電解質(zhì)酸堿及體液平衡課件

電解質(zhì)、酸堿與體液平衡

2概述

體液，簡單的說，就是身體內(nèi)的液體。具體包括唾液，人奶，血液，淋巴液，尿液，腦脊髓的液體，肺腔的液體，腹膜的液體，關(guān)節(jié)的液體，羊水，等等。

概述水是人體的重要組成部分，是生命不可缺少的重要物質(zhì)，機(jī)體在生命過程中發(fā)生的各種功能活動（如物質(zhì)代謝、氧氣交換、營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和轉(zhuǎn)運、各種代謝產(chǎn)物的排泄），都依賴水來進(jìn)行。電解質(zhì)是維持機(jī)體正常內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，同時參與物質(zhì)代謝，維持神經(jīng)肌肉和心肌的正常興奮和活動功能。體液代謝失衡的類型1.容量失調(diào)指體液量呈等滲性減少或增加，僅引起細(xì)胞外液量的改變，如缺水或水過多。2.濃度失調(diào)指細(xì)胞外液內(nèi)水分的增加或減少，導(dǎo)致滲透壓發(fā)生改變，如低鈉或高鈉血癥。3.成分失調(diào)指細(xì)胞外液中其他離子濃度改變，可產(chǎn)生相關(guān)的病理生理改變，但不致明顯改變細(xì)胞外液滲透壓，如低鉀血癥或高鉀血癥、酸中毒或堿中毒。目錄電解質(zhì)平衡酸堿平衡

體液平衡8電解質(zhì)平衡體液的電解質(zhì)成分電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別細(xì)胞外液中陽離子以Na+為主，其次為Ca2+

陰離子以Cl-最多，HCO3-次之細(xì)胞內(nèi)液陽離子主要是K+，陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)離子很小的細(xì)胞外鉀離子濃度異常，即可導(dǎo)致危及生命的并發(fā)癥鉀是生命必需的電解質(zhì)之一，有許多重要的生理功能1、維持細(xì)胞新陳代謝2、調(diào)節(jié)滲透壓和酸堿平衡3、維持細(xì)胞膜靜息電位鉀的生理作用正常鉀代謝3.5-5.5mmol/L。高鉀血癥是指血清鉀離子高于5.5mmol/L。低鉀血癥是指血清鉀離子低于3.5mmol/L。低鉀血癥的病因病因攝入不足排出增多外向內(nèi)轉(zhuǎn)移如消化液丟失、尿液丟失等堿中毒、極化液、甲狀腺素周期性麻痹等禁食或厭食、偏食低鉀血癥的臨床表現(xiàn)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)輕度：ECG為T波低平或消失，出現(xiàn)U波重度：致命性心律失常，如室速、室顫或猝死神經(jīng)肌肉系統(tǒng)骨骼肌遲緩性癱瘓、平滑肌失去張力、橫紋肌溶解，累及呼吸肌則呼吸衰竭低鉀血癥的治療嚴(yán)密監(jiān)測血鉀水平，定時復(fù)查腎功能障礙患者補鉀速度減半外周補鉀濃度不應(yīng)超過40mmol/L每日補鉀總量一般不超過120mmol速度超過10mmol/L應(yīng)心電監(jiān)護(hù)14253用NS稀釋，不建議用GS或低右6護(hù)理措施預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生1）動態(tài)觀察病人的臨床表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)低鉀；2）指導(dǎo)病人進(jìn)食含鉀食物，如新鮮水果、蔬菜、蛋、奶、肉、果汁等。防止意外傷害：防跌倒、墜床、肌無力。防止并發(fā)癥：補鉀時密切觀察病人心律、血壓等病情變化，保持環(huán)境安靜，較大劑量補鉀時，最好采用靜脈泵入(3g/h)和進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。高鉀血癥的病因病因攝入過多排出減少內(nèi)向外轉(zhuǎn)移腎衰、醛固酮減少、藥物影響如保鉀利尿藥和洋地黃藥細(xì)胞損傷、酸中毒、高鉀性周期性麻痹等靜脈補鉀過多過快，尤其是腎功能低下時高鉀血癥的臨床表現(xiàn)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)>5.5：T波高尖>6.5：PR間期延長、P波消失，QRS增寬進(jìn)一步升高：心室顫動或室性停搏

