神經(jīng)外科病人麻醉常規(guī)課件

神經(jīng)外科病人神經(jīng)外科手術(shù)特點(diǎn)：1、手術(shù)部位特殊，器官功能重要顱腦脊髓2、病變主要以腫瘤占位，血腫壓迫，腦組織破壞，腦神經(jīng)障礙，腦血管病變?yōu)橹?、病變種類不同，解剖部位不同，病理生理變化不同，圍手術(shù)期處理不同4、手術(shù)方式不同，麻醉管理不同，風(fēng)險(xiǎn)不一神經(jīng)外科手術(shù)對(duì)麻醉的基本要求1、基本理解神經(jīng)外科疾病或損害的癥狀、診斷、主要的病理變化和麻醉要點(diǎn)2、正確認(rèn)識(shí)ICP升高的危害及對(duì)評(píng)估麻醉危險(xiǎn)性、麻醉前準(zhǔn)備麻醉選擇、術(shù)中麻醉處理等方面重要性術(shù)中監(jiān)測(cè)1、血壓監(jiān)測(cè)可用無創(chuàng)或有創(chuàng)監(jiān)測(cè)2、心電圖持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律、心肌有無缺血3、脈搏氧飽和度判斷肺換氣功能及氧合4、呼末二氧化碳分壓（PECO2）指導(dǎo)過度通氣5、體溫監(jiān)測(cè)是否有高熱6、尿量判斷循環(huán)狀態(tài)7、中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)充血容量8、動(dòng)脈血?dú)馀袛嗨狎?yàn)失衡9、腦電圖監(jiān)測(cè)術(shù)中癲癇誘發(fā)10、誘發(fā)電壓監(jiān)測(cè)腦干視覺、聽覺和外周神經(jīng)通路的功能完整性11、經(jīng)顱多普勒可監(jiān)測(cè)腦血流；心前區(qū)多普勒可監(jiān)測(cè)空氣栓塞12、腦氧飽和度監(jiān)測(cè)可反映腦氧供需平衡13、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可準(zhǔn)確測(cè)得顱內(nèi)壓值術(shù)前訪視術(shù)前或麻醉前訪視是麻醉工作的第一步、是麻醉計(jì)劃制定及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)，十分重要1．準(zhǔn)確掌握病變的部位，功能癥狀，體征，病理生理學(xué)變化及相關(guān)并發(fā)癥，甚至遺傳學(xué)2．一般體格檢查及全身狀況評(píng)估術(shù)前訪視重點(diǎn)：1．小腦幕上病變手術(shù)多注意病變大小病程長短ICP增高程度營養(yǎng)狀況水電解質(zhì)失調(diào)等2．小腦幕下病變手術(shù)多注意病變位置、血供來源侵犯程度與重要神經(jīng)和比鄰血管關(guān)系顱神經(jīng)受累的情況是否心內(nèi)間隔缺損3．腦血管病變手術(shù)

起始發(fā)病的時(shí)間癥狀、體征與危險(xiǎn)性評(píng)估的關(guān)系急性期與非急性期癥狀、體征是否血管痙攣及處理措施是否腦梗塞、部位、程度有無貧血及心、肝、腎等重要臟器功能損害近期是否有心衰、心梗史有無遺傳學(xué)其他相關(guān)疾病：主動(dòng)脈縮窄、鐮狀細(xì)胞貧血、肌一纖維不良征等實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)關(guān)注心電圖的變化、電解質(zhì)紊亂體溫的不穩(wěn)定常提示丘腦受累4、腦垂體病變手術(shù)；腫瘤大小、位置以及對(duì)顱內(nèi)循環(huán)影響氣管插管是否困難手術(shù)方式、入路受累及的內(nèi)分泌器官功能變化，激素變

化種類，病理

是否有潛在高血糖？嗜鉻細(xì)胞分泌異

常？冠心病

術(shù)前用藥的種類與麻醉藥物相互影響術(shù)前用藥：原則：以不抑制呼吸，不影響意識(shí)為原則目的：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、緩解緊張情緒減少副交感、交感神經(jīng)過度興奮降低顱內(nèi)壓、減少腦血管意外常用藥物苯二氮類：咪達(dá)唑侖0.05~0.1mg/kg術(shù)前肌注地西泮0.15mg/kg術(shù)前口服。阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡0.1mg/kg術(shù)前肌注哌替啶0.6～1.2mg/kg術(shù)前肌注卓艸神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛藥：氟芬合劑（氟哌啶2.5~5mg與芬太尼0.05~0.1mg組成）術(shù)前肌注異丙嗪25~50mg術(shù)前肌注催眠藥巴比妥類：戊巴比妥鈉1~2mg/kg術(shù)前肌注抗膽堿能藥

阿托品或東莨蓉堿0.3~0.5mg術(shù)前肌注其他：

抗高血壓藥止酸藥β-受體阻滯藥腦血管擴(kuò)張藥麻醉實(shí)施

病情的全面掌控手術(shù)的方式：入路、體位麻醉儀器與器具的準(zhǔn)備詳細(xì)麻醉計(jì)劃書麻醉同意書的鑒定麻醉前準(zhǔn)備

全麻藥物的選擇

靜脈藥：硫噴妥鈉、咪唑安定、異丙酚、依托咪酯等吸入劑：異氟醚、七氟醚、氧化亞氮、恩氟醚肌松藥：維庫溴銨、阿曲溴銨、泮庫溴銨、羅庫溴銨等鎮(zhèn)痛藥：芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼保持氣道通暢，防治氣管導(dǎo)管堵塞，扭曲，避免缺氧和二氧化碳蓄積。術(shù)中避免嗆咳、支氣管痙攣，徹底清除氣道分泌物，控制呼吸，潮氣量為8～

