腎功能不全時ACEI的使用問題課件

腎功能不全時ACEI的使用問題腎功能的評估GFR－更敏感的評估腎功能的指標估算GFR(ml/min)估算GFR血清肌酐 血清肌酐(mmol/L)年齡KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-20GFR的估算

內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率方法（24h留尿計算法）：1.低蛋白飲食３天，禁肉類，少動2.第４天晨留尿(24小時)，同步取血、尿測定Cr3.計算:尿肌酐濃度(μmol/L)×24小時尿量(ml)血漿肌酐濃度（μmol/L）×1440Ccr(ml/min）＝GFR的估算

內(nèi)生肌酐清除率優(yōu)點：價格便宜，操作方便缺點留取尿量不準確腎小管分泌肌酐，Ccr往往過高估計GFR的真實值。當GFR在15-25ml/min/1.73m2時，Ccr/GFR=1.6：1當GFR＞100ml/min/1.73m2時Ccr/GFR=1.15：1

GiovannettiS,BarsottiG:Indefenseofcreatinineclearance.Nephron59:11-14,1991GFR的估算

內(nèi)生肌酐清除率其準確性并不優(yōu)于公式法臨床不再常規(guī)推薦使用24小時尿標本法測定肌酐清除率，作為估計腎功能水平的方法。（LesleyA.Stevens,M.Detc.Assessingkidneyfunction—MeasuredandEstimatedGFR.NEnglJMed2006;354:2473-2483.）下列情況下可考慮應用：

特殊飲食(素食者飲食、肌酸補充)異常肌肉容量

(截肢術后、營養(yǎng)不良、肌肉萎縮)

接受透析的病人GFR的估算

Cockcroft–Gault公式CockcroftDW,GaultMH.Predictionofcreatinineclearancefromserumcreatinine.Nephron1976;16:31-41利用了249名病人（男性占96%）肌酐清除率的資料Male：（140-Age）×Wt（Kg）72×Scr(mg/dl)Female×0.85 Ccr=ARB/ACEI腎臟保護作用基本機制減輕腎小球高濾過,高灌注非壓力依賴作用抗增生減少AngII對足細胞的不良作用抗肥大及致纖維化作用控制血壓和蛋白尿是延緩CKD進展的關鍵降低血壓降低蛋白尿微量白蛋白尿蛋白尿降低ESRD危險降低心血管并發(fā)癥預防死亡最終目標治療靶點大量蛋白尿腎病性蛋白尿終末期腎病死亡微量白蛋白尿內(nèi)皮功能障礙危險因素糖尿病高血壓腎臟事件鏈上發(fā)生的并發(fā)癥和死亡白蛋白尿與無白蛋白尿患者的無缺血性心臟病生存期比較蛋白尿與缺血性心臟病0123456789101009896949290生存率(%)(年)無白蛋白尿白蛋白尿BakrisGL.AJKD2000;36:646-61CKD患者血壓的控制CKD患者蛋白尿的控制CKDIV－V期患者的ACEI或ARB的使用問題CKD病人高血壓的

控制狀態(tài)

BP充分控制37％非糖尿病CKD：血肌酐≥1.6mg/dL的男性或≥1.4mg/dL的女性中僅僅11%的患者血壓控制在<130/85mmHg，僅27%<140/90mmHg，糖尿病腎?。貉獕嚎刂坡室埠艿?僅僅12%的病人血壓控制在<130/85mmHg

48%的病人僅用一種降壓藥物Barriersto130/80mmHggoalSideeffectsPatientcomplianceOrthostatichypotensionPhysicianineritia聯(lián)合用藥與早期用藥利尿劑是ACEI/ARB常用的合并用藥的選擇利尿劑+ACEI/ARB尤其適于老年人的降壓治療利尿劑是首選的二線藥物可增強ACEI、ARB、CCB和其他降壓藥物的效果強調(diào)聯(lián)合聯(lián)合利尿劑Ccr>50ml/minCcr<50ml/minACEI聯(lián)合ARBCCB受體阻滯劑停藥問題血壓下降后不宜停藥，這是因為：應用ARB不單是降血壓通過降低血壓來保護靶器官意味著長時期控制血壓一些情況下RAS興奮不一定血壓高CKD患者血壓的控制CKD患者蛋白尿的控制CKDIV－V期患者的ACEI或ARB的使用問題透析病人CKDIV期腎功能進展情況的指標Scr較基礎值升高1倍進入ESRD或進入透析死亡（總體死亡率和CVD死亡率）抑制RAS對腎臟的保護作用（多中心臨床試驗）用藥患者類型n發(fā)表雜志ESPIRAL福辛普利非糖尿病腎病241JofHypert2001AIPRI貝拉普利非糖尿病和糖尿病583NEnglJMed1996REIN雷米普利非糖尿病腎病352Lancet1997IDNT伊貝沙坦高血壓/2型糖尿病腎病1715NEnglJMed2001RENAAL氯沙坦2型糖尿病1513NEnglJMed2001CKD患者蛋白尿的控制血壓正常的腎病病人24小時尿蛋白>1g病理類型ORGIgAN、HSPNMNFSGSＬＮ病理表現(xiàn)腎小球肥大血管病變：TMA單純血尿MCD結論ACEI具有良好的降壓效果ACEI降蛋白尿和延緩腎衰進展優(yōu)于其他降壓藥基礎蛋白尿高者ACEI效果更好(降蛋白尿幅度更大)非糖尿病腎病伴蛋白尿是用ACEI治療的重要指標COOPERATE研究：非糖尿病性腎病