神經(jīng)肌肉系統(tǒng)骨骼肌和平滑肌的無力、麻痹等，與低鉀類似高鉀血癥的治療禁鉀排鉀轉(zhuǎn)鉀抗鉀注射葡萄糖和胰島素碳酸氫鈉糾正酸中毒吸入大劑量β2受體激動劑禁服任何含鉀食物或藥物利尿劑、陽離子交換樹脂、腹膜透析、血液透析10%葡萄糖酸鈣，保護(hù)心臟總原則：迅速降低血鉀，控制原發(fā)病，保護(hù)心臟高鉀血癥禁鉀、轉(zhuǎn)鉀、抗鉀、排鉀（8字原則）：護(hù)理措施預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生1）大量輸血時，避免輸存放長時間的庫血；2）低鉀血癥補鉀時應(yīng)嚴(yán)格遵守補鉀原則。糾正高鉀血癥嚴(yán)密觀察生命體征。疼痛護(hù)理適當(dāng)應(yīng)用止痛劑促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)觀察并記錄腹瀉的次數(shù)、量、性狀。必要時使用止瀉藥物。鈣代謝異常處理原發(fā)病，注意監(jiān)測血鈣水平靜脈補鈣速度最大為1.5mmol/L,1g葡酸鈣含鈣4.56mmol,故一支鈣劑稀釋后最少三分鐘推注表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉興奮性增高，易激動，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢進(jìn)鈣制劑禁忌肌肉注射，避免外滲或組織壞死Vision01Vision03Vision02Vision042.2~2.75

酸堿平衡

人動脈血呈弱堿性，pH為7.35-7.45。

血pH＜7.35為酸中毒;＞7.45為堿中毒。

PH值的生命極限為6.8和7.8。

血液pH的維持是通過人體的緩沖系統(tǒng)、

肺的呼吸和腎臟的調(diào)節(jié)作用來進(jìn)行的。酸堿平衡的調(diào)節(jié)自身調(diào)節(jié)血液緩沖系統(tǒng)血漿中：NaHCO3/H2CO3為主紅細(xì)胞中：KHb/HHb，KHbO2/HHbO2為主反應(yīng)迅速，作用不持久

肺的調(diào)節(jié)通過改變肺泡通氣量控制CO2的排出量來維持效能于30min達(dá)最高峰

組織細(xì)胞內(nèi)液的調(diào)節(jié)主要通過離子交換：如H+-K+，CL--HCO3-作用較強(qiáng)，3-4h起效，有限腎的調(diào)節(jié)泌H+、重吸收HCO3-、排NH4+作用更慢，數(shù)小時后起作用，3-5天達(dá)高峰酸堿平衡的評估指標(biāo)pH值是酸堿度的指標(biāo)剩余堿（BE）反映血漿堿儲的增減，正常值±3mmol/L陰離子間隙（AG)血漿中未測定陰離子與未測定陽離子量的差SB和AB反映代謝性因素對酸堿平衡的影響PaCO2反映呼吸性因素對酸堿平衡的影響臨床血氣分析符號、名稱和正常值符號 名稱 正常范圍pH 酸堿度 7.35-7.45PaO2

動脈血氧分壓 98-100mmHgPaCO2

動脈血二氧化碳分壓 35-45mmHgHCO3-

（AB） 碳酸氫根濃度 22-27mmol/LSB 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度 24mmol/LBB 緩沖堿 45-55mmol/LBE 剩余堿 ±3mmol/LCO2CP 二氧化碳結(jié)合力 22-29mmol/LSaO2

氧飽和度（動脈血） 98%代謝性酸中毒病因

-代謝性產(chǎn)酸太多：缺血、缺氧—乳酸性酸中毒

-急性腎功能衰竭：排H+過程受阻

-高氯性酸中毒

-機(jī)體喪失碳酸氫根：腸瘺、膽瘺、胰瘺

-血液的緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換

-肺的代償調(diào)節(jié)

-腎的代償調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)

-呼吸加深加快(50次/分），呼吸有力，呼氣中帶酮味（爛蘋果味）

-循環(huán)上面潮紅，心率加快，血壓偏低

-神經(jīng)上疲乏、嗜睡表現(xiàn)治療-治療原發(fā)病-補充HCO3--補堿時注意防止糾酸后的低血鉀與低血鈣發(fā)生代謝性堿中毒病因

-H+丟失過多，如持續(xù)性嘔吐、長期胃腸減壓

-H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，如低血鉀性堿中毒

-藥物，如利尿藥

-體液的緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換

-肺的代償調(diào)節(jié)

