急性胰腺炎營養(yǎng)治療課件

急性胰腺炎的營養(yǎng)治療一、概述三、營養(yǎng)相關因素四、營養(yǎng)治療二、臨床表現(xiàn)內容提要一、概述1.病因：胰管阻塞，胰液排出不暢，逆向胰組織。2.誘發(fā)因素：（1）膽道疾病:膽石癥、膽道蛔蟲、膽囊炎。（2）酗酒暴食：大量飲酒、飽餐大量高脂食物。三、相關營養(yǎng)因素1.蛋白質:嚴重缺乏導致胰腺受損。2.脂肪:飽餐高脂肪三酰甘油胰液分泌胰腺炎排出受阻，逆流向胰腺胰脂肪酶分解脂肪產生游離脂肪酸毒性作用直接損害3.酒精對胰腺的損害（1）酒精刺激胰液分泌，胰膽管壓力升高。（2）酒精可引起三酰甘油水平急劇升高，產生大量的脂肪酸，損害胰腺。（3）大量酒精刺激引起十二指腸水腫，oddi括約肌痙攣，胰液排出不暢，引發(fā)胰腺炎。（4）劇烈嘔吐，十二指腸壓力升高，十二指腸液反流。1.限制脂肪、蛋白質攝入量,減輕胰腺負荷。2.緩解疼痛，糾正水、電解質失衡，避免胰腺進一步受損。3.選擇合理的營養(yǎng)支持，促進受損胰腺組織修復。（一）治療目的四、營養(yǎng)治療（二）治療原則

1.應激期與并發(fā)癥期：絕對禁食，采用腸外營養(yǎng)支持；能量供給2000kcal/d。應激期持續(xù)7-10天，并發(fā)癥期持續(xù)20-50天。2.恢復期：逐漸由腸外營養(yǎng)向正常膳食過渡，病情穩(wěn)定后可逐漸減少腸外營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)開始先從低濃度的低蛋白低脂營養(yǎng)液少量試用；適應后逐提高濃度，增加供給量，相應減少腸外營養(yǎng)供給量。正常膳食后，蛋白質供給40-50g/d,脂肪30g/d，碳水化合物350-450g/d，注意補充電解質和維生素的供給。輕癥胰腺炎營養(yǎng)治療方案第一階段（2～5天）

禁食

輸液

止痛第二階段（3～7天）：疼痛消失，淀粉酶下降

－進食（由少到多，逐漸增加）

－純碳水化合物第三階段：恢復正常進食，避免脂肪過多

SAP占急性胰腺炎的10%～20%，病情重，病程長，并發(fā)癥多，病死率高，患者大多死于嚴重感染和多臟器功能不全。不可避免地導致全身性代謝紊亂、營養(yǎng)不良及免疫功能減退，需要腸內或腸外營養(yǎng)支持。2.重癥急性胰腺炎的特點早期營養(yǎng)支持可使病死率下降7%重癥急性胰腺炎代謝特點能量代謝：靜息能耗增加（可達1.5倍），出現(xiàn)高分解代謝，病人很快出現(xiàn)嚴重負氮平衡和低蛋白血癥。蛋白質代謝：蛋白質分解增多、尿氮排出增加，機體處于負氮平衡，每天尿氮排出增加20～40g，同時由于骨骼肌對支鏈氨基酸酸的攝取增加，其血漿濃度下降而芳香族氨基酸相應升高。糖代謝：分解激素分泌增加，削弱β細胞功能，使得糖利用障礙，糖異生增加，葡萄糖不耐受或胰島素抵抗，血糖明顯增高，出現(xiàn)糖尿。脂肪代謝：脂肪動員加速,脂肪分解和氧化增加,部分病人出現(xiàn)脂肪分解或氧化障礙,廓清率降低,表現(xiàn)為血中甘油三酯增多,極低密度脂蛋白和游離脂肪酸濃度升高。SAP病人往往體脂儲備減少,體重下降。重癥胰腺炎的營養(yǎng)治療方案

