危重病人相關(guān)血管內(nèi)容量的評估技術(shù)課件

危重病人血管內(nèi)容量的評估技術(shù)TechniquesforAssessmentofIntravascularVolumeinCriticallyIllPatients

JournalofIntensiveCareMedicineVolume24Number5September/October2009329-337在ICU中補(bǔ)液治療被認(rèn)為是復(fù)蘇的基石。

但只有約50％的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危重病人對輸液有良好的反應(yīng)性（即輸液后CO和每搏輸出量顯著升高）;

此外，復(fù)蘇過程中過分關(guān)注液體的管理反而影響對預(yù)后的判斷。

因此，危重病人的復(fù)蘇需要能準(zhǔn)確評估病人血管內(nèi)容量的狀態(tài)和對容量的反應(yīng)。

傳統(tǒng)上中心靜脈壓（CVP）和肺動脈楔壓（PAOP）用來指導(dǎo)液體復(fù)蘇。然而，研究表明，心臟的壓力指標(biāo)不能很好的預(yù)測輸液反應(yīng)性（即輸液后CO和每搏輸出量顯著升高）。一些研究報道，在機(jī)械通氣時依靠心肺相互作用評估輸液反應(yīng)性。源自動脈波形分析的動脈血壓變異（PPV）和源自脈沖輪廓分析的每搏輸出量變異(SVV)已被證明能夠很好的預(yù)測輸液反應(yīng)性。同樣地，超聲心動圖技術(shù)是應(yīng)用正壓通氣時胸腔內(nèi)壓力的周期性變化來預(yù)測輸液反應(yīng)性。一項權(quán)威的研究證實早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的治療方案能減少器官衰竭的發(fā)生，提高重度膿毒癥和膿毒性休克患者的生存率。大多數(shù)低血壓和休克的患者復(fù)蘇第一步是液體療法。低血容量未糾正可導(dǎo)致血管加壓素過量釋放，從而加重器官灌注不足和缺血；然而過度的液體復(fù)蘇使相關(guān)并發(fā)癥增加，住院天數(shù)延長，并且增加了死亡率。因此危重病人的復(fù)蘇需要能夠準(zhǔn)確評估患者血管內(nèi)容量的狀態(tài)，且應(yīng)具有判斷液體沖擊療法后血流動力學(xué)反應(yīng)的能力。

往常復(fù)蘇指標(biāo)，如血壓，心輸出量，氧輸送在組織灌注和氧供是否足夠方面不能夠提供充分的信息。充足的組織氧供能指導(dǎo)危重病人的復(fù)蘇，本文回顧性介紹優(yōu)化的容量復(fù)蘇技術(shù)。但是這些技術(shù)應(yīng)與組織氧供指標(biāo)如血乳酸濃度，組織中二氧化碳分壓和氧分壓，以及混合靜脈血氧飽和度結(jié)合起來。血管內(nèi)容量減少導(dǎo)致每搏輸出量降低，通過心率的增加進(jìn)行代償，以維持心輸出量。然而，心輸出量進(jìn)一步減少導(dǎo)致血壓進(jìn)行性下降。這與一個器官灌注水平減少是相關(guān)的。在器官水平局部自動調(diào)節(jié)機(jī)制在維持組織灌注方面發(fā)揮作用，通常腎灌注減少導(dǎo)致腎小球入球小動脈舒張，出球小動脈收縮，使腎小球毛細(xì)血管靜水壓力和腎小球濾過率（GFR）保持不變。然而，腎臟灌注壓力降低到低于自動調(diào)節(jié)范圍（平均動脈壓力<70mmHg）將引起GFR和尿量突然下降。臨床上ICU的危重病人血管內(nèi)容量的測定可能會非常困難。尿量的減少可由血容量不足所致，也可由慢性腎功能不全所致，尿量受多種因素影響，包括心功能，急性腎損傷，滲透負(fù)荷，胸腔內(nèi)壓力，腹內(nèi)壓。尿量對于容量狀態(tài)的判定不是一個可靠的指標(biāo)。血容量不足的其他臨床癥狀包括低血壓，心動過速，周圍發(fā)紺，皮膚色斑，四肢冷。但是，這些指標(biāo)缺乏敏感性和特異性，早期休克這些指標(biāo)變化不明顯，指導(dǎo)作用較差。靜態(tài)測量血管內(nèi)容量

