危重癥病人的壓瘡課件

危重癥病人的壓瘡預(yù)防及護(hù)理壓瘡的定義由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。2007NPUAP(NationalPressureulcerAdvisoryPanel)壓瘡的新定義：指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或∕和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷?？梢傻纳畈拷M織損傷皮下組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃捙c周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。Ⅰ期在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑深色皮膚可能無(wú)明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍不同進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼此階段對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別可表明“處于危險(xiǎn)狀態(tài)”StageⅠⅡ期真皮部分缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無(wú)腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫StageⅡⅢ期全層皮膚組織缺失可見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對(duì)而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍StageⅢⅣ期全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異。鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴(kuò)展到肌肉和∕或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見(jiàn)或觸及骨頭∕肌腱StageⅣ案例患者，女性，65歲，85Kg，肺部感染，Ⅱ型呼衰，突發(fā)呼吸、心跳驟停，行心肺復(fù)蘇后轉(zhuǎn)入ICU體查：昏迷，瞳孔7mm，對(duì)光反射消失；全身散在出血點(diǎn)、瘀斑；雙下肢水腫明顯；已予留置導(dǎo)尿，大便失禁。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清蛋白28g∕L，總蛋白60g∕L護(hù)理臨床思維該患者是否會(huì)發(fā)生壓瘡？（壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）↓如何預(yù)防壓瘡的發(fā)生？（制定預(yù)防措施）↓如何識(shí)別壓瘡（各期壓瘡的護(hù)理）Breden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表WeterlowScale壓瘡評(píng)估表危重患者壓瘡產(chǎn)生的原因營(yíng)養(yǎng)不良被動(dòng)或被迫體位大、小便失禁，皮膚皺褶約束帶使用氣管插管∕氣管切開固定危重患者壓瘡產(chǎn)生的原因意識(shí)障礙疼痛手術(shù)被動(dòng)或被迫體位危重患者壓瘡產(chǎn)生的原因小便失禁大便失禁皮膚皺褶會(huì)陰部潮濕穿著紙尿褲，透氣性差大便刺激肛周代謝產(chǎn)物侵蝕潮濕，無(wú)法呼吸營(yíng)養(yǎng)不良危重患者壓瘡產(chǎn)生的原因約束帶使用：患者煩躁不安；約束帶使用不當(dāng)；約束帶厚度、柔軟性差；血小板低氣管插管∕氣管切開∕固定：分泌物、痰液刺激；固定帶使用過(guò)緊；分泌物污染固定帶使其變臟、變硬ICU病人其他常見(jiàn)壓瘡手術(shù)室壓瘡腹帶、胸帶BIPAP通氣時(shí)面罩邊緣（面頰和額部）鼻吸氧管血氧監(jiān)測(cè)指套——（2小時(shí)評(píng)估一次）危重癥病人壓瘡預(yù)防入室全面評(píng)估——肩、枕、背臀、足跟、踝等加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)避免壓力、剪切力、摩擦力對(duì)皮膚的損害保持皮膚清潔干燥病人、家屬的安撫危重癥病人壓瘡預(yù)防全面評(píng)估體型年齡患病時(shí)間病情：腫瘤、糖尿病、腦卒中、肝硬化、血管病變、腎病……入住ICU的原因：呼吸衰竭、腎功能衰竭、心梗、MODS……實(shí)驗(yàn)室檢查：血色素、血小板、白蛋白……全面護(hù)理體查填寫壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，高危病人申報(bào)確認(rèn)已有壓瘡填寫壓瘡報(bào)告單向家屬和清醒患者說(shuō)明皮膚情況書寫護(hù)理記錄，做好交接班危重癥病人壓瘡預(yù)防避免“三力”損傷根據(jù)病情及病人情況確定翻身時(shí)間及次數(shù)（小于2小時(shí)）使用氣墊床及翻身枕受壓皮膚涂擦賽膚潤(rùn)骨隆突處用厚裝的水膠體、泡沫型等壓瘡敷料預(yù)防骶尾部用透明薄膜敷料減輕剪切力、摩擦力床頭太高﹤30°（？）床頭、膝部抬高，足跟懸空或予保護(hù)危重癥病人壓瘡預(yù)防避免“三力”損傷正確搬動(dòng)病人床鋪清潔、平整、無(wú)皺褶，干燥、無(wú)碎屑大小便失禁、嘔吐、出汗者，應(yīng)及時(shí)擦洗干凈，衣服、被單隨濕隨換危重癥病人壓瘡預(yù)防避免“三力”損傷之誤區(qū)對(duì)于水腫者和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成經(jīng)脈充血與水腫，同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施危重癥病人壓瘡預(yù)防保持皮膚清潔干燥溫水擦浴背部、內(nèi)外踝、足跟、腹股溝等涂擦賽膚潤(rùn)爽身粉不建議使用頸部、腋窩、腹股溝容易受到唾液、汗液、大小便污染，需