吉云蘭-2015年心肺復(fù)蘇指南解讀課件

2015年心肺復(fù)蘇指南解讀歷史回顧1956–ZOLL體外除顫1958–Safar口對(duì)口呼吸1960–Kouwen胸外心臟按壓1966–美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）第一個(gè)心肺復(fù)蘇指南2000–第一部國(guó)際復(fù)蘇指南2005–2005心肺復(fù)蘇及心血管急救指南2010–2010心肺復(fù)蘇及心血管急救指南2015–2015心肺復(fù)蘇及心血管急救指南心肺復(fù)蘇三大救治措施簡(jiǎn)介《2015年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》39個(gè)國(guó)家250位證據(jù)審查專(zhuān)家

166份具有科學(xué)研究或富有爭(zhēng)議的主題指南更新目錄倫理學(xué)問(wèn)題急救系統(tǒng)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量成人高級(jí)生命支持心肺復(fù)蘇替代技術(shù)與輔助裝置心臟驟停后救治特殊復(fù)蘇環(huán)境兒童基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量?jī)和呒?jí)生命支持新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)急救更新1-急救系統(tǒng)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

救治體系組成生存鏈以團(tuán)隊(duì)形式進(jìn)行復(fù)蘇救治體系組成更新：—架構(gòu)：人員、器材、教育等—流程：政策、協(xié)議、程序等生存鏈

定義：

對(duì)突發(fā)心搏驟?；颊咄ㄟ^(guò)遵循一系列規(guī)則有序的步驟所采取有效救護(hù)措施，將這些措施以環(huán)鏈的形式連接。

1992年10月美國(guó)心臟協(xié)會(huì)正式提出。重要性：必須環(huán)環(huán)相扣，否則影響生存率及預(yù)后。生存鏈-2010年立即識(shí)別并啟動(dòng)急救反應(yīng)體系盡早心肺復(fù)蘇注重心臟按壓有效的高級(jí)生命支持ACLS快速除顫綜合心搏驟停后治療2015年院內(nèi)心臟驟停監(jiān)護(hù)與預(yù)防識(shí)別和啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)即時(shí)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇快速除顫高級(jí)生命維持及驟停后護(hù)理院外心臟驟停識(shí)別和啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)即時(shí)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇快速除顫基礎(chǔ)及高級(jí)急救醫(yī)療服務(wù)高級(jí)生命維持及驟停后護(hù)理初級(jí)急救人員高級(jí)生命支持團(tuán)隊(duì)導(dǎo)管室重癥監(jiān)護(hù)室非專(zhuān)業(yè)施救者EMS急救團(tuán)隊(duì)急診室導(dǎo)管室重癥監(jiān)護(hù)室生存鏈

更新：“一分為二”

—院內(nèi)心臟驟停

—院外心臟驟停理由：架構(gòu)和流程不同—院外：社區(qū)-非專(zhuān)業(yè)人員-專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)-急診室等-ICU—院內(nèi)：監(jiān)控系統(tǒng)-專(zhuān)業(yè)醫(yī)療人員-各部門(mén)間協(xié)調(diào)以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施復(fù)蘇更新—快速反應(yīng)小組（RRT）—緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)（MET)理由—早期干預(yù)，有效預(yù)防院內(nèi)心搏驟停實(shí)施—由醫(yī)師、護(hù)士或呼吸治療師多種組合組成

—患者病情變化—呼叫小組—小組到場(chǎng)搶救

普通病房更新2-成人基礎(chǔ)生命支持（BLS）非專(zhuān)業(yè)施救者心肺復(fù)蘇醫(yī)護(hù)人員BLSC（circulation）：胸外心臟按壓A（airway）：開(kāi)放氣道B（breathing）：人工呼吸D（defibrillation）：早期除顫1.快速識(shí)別和判斷非專(zhuān)業(yè)施救者

強(qiáng)化無(wú)反應(yīng)且無(wú)呼吸或呼吸不正常予CPR

醫(yī)護(hù)人員

無(wú)反應(yīng)，同時(shí)檢查呼吸及脈搏理由：縮短首次按壓時(shí)間2.啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)非專(zhuān)業(yè)施救者

電子設(shè)備（手機(jī)等）醫(yī)護(hù)人員

就近呼救理由：鼓勵(lì)快速、有效的急救反應(yīng)急救調(diào)度員

更新：詢(xún)問(wèn)患者反應(yīng)及呼吸質(zhì)量通過(guò)臨床癥狀描述，識(shí)別患者狀態(tài)

理由：強(qiáng)調(diào)調(diào)度員在幫助非專(zhuān)業(yè)施救者的角色經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練，幫助施救者識(shí)別心臟驟停指導(dǎo)施救者實(shí)施心肺復(fù)蘇