腸外營養(yǎng)是重癥胰腺炎早期較為理想的營養(yǎng)支持方式。但腸外營養(yǎng)長期使用，會導致膽道系統(tǒng)膽汁淤積與肝臟損害。腸內營養(yǎng)是解決腸外營養(yǎng)合并的感染與肝臟功能損害的有效手段，盡可能通過空腸給予早期連續(xù)腸內營養(yǎng)，出現(xiàn)并發(fā)癥或熱卡不夠時可補充PN。腸內營養(yǎng)無法實施時（如長時間腸麻痹），應予PN，同時給予少量含脂肪少的腸內營養(yǎng)制劑，再根據(jù)腸道的耐受性持續(xù)輸入空腸營養(yǎng)（10～20ml/h）能量推薦25～35kcal/kg/d，蛋白質／氨基酸1.2～1.5g/kg/d，碳水化合物4～6g/kg/d，脂肪1g/kg/d。電解質、微量元素和維生素缺乏SAP病人還可能出現(xiàn)低鈣、低鎂、低鋅、維生素Bl和葉酸缺乏等。大約40%～60%的SAP病人會出現(xiàn)低血鈣癥?？赡艿脑颍河坞x脂肪酸對鈣離子的皂化作用、低蛋白血癥、低鎂血癥、降鈣素釋放的增加、甲狀旁腺素分泌減少等的協(xié)同作用導致低血鈣癥。4.腸內與腸外營養(yǎng)的合理實施SAP早期,病人需要禁食、胃腸減壓、應用抑制胰腺分泌藥物等?？蓪⑴R床營養(yǎng)支持基本分為3個階段第一階段：TPN

第二階段：PN＋EN，并適時調整

第三階段：TEN階段性營養(yǎng)支持的核心，是力求縮短TPN的時間，適時而及早地過渡為EN，以減少長期TPN的不良影響。在病情變化時，營養(yǎng)支持方式也要做相應調整。

總原則是將胰腺的分泌活動保持在最低限度！使胃腸道休息，消除對胰腺外分泌的刺激，甚至抑制胰腺的外分泌。動物實驗發(fā)現(xiàn)，靜脈輸注高滲葡萄糖和氨基酸混合液后，胃、十二指腸分泌減少50%，膽汁分泌減少86%，胰腺分泌明顯減少，其中淀粉酶減少71%。PN時抑制了胃泌素對十二指腸黏膜和胰腺腺泡細胞的營養(yǎng)作用，胰腺分泌減少。

腸外營養(yǎng)對胰腺分泌的作用腸外營養(yǎng)對胰腺分泌的作用靜脈應用脂肪乳劑可以引起高脂血癥，而高脂血癥與胰腺炎有關，顯著的高脂血癥可能在某些高脂蛋白血癥病人促發(fā)急性胰腺炎。混合底物（碳水化合物、蛋白質和脂肪）的輸入對胰腺外分泌的刺激作用不明顯。第一階段：腸外營養(yǎng)早期進行EN,不但不能消化吸收,反而會加重腸道損害,增加細菌和內毒素的易位。其次,過早EN會刺激胰腺外分泌,加重病情。PN具有易實施、效果確切、無明顯胃腸道副反應等優(yōu)點。PN是SAP早期較為理想的營養(yǎng)支持方式。原則上所提供的TPN應含有代謝所需的熱量、三大營養(yǎng)素、電解質、多種維生素和微量元素，并需調整胰島素用量。盡可能使血糖穩(wěn)定在140～200mg/dl左右。避免由于營養(yǎng)不當或“過度營養(yǎng)”加重肺、腎臟、肝臟等重要臟器的負擔。1.總能量重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡”原則。急性期（發(fā)病至2周）主要解決休克、臟器功能障礙、代謝紊亂等矛盾,由于機體對外源營養(yǎng)物質耐受不良,此期提供能量20kcal/kg.d;感染期（2周～2月）存在高分解代謝和營養(yǎng)不良,除控制和治療感染外,應補充適當營養(yǎng)底物,減少蛋白質消耗,此期提供能量25～30kcal/kg.d,;康復期(2～3個月)仍存在營養(yǎng)不良,但對外源營養(yǎng)底物耐受良好,應加強營養(yǎng)物質攝入,恢復正氮平衡,此期提供能量30～35kcal/kg.d。合理的熱量供給是實現(xiàn)重癥病人有效的營養(yǎng)支持的保障2.腸外營養(yǎng)配方-葡萄糖腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，每天需要量>100g。SAP糖代謝的主要特點是糖耐量受損，因此經(jīng)靜脈給予大劑量葡萄糖可能會引起高糖血癥。一般占非蛋白質熱卡的50～60％，應根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調整。聯(lián)合強化胰島素治療控制血糖水平。2.腸外營養(yǎng)配方-氨基酸選擇平衡型氨基酸溶液。當同時伴有臟器功能障礙時，應視臟器受損程度選擇對其有益的不平衡氨基酸溶液，因其兼有支持和治療的作用。氨基酸的需要量為1.2～1.5g/kg.d。約相當于氮0.20～0.25g/kg.day；或蛋白質約占總熱量的15％～20％。熱氮比100～150kcal:1gN。谷氨酰胺、精氨酸的補充。微營養(yǎng)素：包括多種維生素和微量元素。3.輸注方法及途徑