中央靜脈壓肺動脈楔壓

（PAOP）右心室舒張末期容積左心室舒張末期容積腔靜脈直徑胸腔內(nèi)血管容量指數(shù)和心臟舒張末總?cè)莘e量指數(shù)中央靜脈壓指導(dǎo)液體管理通常使用中央靜脈壓。事實上，2項歐洲調(diào)查報導(dǎo)了90％以上的重癥護(hù)理人員和麻醉醫(yī)師使用中心靜脈壓指導(dǎo)液體管理。傳統(tǒng)認(rèn)為中心靜脈壓反映血管內(nèi)容量,是指導(dǎo)液體管理的基礎(chǔ)，具體而言，很大程度上認(rèn)為中心靜脈壓低的患者血容量不足，而中心靜脈壓較高的病人存在容量過負(fù)荷。此外，在20世紀(jì)70年代至今‘’5-2‘’原則已被廣泛用于指導(dǎo)液體治療。根據(jù)這一點，液體沖擊治療后中心靜脈壓的變化被用來指導(dǎo)下一步的液體管理。中央靜脈壓可以近似反映右心房的壓力。

右室充盈完全時中心靜脈壓近似等于右房壓。因此，中心靜脈壓是一個很好的預(yù)測右心室前負(fù)荷的指標(biāo)。此外，由于右心室每搏輸出量決定左心室的充盈，中心靜脈壓也可以間接預(yù)測左心室前負(fù)荷的壓力。然而，由于危重病患者靜脈血管張力的變化，胸腔內(nèi)壓力（PEEP等），左、右心室的順應(yīng)性和位置的變化，導(dǎo)致右心室舒張末期容積和中心靜脈壓之間的關(guān)系不大。此外，右心室舒張末期容積不能反映患者所處Starling曲線的位置，以及前負(fù)荷儲備。我們對中心靜脈壓指導(dǎo)液體管理進(jìn)行了系統(tǒng)的研究，（在液體沖擊時我們5項研究是中心靜脈壓和循環(huán)血容量測定的比較，而19項研究是測定CVP/△-CVP和心臟功能的變化之間的關(guān)系。中心靜脈壓和血容量的測定之間的混合相關(guān)系數(shù)為0.16（95％信賴區(qū)間，0.03-0.28）。中心靜脈壓基線和每搏指數(shù)和心排指數(shù)指數(shù)的改變的混合相關(guān)系數(shù)為0.18（95％CI為0.08-0.28）。ROC曲線下混合范圍為0.56（95％CI為0.51-0.61）?！?CVP和每搏指數(shù)/心排指數(shù)的改變混合相關(guān)性為0.11（95％CI為0.015-0.21）。）系統(tǒng)回顧的結(jié)果清楚地表明，中心靜脈壓和循環(huán)血容量之間沒有相關(guān)性，而且中心靜脈壓不能預(yù)測輸液反應(yīng)性?；谶@些結(jié)果，我們認(rèn)為，在ICU、手術(shù)室或急診室中不用常規(guī)監(jiān)測CVP？肺動脈楔壓

（PAOP）自從30年前引進(jìn)了肺動脈導(dǎo)管（PAC），PAOP被認(rèn)定為左心室前負(fù)荷可靠和有效的指標(biāo)。最近的研究已清楚表明，PAOP不能夠很好的預(yù)測前負(fù)荷和容量反應(yīng).易受到許多限制。1、PAOP是依靠壓力來反映容量變化，易受心室順應(yīng)性的影響。(影響左心室順應(yīng)性的因素包括左心室前負(fù)荷，左室后負(fù)荷，左室質(zhì)量和心室纖維硬化。心肌缺血，敗血癥，糖尿病，肥胖，年齡，持續(xù)心動過速，透析，心臟停搏，以及其他因素引起的心肌纖維硬化)。