3.施救順序

單人施救

復(fù)蘇小組同時(shí)完成多個(gè)步驟啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)胸外按壓人工呼吸準(zhǔn)備除顫儀更貼近臨床實(shí)際4.胸外心臟按壓按壓頻率100-120次/分理由：按壓頻率越快，按壓深度不足比例增加（50%、70%）按壓深度5-6cm理由：按壓深度上限證據(jù)少，按壓過(guò)深會(huì)造成損傷實(shí)際搶救時(shí)按壓深度不足

按壓頻率100-120次/分理由：按壓頻率越快，按壓深度及胸廓回彈不足（50%、70%）按壓深度5-6cm理由：按壓深度上限證據(jù)少，按壓過(guò)深會(huì)造成損傷實(shí)際搶救時(shí)按壓深度不足

5.先除顫還是先CPR？目擊成人心搏驟停立即取到除顫儀先除顫未受監(jiān)控時(shí)發(fā)生心搏驟停不能立即取除顫儀先CPR前者兩者兼具，后者具備其中之一即可7.強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇按壓頻率達(dá)到100-120次/分按壓深度達(dá)到5-6cm

每次按壓后胸廓充分回彈

施救者必須避免按壓間隙倚靠在患者胸上減少按壓中斷

胸外按壓占整個(gè)心肺復(fù)蘇的比例至少60%

持續(xù)心肺復(fù)蘇已建立高級(jí)氣道者，通氣頻率每6秒一次（即10次/分）

理由：胸廓回彈產(chǎn)生相對(duì)胸廓內(nèi)負(fù)壓，促進(jìn)靜脈回流和心肺血流理由：盡可能增加冠狀動(dòng)脈灌注和血流理由：可以更方便學(xué)習(xí)和記憶BLS-2010與2015指南比較

2010指南2015指南判斷按序進(jìn)行呼吸及脈搏同時(shí)進(jìn)行呼救呼叫他人呼叫他人或手機(jī)等

按壓頻率至少100次/分100-120次/分按壓深度至少5cm5-6cm人工通氣有高級(jí)氣道8-10次/分有高級(jí)氣道10次/分除顫目擊者先心肺復(fù)蘇后除顫目擊者盡快除顫更新3-成人高級(jí)心血管生命支持

更新：ETCO2（呼氣末二氧化碳）

—對(duì)于氣管插管患者經(jīng)20分鐘心肺復(fù)蘇ETCO2達(dá)不到10mmHg，可作為決定停止復(fù)蘇的因素

理由

—對(duì)于氣管插管患者經(jīng)20分鐘心肺復(fù)蘇ETCO2達(dá)不到10mmHg，則恢復(fù)自主循環(huán)和存活率的機(jī)率極低

—但混淆因素較多，不建議單純依靠ETCO2決定終止復(fù)蘇呼氣末二氧化碳原理

—血液中二氧化碳必須通過(guò)肺循環(huán)才能被呼出，可反映肺通氣與肺血流，正常值30-40mmHg作用（2010指南）

—確認(rèn)和監(jiān)測(cè)氣管插管位置是否正確最可靠的方法—判斷胸外心臟按壓有效的生理指標(biāo)更新4-心臟驟停后救治目標(biāo)溫度管理（TIM)

更新所有心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷患者均使用目標(biāo)溫度：32-36℃目標(biāo)時(shí)間：至少維持24小時(shí)

理由改善神經(jīng)功能預(yù)后目標(biāo)溫度范圍變寬有利于臨床醫(yī)生選擇更新4-心臟驟停后救治心臟驟停后預(yù)后評(píng)估更新—未接受TIM的患者，預(yù)后評(píng)估時(shí)間為72h