以全營養(yǎng)混合液方式為佳。應慢速滴注，若無不適，逐漸增加滴速。盡可能用輸液泵控制。輸注途徑包括周圍靜脈和中心靜脈，其選擇需視病情、配方輸注量和持續(xù)時間而定。含脂肪的全營養(yǎng)混合液應24小時內勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應>12小時。美國CDC推薦指南

實施腸內營養(yǎng)有兩個條件腸道功能必須完全或部分恢復，應有適量的消化液以完成消化功能。過早開始EN，其作用顯而易見，但也與風險并存。在重癥胰腺炎病人，早期均存在著不同程度的腸道運動功能障礙。容易出現(xiàn)營養(yǎng)液的潴留與反流，可能會出現(xiàn)嘔吐與腹瀉等癥狀。在重癥胰腺炎的早期慎重實施腸內營養(yǎng)，后期積極實施腸內營養(yǎng)。

腸內營養(yǎng)對胰腺分泌的作用經(jīng)口進食刺激會增加胰腺外分泌，對胰酶分泌的刺激最大。食物直接灌注入小腸對胰酶分泌的刺激最小。輸入部位必須在Treitz韌帶遠端，可避免刺激胰腺分泌增加。第三階段：腸內營養(yǎng)隨著胃腸道對EN承受能力的提高，EN逐漸替代PN，直至TEN。以少量勻速開始，定時抽吸胃腸管，了解有無腸內營養(yǎng)液的潴留，防止返流。若患者不能耐受腸內營養(yǎng)而出現(xiàn)腹脹、腹瀉者，應返回TPN?；謴推诘纳攀碃I養(yǎng)

給予不含脂肪的純碳水化合物流食。緩解后改為無脂肪（或極低脂肪）的半流食。脂肪的攝入量可從嚴格限制（20克/日）過渡到中度限制脂肪膳食（40克/日），病情好轉能耐受時可輕度限制脂肪。也可用中鏈甘油三酯取代部分長鏈甘油三酯?；謴推诘纳攀碃I養(yǎng)烹調方法上多采用蒸、煮、燴、燉等用油少的烹調方法。應保持維生素供應充足。忌用引發(fā)胃液及胰液分泌的食物，如肉湯、雞湯、魚湯、牛奶、蛋黃等。避免粗糙、干硬、脹氣及刺激性食物或調味品少量多餐，禁飲酒。小結營養(yǎng)支持要點輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸道或腸外營養(yǎng)。重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，待病情趨向緩解，則考慮實施腸內營養(yǎng)。營養(yǎng)支持要點腸內營養(yǎng)的實施系指將鼻飼管放置Treitz