假定LVEDV和LVEDP具有直接相關(guān)性可應(yīng)用PAOP測量左心室前負(fù)荷。2、心臟及大血管外壓力的變化對PAOP的測量也有很大影響，特別是如果使用PEEP。左心室舒張末期容積接受機(jī)械通氣的患者使用食管超聲心動圖技術(shù)是評估左心室大小的一種可靠的方法。然而，爭論結(jié)果已報導(dǎo)應(yīng)用左心室舒張末期容積（LVEDA）可預(yù)測輸液反應(yīng)性。雖然Reuter等人發(fā)現(xiàn)LVEDA是一個很好的預(yù)測容量反應(yīng)的指標(biāo)，其他研究都未能發(fā)現(xiàn)。腔靜脈直徑進(jìn)入右心房的腔靜脈直徑能用超聲心動圖測量，

塌陷的下腔靜脈預(yù)示著血容量不足，擴(kuò)張的下腔靜脈反應(yīng)出有一個高的左房壓。一些研究者證實舒張末期下腔靜脈的平均大小與自主呼吸、機(jī)械通氣的病人的平均右房壓具有相關(guān)性。

胸腔內(nèi)血管容量指數(shù)和心臟舒張末總?cè)莘e量指數(shù)IntrathoracicBloodVolumeIndexandGlobalEnd-DiastolicVolumeIndex經(jīng)胸?zé)嵯♂尫ㄊ鞘褂肞iCCO監(jiān)測技術(shù)計算心輸出量的。PiCCO監(jiān)測儀只需要一條輸液用中心靜脈通路，而不需要使用漂浮導(dǎo)管，另外只需要在患者的股動脈放置一條PiCCO專用監(jiān)測管。測量開始，從中心靜脈注入一定量的涼鹽水（2~15℃），經(jīng)過上腔靜脈→右心房→肺動脈→血管外肺水→肺靜脈→左心房→左心室→升主動脈→腹主動脈→股動脈→PiCCO導(dǎo)管接受端；動脈導(dǎo)管的熱敏電阻根據(jù)溫度的變化經(jīng)過整合分析得出一系列具有特殊意義的臨床參數(shù)。應(yīng)用數(shù)學(xué)分析經(jīng)胸?zé)崦粝♂屒€可測定心臟四個腔中包含的最大的血容量稱為心臟舒張末總?cè)莘e量（GEDV）。盡管GEDV能夠很好的評估血管內(nèi)容量，但對容量反應(yīng)的預(yù)測并不可靠。血管內(nèi)容量的動態(tài)指標(biāo)回顧性文獻(xiàn)報道僅有50%的危重病人對擴(kuò)容有反應(yīng)。指出擴(kuò)容效應(yīng)優(yōu)先選擇對容量擴(kuò)張有益的病人，避免選擇液體治療血管收縮不良和血管加壓藥無反應(yīng)的病人。基于上面的討論，許多研究顯示CVP,PAOP,RVEDVI(右心室舒張末期容積指數(shù)),andLVEDA不能夠預(yù)測容量反應(yīng)。依靠充盈壓的水平估計血管內(nèi)容量不能可靠的預(yù)測病人對液體管理的反應(yīng)。在過去的十年間一些研究報道了在機(jī)械通氣期間使用心肺交互作用評估輸液反應(yīng)性，尤其是源自動脈波形分析的動脈血壓變異（PPV）和源自脈沖輪廓分析的每搏輸出量變異(SVV)已被證明能夠很好的預(yù)測輸液反應(yīng)性。SVV和PPVSVV和PPV的原理是基于單純的生理學(xué)知識下。1、間歇正壓通氣引起左、右心室循環(huán)負(fù)荷狀況的變化。機(jī)械通氣降低右心室前負(fù)荷，增加后負(fù)荷。原因：正壓通氣可增加胸腔內(nèi)壓，減少靜脈回流，從而使右心室充盈減少，右心室前負(fù)荷降低。右心室后負(fù)荷增加是由于正壓通氣時肺泡壓增加造成了肺血管阻力增加，使右室射血減少。2、機(jī)械通氣時，在吸氣開始階段動脈血壓可升高—肺毛細(xì)血管內(nèi)的血液被胸腔內(nèi)壓擠向左心室（“左心室前負(fù)荷”效應(yīng)）在吸氣末和呼氣階段動脈血壓降低—吸氣階段右心室輸出量減少，致右室射血減少，由于肺循環(huán)傳導(dǎo)時間較長，因此經(jīng)過數(shù)個心搏周期的延遲后右心室輸出量的改變可對左心室輸出量產(chǎn)生影響。正壓通氣時在Frank-Starling曲線的陡峭部分增加前負(fù)荷每搏量明顯增加，而平臺部分無明顯變化。因此在左心室每搏量方面，呼吸變異的程度與兩室前負(fù)荷具有相關(guān)性。