10m1/kg，呼吸頻率10～14次/分，保持

P2CO2在30mmHg左右。保持適當(dāng)麻醉深度，保持循環(huán)功能穩(wěn)定，避免血壓過高或過低。對(duì)于較大的顱內(nèi)腫瘤，腦膜瘤，動(dòng)靜脈畸形，為減少術(shù)中出血，可行控制性降壓顱內(nèi)高壓病人麻醉手術(shù)中應(yīng)用脫水藥有助于減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓坐位手術(shù)的病人應(yīng)警惕空氣栓塞和腦缺血、缺氧皮質(zhì)激素在缺血時(shí)能抑制毛細(xì)血管通滲性的增加，有穩(wěn)定溶酶體酶的作用。并能改善腦代謝，對(duì)腦水腫有一定防治作用。但大劑量應(yīng)用可導(dǎo)致感染率增加，消化道潰瘍出血等并發(fā)癥術(shù)畢應(yīng)保持一定麻醉深度，以免血壓升高，顱內(nèi)壓升高拔管時(shí)應(yīng)避免明顯嗆咳，憋氣，故在有一定麻醉深度時(shí)清除氣道分泌物，拔除氣管插管，放置口咽通氣道，面罩給氧。有條件應(yīng)送人麻醉后恢復(fù)室，待各項(xiàng)生理指標(biāo)正常后送回病房術(shù)終血壓過高可用壓寧定，硝酸甘油適當(dāng)降壓。

無麻醉后恢復(fù)室時(shí)，拔管后應(yīng)觀察10～20分鐘，病人呼吸循環(huán)穩(wěn)定，喚之睜眼，呼吸空氣時(shí)，PaO2在90％以上方可送回病房；或帶氣管插管回病房6.頭高位利于腦靜脈回流7.硫噴妥鈉，過度通氣是緊急處理顱內(nèi)壓的主要措施8.對(duì)于ICP升高，順應(yīng)性降低的患者，術(shù)中應(yīng)避免吸入高濃度的異氟烷9.蘇醒力求平穩(wěn)，避免嗆咳電生理監(jiān)測(cè)期間應(yīng)保證足夠麻醉深度和鎮(zhèn)痛，以免病人出現(xiàn)體動(dòng)。體位變換之前可適量補(bǔ)充血容量，變換應(yīng)緩慢，預(yù)防低血壓發(fā)生術(shù)前顱神經(jīng)已經(jīng)受累或術(shù)中手術(shù)累及顱神經(jīng)，術(shù)畢可建議呼吸機(jī)支持或保留管插管術(shù)前意識(shí)水平和手術(shù)中情況決定術(shù)畢是否拔除氣管導(dǎo)管顱內(nèi)動(dòng)脈瘤維持腦灌注壓與動(dòng)脈瘤的跨壁壓，是防止動(dòng)脈瘤破裂的關(guān)鍵平均動(dòng)脈壓升高或ICP的降低都將升高跨壁，增加動(dòng)腦瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)性硬腦膜打開之前必須保證足夠麻醉深度和鎮(zhèn)痛，以避免高血壓反應(yīng)。硬腦膜打開前應(yīng)保持PaCO230~35mmg，打開之后可依手術(shù)情況調(diào)整至25~30mmg硬腦膜打開之前應(yīng)避免顱內(nèi)壓過度降低氣管插管前可給予利多利因1~1.5mg/kg預(yù)防氣管插管反應(yīng)臨時(shí)阻斷顱內(nèi)大血管前可給3~5mg/kg硫噴妥鈉保護(hù)缺血腦組織。動(dòng)腦瘤夾閉前可用硝普鈉適當(dāng)短時(shí)控制血壓動(dòng)脈瘤關(guān)閉后可給予晶體、膠體、白蛋白或血液提高中心靜脈壓、稀釋血液升高血壓降低術(shù)后腦血腦痙攣危險(xiǎn)性急性期動(dòng)脈瘤術(shù)中可連續(xù)泵入鈣通道阻滯劑、緩解、防治腦血管痙攣對(duì)于大的基底動(dòng)脈瘤術(shù)中可采用亞低溫技術(shù)、配合硫噴妥鈉、異氟醚保護(hù)腦組織。動(dòng)靜脈畸形手術(shù)對(duì)于高血流廣泛病變，推薦使用低溫技術(shù)，并運(yùn)用藥物保護(hù)：硫噴妥鈉、異氟醚高血流動(dòng)靜脈畸形在畸形血管處理之前，應(yīng)保證足夠的MAP，保障缺血區(qū)CPP畸形血管處理后應(yīng)適當(dāng)降低MAP，或用硝普鈉控制降壓，預(yù)防“正常灌注壓的反跳”；同時(shí)應(yīng)運(yùn)用腦保護(hù)藥和降低顱內(nèi)壓。垂體瘤手術(shù)經(jīng)顱進(jìn)路應(yīng)控制好ICP經(jīng)蝶八路術(shù)中可用吸入性麻醉劑或血管擴(kuò)張藥如硝酸甘油或硝普鈉調(diào)節(jié)麻醉深度，短時(shí)應(yīng)用控制