-腎的代償調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)

-呼吸變淺變慢

-精神上譫妄、精神錯亂、嗜睡

-神經(jīng)上腱反射亢進(jìn)、手足抽搐表現(xiàn)治療-治療原發(fā)病-糾正堿中毒，低氯性堿中毒：輸生理鹽水低鉀性堿中毒：補鉀；嚴(yán)重者：用精氨酸溶液-處理并發(fā)癥：低鉀、低鈣、脫水（低滲）護(hù)理措施控制嘔吐，限制堿性藥物、食物的攝取。密切觀察呼吸狀態(tài)、生命體征，準(zhǔn)確記錄24h出入量，監(jiān)測體重。糾正堿中毒時不宜過快，以免造成溶血。糾正堿中毒時注意補鉀。糾正堿中毒后有手足抽搐注意補鈣。

呼吸性酸中毒病因治療指指二氧化碳排出障礙或吸入二氧化碳過多引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高（PaCO2升高）為基本特征呼吸道梗阻支氣管痙攣急性肺水腫呼吸機(jī)使用不當(dāng)防治原發(fā)病改善通氣,加強(qiáng)呼吸機(jī)管理應(yīng)用堿性藥(同代酸)胸悶、氣促、呼吸困難缺氧、紫紺持續(xù)性頭痛心律失常呼吸性酸中毒定義臨床表現(xiàn)護(hù)理措施病情觀察：觀察并記錄生命體征，注意RR和節(jié)律變化，心律是否異常，及時復(fù)查血氣分析。改善通氣功能：鼓勵病人采用半靠臥位，吸氧、指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽，必要時給予霧化吸入和吸痰。防止意外發(fā)生呼吸性堿中毒病因治療指肺通氣過度引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊亂感染、發(fā)熱、顱腦損傷或病變致過度換氣人工呼吸機(jī)輔助呼吸通氣過度防治原發(fā)病

降低病人的通氣過度呼吸：胸悶，呼吸急促神經(jīng)肌肉：手足、口周麻木感、手足抽搐，肌腱反射亢進(jìn)頭暈、意識障礙—腦缺氧呼吸性堿中毒定義臨床表現(xiàn)護(hù)理措施用呼吸機(jī)者可直接調(diào)慢RR，調(diào)大潮氣量。指導(dǎo)病人放慢RR，并加深RR.抽搐者密切觀察并加以保護(hù)，維持周圍環(huán)境安全。酸堿失衡的診斷標(biāo)準(zhǔn)反映酸堿平衡的三大基本要素：酸血癥PH<7.35，堿血癥PH>7.45代酸:HCO3—

<24mmol/L代堿：HCO3—

>24mmol/L呼酸：PaCO2>45mmHg呼堿：PaCO2<35mmHg39體液平衡等滲性脫水:特征是水和鈉按比例丟失，血清鈉在正常范圍(135~145mmol/L)低滲性脫水：特征是水和鈉同時缺失,但缺水少于缺鈉，血清鈉低于135mmol/L高滲性脫水：特征是以水丟失為主，缺水多于缺鈉，血清鈉高于150mmol/L水中毒：總?cè)胨砍^排出量，水潴留體內(nèi)致血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多41等滲性脫水又稱急性缺水，是外科病人中最常見的一種缺水。失水=失鈉，[Na+]及血漿滲透壓仍保持正常范圍。42病因消化液的急性喪失：嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉大面積燒傷大量出汗利尿劑過量腹腔感染43臨床表現(xiàn)脫水征：口舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、彈性降低尿量減少惡心、嘔吐、厭食、乏力，不口渴44

處理原則治療原發(fā)病，糾正缺水首選平衡鹽溶液（乳酸鈉、復(fù)方氯化鈉）其次為等滲鹽水（0.9%NaCl）45護(hù)理措施1、維持正常體液量

1）生理需要量：水2500ml,氯化鈉4.5-9g，氯化鉀2-3g，Gs150g左右;