這表明目前PPV/SVV預(yù)測危重病人的容量反映是最準(zhǔn)確的。且PPV比SVV能夠更準(zhǔn)確的預(yù)測容量反應(yīng)。這可能與PPV是直接測量有關(guān)；而SVV來自于脈搏輪廓分析，血管音頻引起脈波輪廓分析的變化可能導(dǎo)致每搏量的計算不準(zhǔn)確。值得注意的是心律失常和自主呼吸會影響脈壓/每搏輸出量的呼吸變異。此外，對于任何特定前負(fù)荷狀態(tài)PPV/SVV和潮氣量變化相一致，潮氣量和SVV之間有線性關(guān)系。潮氣量影響PPV預(yù)測輸液反應(yīng)性的能力，僅當(dāng)潮氣量至少8毫升/公斤時，PPV指標(biāo)才能夠可靠預(yù)測輸液反應(yīng)性。建議在給予液體沖擊之后患者潮氣量增加到8至10毫升/公斤（理想體重）。由于食道超聲探頭盲插，所產(chǎn)生的波形高度依賴正確的定位。臨床醫(yī)師必須調(diào)整深度，旋轉(zhuǎn)探頭，并調(diào)整輸出以得到最佳信號，食管探頭定位差往往低估了真實的心臟輸出。重要學(xué)習(xí)曲線需要獲得足夠的多普勒信號，較好的研究是由PAC得出心輸出量結(jié)果。分析表明食管多普勒和PAC在測量心輸出量之間具有86％的相關(guān)性。盡管2種方法之間的有一定的相關(guān)性，但心輸出量的變化與治療干預(yù)具有更多的相關(guān)性。此外，正壓通氣時主動脈血流速度呼吸相變化已被證明能夠可靠的預(yù)測輸液反應(yīng)性。使患者隨機(jī)接受近端股骨骨折修復(fù)術(shù)，術(shù)中使用優(yōu)化的血管內(nèi)容量評估技術(shù)，食管多普勒組或?qū)φ战M。在食管多普勒組，優(yōu)化的每搏輸出量基于流動時間校正

Ftc和液體負(fù)荷引起每搏量的變化。在食管多普勒組術(shù)后恢復(fù)較快，顯著縮短住院時間。在類似的研究多發(fā)傷患者表明，優(yōu)化血容量評估技術(shù)食管多普勒組能降低血乳酸水平，減少感染并發(fā)癥的發(fā)病率，降低ICU病房和醫(yī)院的住院天數(shù)。盡管食管多普勒的應(yīng)用有助于評估危重病患者血流動力學(xué)狀態(tài)，但是這項技術(shù)并沒有廣泛的應(yīng)用。原因是一些因素包括準(zhǔn)確測定心輸出量是不理想的。不能夠獲得連續(xù)可靠的監(jiān)測，病人食管放置探針的實際相關(guān)問題。使用超聲心動圖測量正壓通氣時腔靜脈直徑改變通過超聲心動圖測量循環(huán)系統(tǒng)上，下腔靜脈的變化來預(yù)測輸液反應(yīng)性。研究證明，機(jī)械通氣吸氣過程中下腔靜脈直徑增加，能預(yù)測輸液反應(yīng)性，然而這種技術(shù)有一定的限制，肋下超聲心動圖可能難以在肥胖病人和一些做過剖腹手術(shù)的患者應(yīng)用。對于腹內(nèi)壓增高的患者此技術(shù)也并不可靠。研究表明SVC（上腔靜脈直徑）比IVC能更好的預(yù)測輸液反應(yīng)性。這一技術(shù)主要的缺點是SVC僅能夠通過食管超聲心動圖直觀的反應(yīng)出來。通過食管超聲評估主動脈血流速度/每搏量的動態(tài)變化。通