卵巢癌病例書寫管理課件

甘肅省婦幼保健院婦二科脫淑梅婦瘤科黨云卵巢癌病例書寫管理目錄一、我院卵巢癌化療病例存在的問題二、我院卵巢癌化療病歷書寫規(guī)范我院卵巢癌化療病例存在的問題

入院診斷書寫不統(tǒng)一、混亂卵巢癌都IIIc了還有右側(cè)?。。。。?！化療診斷應(yīng)該區(qū)分術(shù)前還是術(shù)后我院卵巢癌化療病例存在的問題病史描述化療過程簡(jiǎn)單、粗糙，無(wú)法體現(xiàn)化療過程病情變化1.此份病例同樣沒有腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)徹底性的評(píng)價(jià)：滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)或不滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。2.IA期上皮性腫瘤的化療一般為3至6次，該患者要接受第七次化療，應(yīng)該有病情變化，但是病程描述中自始至終未見術(shù)前術(shù)后以及化療期間的影響、腫瘤標(biāo)記物描述，甚至末次化療時(shí)間也缺失，在此病程中看不出任何化療的理由。

我院卵巢癌化療病例存在的問題體格檢查千篇一律卵巢癌術(shù)后的病人起碼腹部描述視診應(yīng)該記錄腹部傷口情況幾乎所有病例的查體都一樣，各個(gè)都是體檢如牛的正常人我院卵巢癌化療病例存在的問題化療病程記錄信息單一，缺少化療用藥分析、使用前評(píng)估記錄、化療過程重點(diǎn)信息記錄和化療后注意事項(xiàng)。此份病例化療前上級(jí)查房沒有任何化療前評(píng)估，比如體力評(píng)分，腫瘤標(biāo)記物變化，輔助檢查是否正常，體重指數(shù)等等我院卵巢癌化療病例存在的問題化療病程記錄信息單一，缺少化療用藥分析、使用前評(píng)估記錄、化療過程重點(diǎn)信息記錄和化療后注意事項(xiàng)。此份病例化療前上級(jí)查房完全把首次病程記錄粘貼一遍，無(wú)任何化療前評(píng)估信息。我院卵巢癌化療患者病歷書寫要點(diǎn)首次病程記錄患者姓名，年齡，以“xx”收住入院，xx時(shí)間接受手術(shù)，手術(shù)名稱xxx，【術(shù)前是否接否新輔助化療（幾療程、方案）】，手術(shù)后腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)徹底性的評(píng)價(jià)（滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)或不滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)），術(shù)后病理結(jié)果，術(shù)前腫瘤標(biāo)記物情況，術(shù)后腫瘤標(biāo)記物情況，術(shù)后化療xx次，時(shí)間分別為xxx、化療藥物為xx，化療過程中檢測(cè)腫瘤標(biāo)記物變化情況，末次化療時(shí)間xx。末次化療后患者血常規(guī)、尿常規(guī)、生化有無(wú)改變，有無(wú)主觀不適癥狀。查體：體溫、脈搏、呼吸、心律、身高、體重。還要詳細(xì)記錄各淺表淋巴結(jié)情況.診斷：1.卵巢癌術(shù)后xx次化療后（編碼調(diào)用惡性腫瘤手術(shù)后化療）2.卵巢癌XXX期（細(xì)胞類型）卡式評(píng)分xxx分3.其它診斷

我院卵巢癌化療患者病歷書寫要點(diǎn)主任查房記錄：

患者姓名，年齡。此次入院化療為擬進(jìn)行第幾次，自患者治療以來腫瘤標(biāo)記物變化情況描述。本次入院一般情況描述，體格檢查（只描述陽(yáng)性體征），輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果匯報(bào)分析，體力指數(shù)評(píng)估。主任查房意見：1.診斷；2.綜合評(píng)估后能否接受本次化療任務(wù)（體力評(píng)估評(píng)分不大于2分）。3.化療方案；4.化療期間注意事項(xiàng)以及應(yīng)對(duì)措施。

我院卵巢癌化療患者病歷書寫要點(diǎn)主治醫(yī)師查房記錄：

患者化療前再次核對(duì)各種信息，確定能夠接受化療后簽署化療知情同意書，體重xxx，身高xxx，體重指數(shù)xxx，計(jì)算化療藥物用量。繪制腫標(biāo)記物變化表（eg：CA-125），說明化療副反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施。

術(shù)前術(shù)后1程化療后2程化療后3程化療后。。。。。。時(shí)間

CA-125我院卵巢癌化療患者病歷書寫要點(diǎn)

普通化療過程記錄：患者一般狀況（精神、面色、體力狀況、飲食等等），24小時(shí)出入量記錄，陽(yáng)性體格檢查?；熕幬镙斪⑦^程不適癥狀記錄、處理過程分析，下一步需要注意的問題