2）補充已喪失量

3）補充繼續(xù)喪失量：體溫上升1℃，失水增加3-5ml；T>40℃,補充600-1000ml液體，出汗?jié)褚卵澭a水1000ml液體，氣切病人每日氣道喪失水分700-1000ml液體。速度：第1個8小時補充總量的1/2，余量16小時勻速輸入。尿量＞40ml后，適當(dāng)補鉀。2、改善營養(yǎng)狀況：腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)46高滲性脫水以水的丟失為主，失水＞失鈉，[Na+]＞150mmol/L，滲透壓濃度＞310mmol/l(正常值：290~310mmol/l)47病因水?dāng)z入不足：厭食、吞咽困難等。水喪失過多：高熱、大量出汗等。臨床表現(xiàn)程度身體狀況缺水量輕度缺水除口渴外，無其他癥狀約是體重的2%—4%中度缺水除極度口渴外，出現(xiàn)缺水體征：唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷。伴有乏力、尿少和尿比重增高。常有煩躁現(xiàn)象。約是體重的4%—6%重度缺水除缺水癥狀和體征外，出現(xiàn)腦功能障礙的癥狀，如躁狂、幻覺、譫妄，甚至昏迷。約是體重的6%以上49

處理原則治療原發(fā)病，鼓勵飲水，不能飲水者經(jīng)靜脈補充。液體種類：5%Gs、0.45%低滲鹽水每喪失體重的1%，補液400-500ml日需要量2000ml50護(hù)理措施1、維持正常液體量密切觀察并記錄意識、生命體征、體重、出入量、尿比重；尿量＜30ml→發(fā)熱、休克、腎衰竭、昏迷等并發(fā)癥應(yīng)用利尿劑時注意補鉀。護(hù)理措施2、維持皮膚粘膜的完整性保持皮膚清潔，增加飲水，注意口腔衛(wèi)生，每日觀察并記錄皮膚黏膜狀況。不能下床者注意防止壓瘡發(fā)生。3、防止意外損傷監(jiān)測意識狀態(tài)；血壓低者輔助緩慢坐起，避免體位性低血壓；有意識障礙的應(yīng)采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施。低滲性脫水失水＜失鈉，[Na+]＜135mmol/L血漿滲透壓＜290mmol/L病因1、消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸梗阻2、大面積創(chuàng)面的慢性滲出3、利尿劑：尿崩、利尿4、治療等滲性缺水時過多補水而未補鈉臨床表現(xiàn)程度身體狀況血清鈉值（mmol/L）缺NaCl（g/kg體重）輕度缺鈉軟弱無力、疲乏、頭暈、手足麻木；口渴不明顯；尿量正?；蛟龆?、尿比重低、尿Na+及Cl-含量下降（低滲尿）130—1350.5中度缺鈉除上述表現(xiàn)外，還伴惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓差變小，表淺靜脈塌陷，視力模糊，站力性暈倒；皮膚彈性減退，眼球凹陷；尿量減少，尿比重仍低，尿中幾乎不含鈉和氯（無滲尿）120—1300.5—0.75重度缺鈉以上表現(xiàn)加重，出現(xiàn)甚至不清，四肢發(fā)涼甚至意識模糊、木僵、驚厥或昏迷；肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，可出現(xiàn)陽性病理體征；常伴休克＜1200.75—1.25處理原則輕中度病人可補充5%糖鹽即可。重度缺鈉病人先晶體后膠體以補足血容量，最后輸入高滲鹽水。護(hù)理措施1、維持體液平衡1）密切觀察并記錄意識、生命體征、每日測體重、出入量、尿比重，監(jiān)測血鈉值Q4H；合理應(yīng)用利尿劑減輕腦水腫；并發(fā)稀釋性低鈉性血癥，應(yīng)限液；口服含鈉液體。。2）補液過程中，注意肺水腫發(fā)生2、避免受傷及減輕頭痛3、提供信息支持三種脫水的比較高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水病因水?dāng)z入不足或喪失過多體液喪失而單純補水水和鈉等比例喪失而未予補充病理生理細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液喪失為主細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液喪失為主細(xì)胞外液等滲，以后高滲，細(xì)胞內(nèi)外液均有喪失表現(xiàn)和影響口渴、尿少、腦細(xì)胞脫水脫水體征、休克、腦細(xì)胞水腫口渴、尿少、脫水體征、休克血清鈉尿鈉＞150mmol/L有＜135mmol/L