醫(yī)療質(zhì)量講座課件

—醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容一、建立、健全管理制度二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理四、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)建立健全組織1、醫(yī)院與科室成立醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控組織

醫(yī)院有專職人員檢查醫(yī)療質(zhì)量專職人員有職責(zé)專職人員主要對院長和分管院長負(fù)責(zé)

建立健全組織3、科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量1）科主任定期開展對醫(yī)療質(zhì)量的檢查2）科室必須要有專職或者兼職質(zhì)控員3）出現(xiàn)質(zhì)量問題時有自行解決或及時上報的規(guī)定建立健全組織4、考核有記錄，責(zé)任有追究二、醫(yī)療質(zhì)量管理與

持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)分類手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)非手術(shù)科室的質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1、計(jì)劃制定全面、系統(tǒng)的計(jì)劃制定明確的管理目標(biāo)和實(shí)施方案，各部門和各科室制定實(shí)施記錄臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)2、核心制度首診負(fù)責(zé)制度、上級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等核心制度科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)生對核心制度的熟悉、認(rèn)知度

有醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的檢查登記及整改記錄臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)3、對關(guān)鍵部門的管理婦產(chǎn)科、重癥病房、手術(shù)室、藥劑科等醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門每季度要進(jìn)行檢查監(jiān)控、記錄并提出整改措施臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)4、診療常規(guī)及“三基三嚴(yán)”使用的診療常規(guī)和操作規(guī)程、注意進(jìn)行修訂醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”考核

如徒手心肺復(fù)蘇、無菌技術(shù)、胸穿、腰穿、腹穿、換藥等基本操作

5、住院患者適宜的診療計(jì)劃以及病歷的管理

（下圖）調(diào)整或變更診療計(jì)劃應(yīng)有分析記錄在病程記錄中（3）采用診療方法的理由對檢查結(jié)果的分析記載在病程記錄中病例評價評價診斷、治療質(zhì)量和患者安全相關(guān)內(nèi)容①臨床檢查和治療適宜（檢驗(yàn)、影像檢查、抗菌藥物使用、治療方案等）②有進(jìn)行特殊檢查和治療的臨床指征，有知情同意文書③以檢查結(jié)果和診斷為依據(jù)確定診療計(jì)劃,或進(jìn)行變更與調(diào)整診療計(jì)劃④有對檢查診斷結(jié)果的分析意見

臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5、手術(shù)分級管理1）有手術(shù)分級管理制度2）手術(shù)報告、審批制度3）術(shù)前討論制度（術(shù)前診斷及時、合理，手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)式、麻醉方式選擇的科學(xué)性，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性）4）處理意外情況措施（術(shù)中改變術(shù)式及時告知）5）術(shù)后觀察病情及時、嚴(yán)密臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)6、麻醉安全管理

①麻醉工作程序：術(shù)前查房、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備、麻醉意外處理、麻醉復(fù)蘇、術(shù)后隨訪Ⅰ麻醉醫(yī)師術(shù)前查房Ⅱ?qū)σ呻y、危重病人的麻醉進(jìn)行討論②規(guī)范術(shù)中與術(shù)后蘇醒過程的生命指征監(jiān)測③制定并落實(shí)術(shù)后患者進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房及全程監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)與程序（二）門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)門診醫(yī)療質(zhì)量病歷及處方書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》的規(guī)定（門診人流室、小手術(shù)的知情同意）申請單項(xiàng)目齊全，描述清楚；醫(yī)療證明文件管理符合規(guī)范要求（三）急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

急診質(zhì)量管理急診有相對獨(dú)立的醫(yī)療區(qū)域有專用的出入門道急診門前出車道通暢急診標(biāo)志醒目，夜間有燈光，各區(qū)域標(biāo)志醒目通訊、傳呼系統(tǒng)暢通急救藥品數(shù)量準(zhǔn)確，質(zhì)量完好，放置規(guī)范急診檢驗(yàn)、放射、藥房、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)滿足急救需要無人支付醫(yī)療費(fèi)的患者保障“綠色通道”暢通急診科醫(yī)師、護(hù)士掌握急救知識，能進(jìn)行常規(guī)急救操作急診質(zhì)量管理留觀記錄病程記錄每24小時不得少于2次，急、危、重癥隨時記錄危重病人24小時內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師查房意見交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院應(yīng)有病程記錄診療過程及處置記錄及時準(zhǔn)確重大特殊處置、用藥、輸血及對危重病情的處理應(yīng)及時記錄病人留院觀察時離開，醫(yī)生應(yīng)記錄去向并囑患者不適隨診，并做好記錄（一）傳染病管理傳染病管理

門診實(shí)行傳染病預(yù)檢、分診制度醫(yī)院有控制傳染病傳播的消毒隔離措施科室不得超范圍收治傳染病人一經(jīng)確診為傳染病應(yīng)立即轉(zhuǎn)診

傳染病管理建立疫情報告管理制度，設(shè)有專門人員負(fù)責(zé)法定傳染病報告率100%疫情報告卡填寫規(guī)范、齊全、及時（非典型肺炎）（二）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與

持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)質(zhì)量管理臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置有完善的規(guī)章制度及質(zhì)量保證體系新開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)得到批準(zhǔn)檢驗(yàn)質(zhì)量管理工作室布局合理，清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)劃分明確工作流程中人流、物流合理，樣本保存安全，符合醫(yī)院感染控制的要求工作室通風(fēng)、采光良好、溫濕度符合要求

檢驗(yàn)質(zhì)量管理《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》實(shí)驗(yàn)室工作人員的安全防護(hù)和醫(yī)院感染控制工作室有非手觸式洗手裝置，有個人防護(hù)用具，有消毒用品及設(shè)備；空氣、工作臺和地面消毒符合要求；靜脈采血嚴(yán)格執(zhí)行一人、一針、一管、一巾按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定制定實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)輸、儲存、處理制度，保證生物安全檢驗(yàn)質(zhì)量管理提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)，急診檢驗(yàn)結(jié)果回報時間：臨檢≤30分鐘，生化≤60分鐘平診檢驗(yàn)結(jié)果回報時間：臨檢、生化≤24小時，有危急結(jié)果報告制度（及時通知）檢驗(yàn)質(zhì)量管理室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目每日有質(zhì)控記錄，繪制質(zhì)控圖，出現(xiàn)失控應(yīng)及時分析原因、處理臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)應(yīng)參加臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評，對尚未開展室間質(zhì)評的項(xiàng)目要進(jìn)行比對科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報告（三）藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

藥事質(zhì)量管理制定藥事管理工作制度嚴(yán)格執(zhí)行藥品招標(biāo)采購的規(guī)定新藥臨床使用應(yīng)有申請和審批的制度有崗位操作規(guī)程藥學(xué)人員掌握相關(guān)法律、法規(guī)知識的情況藥事質(zhì)量管理

有文明服務(wù)規(guī)范及用語

藥房提供24小時服務(wù)，并能確保供給藥事質(zhì)量管理發(fā)藥時嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項(xiàng)，門診處方有審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽字

藥師交待藥物的用法、用量及注意事項(xiàng)

醫(yī)院醫(yī)生了解配伍禁忌，醫(yī)師、護(hù)士及藥師掌握抗菌藥物合理應(yīng)用原則

能提供單劑量發(fā)藥藥事質(zhì)量管理根據(jù)《藥物不