氯沙坦持續(xù)顯著降低蛋白尿

01230510152025303540基線值隨機分組后時間（月）中位尿蛋白排泄量

(g/d)NakaoN，Lancet2003;361：117-124聯(lián)合用藥群多普利3mg氯沙坦100mgCOOPERATE研究：非糖尿病腎病

氯沙坦改善腎臟硬終點與ACEI相當

NakaoNetal.Lancet2003;361:117-124061218243036302520151050達到腎臟終點患者%p=0.018循證證據(jù):A級

腎臟終點ESRD聯(lián)合治療88-85人11%1%群多普利86-85人23%

8%氯沙坦89-86人23%

3%隨機分組后時間（月）聯(lián)合用藥群多普利3mg氯沙坦100mgIgA腎病的治療原則三件主要武器ACEI/ARB糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑需要強調(diào)的要點JBarratt1andJFeehally.TreatmentofIgAnephropathy.KidneyInternational(2006)69,1934–1938GBAppel1andMWaldman.TheIgAnephropathytreatmentdilemma.KidneyInternational(2006)69,1939–1944聯(lián)合醛固酮拮抗劑SchjoedtKJ,RossingK,JuhlTRetal.

Beneficialimpactofspironolactoneonnephrotic

rangealbuminuriaindiabeticnephropathy

KidneyInt2006;70:536–542SchjoedtKJ,RossingK,JuhlTRetal.Beneficialimpactofspironolactoneindiabeticnephropathy.KidneyInt2005;68:2829–2836.SatoA,HayashiK,NaruseM,etal.Effectivenessofaldosteroneblockadeinpatientswithdiabeticnephropathy.Hypertension2003;41:64–68.ACEIand/orARB+thiazide/loopdiuretic+spironolactonea32%(21–42%)reductioninalbuminuria

尿檢尿常規(guī)尿沉渣相差鏡檢24小時尿蛋白定量尿微量白蛋白排泄率檢查CategorySpotcollection(g/mgCreatinine)24-hcollection(mg/24h)8-hcollection(g/min)Normal<30<30<20Microalbuminuria30-29930-29920-199Clinicalalbuminuria≥300≥300≥200雙通道排泄的ACEI蒙諾（經(jīng)肝、腎排泄）服用雙通道ACEI的無尿病人72小時藥物完全清除終末期腎衰病人ACEI的選擇ACEI清除特性(AHA聲明)藥物名稱是否通過透析膜清除排泄途徑卡托普利是腎臟依那普利是腎臟賴諾普利是腎臟培哚普利是腎臟雷米普利是腎臟福辛普利否腎臟/肝臟喹那普利否腎臟苯那普利無數(shù)據(jù)腎臟莫西普利無數(shù)據(jù)腎臟群哚普利無數(shù)據(jù)腎臟/肝臟Circulation.2001;104:1985-91透析病人ACEI的選擇蛋白結合率高的ACEI不易被血透清除，透析后無需調(diào)整劑量蛋白結合率低的ACEI透析過程中及透析后可能發(fā)生血壓波動注意ACEI的蛋白結合率ACEI分類巰基類：以卡托普利為代表羧基類：以依那普利為代表磷酰基：以福辛普利為代表

ACEI及AT1RA與蛋白結合率巰基類

培垛普利20%卡托普利30%西垃普利24%羧基類貝那普利97%

依那普利50%

膦酸基類雷米普利60%福辛普利95%

氯沙坦

纈沙坦

94-97％伊貝沙坦90%透析病人ACEI的應用仍可有效降低血壓用于預防心血管并發(fā)癥及動脈粥樣硬化透析患者頑固性高血壓的治療水清除充分嚴格限鹽多種降壓藥物聯(lián)合使用：ACEI/ARB和NDH－CCBalph1受體/beta受體拮抗劑血濾透腎移植術后高血壓的控制腎功能不全時ACEI和ARB的使用問題高血壓腎損害原發(fā)性高血壓良性高血壓腎損害－良性腎小動脈硬化癥惡性高血壓腎損害腎性高血壓腎實質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓

慢性腎炎 高血壓 高血壓 腎損害發(fā)病年齡 青壯年多見 >40歲腎炎在先或 腎炎在先 高血壓在先 高血壓在先蛋白尿、血尿 較重 較輕心、腦、眼底 較輕 較重

血管硬化家族史無常有與原發(fā)性高血壓腎損害鑒別穿刺部位和進針方法兩種情況的異同點不同點治療手段預后共同點強調(diào)強調(diào)4個有代表性的病例

高血壓&腎功能不全

例4：F33Cr230Bp180/120NSIgANIV-V雙腎偏小

例1：M34Cr455Bp190/130惡高腎損害急性TMA雙腎大小正常例3M23Cr326Bp200/120IgANIV+惡高腎損害雙腎略偏小例2：M44Cr364Bp170/100惡高腎損害慢性化雙腎略偏小腎臟TMA血栓性微血管病ACEI/ARB在腎功能受損病人中應用

所需要注意的情況誤區(qū)：只要GFR下降就不敢使用只要肌酐大于3mg就不敢使用只要