—接受TIM的患者，預(yù)后評(píng)估時(shí)間為體溫正常后72h理由

—在體溫過(guò)低和用藥效果消退后，最有可能提供準(zhǔn)確的結(jié)果預(yù)測(cè)ACLS與心臟驟停后救治

2010指南2015指南復(fù)蘇藥物聯(lián)合加壓素和腎上腺素去除加壓素，盡早使用腎上腺素ETCO2作為復(fù)蘇有效指標(biāo)幫助確定終止心肺復(fù)蘇時(shí)間腦復(fù)蘇亞低溫治療（TH）32-34℃，12-24h目標(biāo)溫度管理（TIM）32-36℃，至少24h血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)收縮壓≥90mmHg平均動(dòng)脈壓≥65mmHg立即矯正低血壓，具體目標(biāo)未定，結(jié)合患者基礎(chǔ)血壓水平預(yù)后評(píng)估時(shí)間無(wú)具體建議無(wú)TIM者72h；有TIM者體溫正常72h更新5-特殊復(fù)蘇環(huán)境靜脈脂肪乳劑（ILE）更新：因麻醉劑中毒致心臟驟停者可在標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇同時(shí)予TLE理由：改善臨床癥狀已知或疑似阿片類(lèi)藥物過(guò)量更新：可能發(fā)生心臟驟停者予心臟驟停處理，優(yōu)先肌注或鼻內(nèi)給予納洛酮理由：患者為藥物過(guò)量所致嚴(yán)重呼吸抑制而非心臟驟停非腎上腺素更新5-特殊復(fù)蘇環(huán)境心肺復(fù)蘇的提供更新：提供高質(zhì)量CPR和減輕主動(dòng)脈下腔靜脈壓力（如果宮底高度超過(guò)臍部水平，徒手將子宮向左側(cè)移位）理由：側(cè)傾與高質(zhì)量CPR不可兼得，故刪除，加強(qiáng)子宮移位急診剖宮產(chǎn)更新：搶救無(wú)效時(shí)實(shí)施瀕死剖宮產(chǎn)，復(fù)蘇開(kāi)始4分鐘理由：對(duì)胎兒復(fù)蘇，減輕主動(dòng)脈下腔靜脈壓力改善復(fù)蘇效果孕婦心臟驟停更新6-兒童基礎(chǔ)生命支持更新

—重申CAB為兒童CPR的優(yōu)先程序—按壓深度：嬰兒4cm，兒童5cm，青少年5-6cm—按壓頻率：100-120次/分—施救者無(wú)力或不愿實(shí)施人工呼吸，建議實(shí)施單純胸外心臟按壓理由—易于施救者的記憶和實(shí)施CPR—按壓深度＞5cm，24h存活率上升，過(guò)深會(huì)造成危害—按壓速度過(guò)快會(huì)出現(xiàn)按壓深度不足—單純胸外按壓式心肺復(fù)蘇效果與傳統(tǒng)類(lèi)似更新7-兒童高級(jí)生命支持心臟驟停后Pao2和Paco2更新

—恢復(fù)自主循環(huán)后，調(diào)整給氧量以達(dá)到氧合血紅蛋白飽和度

＞94%

—逐步減少供氧使氧合血紅蛋白飽和度94%-99%—目標(biāo)為在維持正常氧合同時(shí)避免低氧血癥

—避免高碳酸血癥及低碳酸血癥理由

—正常氧合存活出院率較高，死亡率與高氧血癥有關(guān)

—預(yù)后不良與低碳酸血癥有關(guān)高質(zhì)量CPR要點(diǎn)

成人兒童（1歲-青春期）現(xiàn)場(chǎng)安全確保現(xiàn)場(chǎng)對(duì)施救者和患者是安全的判斷無(wú)反應(yīng)、無(wú)呼吸或喘息樣呼吸，10秒鐘內(nèi)感覺(jué)不到脈搏啟動(dòng)EMSS一人且無(wú)手機(jī)：離開(kāi)患者啟動(dòng)且取AED其他人：立即CPR,盡快使用AED目擊倒地：同成人無(wú)目擊倒地：2分鐘CPR后取AED并啟動(dòng)EMSS按壓與通氣比無(wú)高級(jí)氣道：30:2有高級(jí)氣道：按壓100-120次/分，呼吸10次/分無(wú)高級(jí)氣道：1名施救者：30:2；2名施救者：15:2有高級(jí)氣道同成人按壓頻率100-120次/分按壓深度5-6cm嬰兒4cm，兒童5cm，青少年5-6cm胸廓回彈每次按壓后保證回彈，避免倚靠在患者胸上減少中斷中斷時(shí)間在10秒內(nèi)，按壓占整個(gè)周期60%更新8-新生兒復(fù)蘇更新

—出生時(shí)無(wú)需復(fù)蘇的足月和早產(chǎn)兒建議30秒后延遲臍帶結(jié)扎

—對(duì)胎糞污染羊水中出生的非健壯新生兒不建議常規(guī)插管吸引理由

—延遲結(jié)扎可以減少腦室內(nèi)出血，但致膽紅素水平升高—復(fù)蘇遵循清潔羊水中出生嬰兒復(fù)蘇法，避免傷害更新8-新生兒復(fù)蘇更新

—妊娠不足35周的早產(chǎn)兒在低氧情況下（21%-30%）開(kāi)始復(fù)蘇

—使用3導(dǎo)聯(lián)心電圖評(píng)估心率理由

—存活出院率、預(yù)防支氣管肺發(fā)育異常、腦室內(nèi)出血等相似—ECG更能準(zhǔn)確測(cè)出心率（產(chǎn)房對(duì)心率評(píng)估不準(zhǔn)確導(dǎo)致不必要的復(fù)蘇操作）指南更新目錄倫理學(xué)問(wèn)題急救系統(tǒng)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量成人高級(jí)生命支持心肺復(fù)蘇替代