腔少量積液〔積血〕顱腦CT：顱底骨折，腦挫裂傷胸部及脊柱CT：1.雙肺挫裂傷2.T8-12爆裂性骨折，大量血腫形成，主動(dòng)脈向前移位，考慮主動(dòng)脈分支破裂出血進(jìn)入左側(cè)胸腔可能病例分析會(huì)診：醫(yī)務(wù)部主任大外科主任神經(jīng)外科主任耳鼻喉科主任胸外科主任心臟外科主任骨科主任血管外科主任放射科主任普外科主任病例分析診斷：多發(fā)傷：1.失血性休克2.重型顱腦損傷，腦挫裂傷，顱底骨折，顱骨骨折，3.雙肺挫傷，呼吸衰竭，肋骨骨折，左側(cè)血?dú)庑兀?.脊柱T8-12爆裂性骨折5.鼻出血。。。。。。

患者13小時(shí)總?cè)肓?5633ml，總出量12945ml,其中胸腔引流1250ml,口鼻腔引流液8240ml，尿量3455ml13小時(shí)輸血懸浮紅細(xì)胞19.5U,新鮮冷凍血漿4600ml，冷沉淀20U，機(jī)采血小板1U病例分析病例分析允許性低血壓大量晶體液的輸注優(yōu)點(diǎn)：提升血壓，穩(wěn)定循環(huán)缺點(diǎn)：稀釋凝血因子，加重凝血病，增加出血允許性低血壓推薦意見(jiàn)：對(duì)出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90mmHg,以保證重要臟器的根本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇〔D級(jí)〕——低血容量休克復(fù)蘇指南〔中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)〕允許性低血壓Recommedation18:Werecommendatargetsystolicbloodpressureof80-100mmHguntilmajorbleedinghasbeenstoppedintheinitialphasefollowingtraumawithoutbraininjury.〔Grade1C)ManagementofbleedingfollowingmajortraumaanupdatedEuropeanguideline2021提醒：三類人不適合允許性低血壓顱腦損傷既往有高血壓患者老年人允許性低血壓液體復(fù)蘇的選擇Crystalloidsbeappliedinitiallytotreatthebleedingtraumapatient(Grade1B)Hypertonicsolutionsalsobeconsideredduringinitialtreatment(Grade2B)Colloidsbeconsideredwithintheprescribedlimitsforeachsolutioninhaemo-dynamicallyunstablepatients(Grade2C)ManagementofbleedingfollowingmajortraumaanupdatedEuropeanguideline2021凝血復(fù)蘇快速識(shí)別創(chuàng)傷性凝血病的高危因素防止血液稀釋早期輸注紅細(xì)胞/新鮮冰凍血漿/血小板合理使用其他凝血物質(zhì)〔纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀、Ⅶ因子等〕，止血藥物糾正酸中毒，低溫，低血鈣創(chuàng)傷性凝血病的高危因素24小時(shí)內(nèi)輸注紅細(xì)胞>10U生命體征、凝血功能、HCT等Cotton評(píng)分：穿通傷、收縮壓<90mmHg,心率>120次/分等BloodReviews23(2021)231-240早期輸注RBC、FFP、PLTRBC有利于血小板著邊促進(jìn)凝血酶生成外表的彈性蛋白酶可以激活凝血因子Ⅸ維持血紅蛋白70-90g/L各家提出不同的FFP與PRBCS比例，為l：1以至1：6單位失血量約等于1個(gè)血容量，或ISS≥30，或PT與APTT>I．5正常宜將輸入FFP與PRBC之比，增至1：1PT>18秒，APTT>55秒，出血尚未控制，那么FFP與PRBCs之比應(yīng)增至1．5：1PLT維持血小板50*109/L對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血或顱腦損傷的患者維持血小板50*109/L推薦：初始1U機(jī)采血小板或者4-5U手工采集血小板血小板輸注量作為治療手段，通常要求將患者血小板計(jì)數(shù)值糾正至50-70×109/L用量計(jì)算：輸注血小板數(shù)=〔期望到達(dá)的血小板計(jì)數(shù)—輸前血小板計(jì)數(shù)值〕X體外表積X2.5注：體外表積〔M2〕=1+[體重〔Kg〕+身高〔cm〕—160]/100為每M2體外表積含血量，血小板計(jì)數(shù)單位：血小板數(shù)/L療效評(píng)價(jià)血小板增高指數(shù)CC1CC1=[輸注后血小板計(jì)數(shù)-輸注前血小板計(jì)數(shù)×體外表積〔M2〕]÷輸入血小板總數(shù)〔1011〕血小板計(jì)數(shù)單位1011/L，輸注后計(jì)數(shù)為輸注后1小時(shí)測(cè)定值-輸注有效者CC1應(yīng)大于10例：CC1=[〔50×109/L-20×109/L〕×1.7]÷〔3×1011〕=51×109÷〔3×1011〕=17諾其在血管損傷局部控制出血諾其作用在損傷血管局部，局部組織因子暴露，活化血小板產(chǎn)生諾其與組織因子結(jié)合啟動(dòng)凝血過(guò)程，產(chǎn)生少量凝血酶在藥理劑量下諾其直接結(jié)合于活化血小板外表引起凝血酶爆發(fā)凝血酶爆發(fā)導(dǎo)致穩(wěn)定凝血塊的產(chǎn)生，起到止血的作用AdaptedfromHoffmanMetal.,2001.1如果傳統(tǒng)治療后出血及凝血障礙仍然存在(通常情況下患者已接受:

10

單位RBC,8

單位FFP,

8

單位血小板

10

單位冷沉淀)10/8/8/10rFVIIa100μg/kg(roundedtowholeampoule)考慮再次給藥(100μg/kg)實(shí)驗(yàn)室檢查每輸4－6URBC后重復(fù)血常規(guī)檢查PT,APTT>1.5倍對(duì)照4unitsFFP纖維蛋白原〔FIB〕<1g/L10units冷沉淀PLT<75X109/l4單位血小板補(bǔ)充氯化鈣適當(dāng)?shù)膬?nèi)科治療預(yù)防及糾正低體溫

預(yù)防及糾正酸中毒糾正凝血障礙糾正肝素過(guò)量-糾正華法令過(guò)量-應(yīng)用抗纖溶制劑嚴(yán)重出血及凝血功能障礙的治療rFVIIa登記數(shù)據(jù)September200669%survivalrate內(nèi)科及其它顱內(nèi)出血內(nèi)科及其它產(chǎn)科顱內(nèi)出血心臟外科已知凝血功能障礙性疾病外傷其它外科防止低體溫防止低體溫，保證體溫不低于35度減少創(chuàng)傷暴露血制品和靜脈輸液加溫輸注軀體保暖，使用升溫裝置室內(nèi)加溫糾正酸中毒積極控制出血，穩(wěn)定循環(huán)，改善組織缺血缺氧狀態(tài)尚無(wú)證據(jù)顯示補(bǔ)充碳酸氫鈉可以改善凝血障礙創(chuàng)傷性凝血?。盒〗Y(jié)〔1〕嚴(yán)重創(chuàng)傷性，失血性休克伴有凝血病的患者要充分注意創(chuàng)傷性凝血病凝血病、酸中毒、低體溫是嚴(yán)重創(chuàng)傷、大出血的“致死性三聯(lián)征〞創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生機(jī)制包括：凝血物質(zhì)的喪失〔失血〕、稀釋〔擴(kuò)容、輸液、成分輸血〕、功能障礙〔酸中毒、低體溫、低鈣等〕創(chuàng)傷性凝血?。骸残〗Y(jié)2〕多發(fā)傷的正確檢診創(chuàng)傷急救醫(yī)師應(yīng)牢記“CRASH

PLAN〞的檢診程序:1.C(Cardiac)—心臟評(píng)價(jià)循環(huán)狀況，有無(wú)休克及組織低灌注。2.R(Respiration)—呼吸有無(wú)呼吸困難；氣管有無(wú)偏移；胸部有無(wú)傷口、畸形、反常呼吸、皮下氣腫及壓痛；3.A(Abdomen)—腹部4.S(Spine)—脊柱脊柱有無(wú)畸形、壓痛及叩