復(fù)蘇輸液反應(yīng)課件

復(fù)蘇術(shù)概念：一切為救命而采取的醫(yī)療措施稱為復(fù)蘇。原因：各種外傷、心臟病、手術(shù)、藥物過敏、溺水、中毒等。驟停類型：心跳完全停止：ECG呈直線；心電機(jī)械分離：ECG呈寬大、畸形、振幅低、頻率小于20次/分的QRS波；室顫：ECG呈蠕動(dòng)波，QRS波消失。最常見，占驟停的65-80%。心跳驟停的判斷：神志：輕搖、問觀察反應(yīng)頸動(dòng)脈搏動(dòng)：頸部下頜角向頸椎方向按壓。呼吸：鼻孔聽，觀胸部起伏。第一階段：基本生命支持包括三步驟：A（Airway）、B（Breathe）、C（Circulation）目的：使氧合血供應(yīng)腦。為何要在4分鐘內(nèi)進(jìn)行：心跳停止>4分鐘，腦細(xì)胞損害已不可逆。Breathe：人工呼吸之意。包括徒手法和機(jī)械法。徒手法：口--口或口-鼻（牙閉。）方法：仰頭—捏鼻—吹氣—確保胸部升起并維持1s；連續(xù)4次后，若無頸動(dòng)脈搏動(dòng)，則進(jìn)行C。機(jī)械法：簡(jiǎn)易氣囊+面罩機(jī)械通氣Circulation：人工循環(huán)?？烧T發(fā)心臟自律搏動(dòng)。方法：胸外心臟按壓。部位：胸骨中線下半段。（雙手沿肋緣匯合至中點(diǎn)找到劍突，中點(diǎn)上兩橫指上緣。）頻率：100次/m（成人）100-120次（兒童）下壓幅度：4-5Cm。雙手指交叉翹起，用掌跟按壓。肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量，有節(jié)奏沖擊下壓。放松時(shí)，掌跟不要離開皮膚。氣管插管前：現(xiàn)場(chǎng)一人操作：置于硬物平面上，高度低于腰部。按壓30次，吹氣2次。（美國心臟學(xué)會(huì)2005心肺復(fù)蘇指南。此前為15：2）現(xiàn)場(chǎng)二人操作：按壓30次，吹氣2次（美國心臟學(xué)會(huì)2005心肺復(fù)蘇指南。此前為5：1）檢查時(shí)間：每2分鐘檢查一次ECG和脈搏一次。轉(zhuǎn)換時(shí)間：為避免疲勞，每2分鐘轉(zhuǎn)換一次。時(shí)間不超過5秒。氣管插管后：不需要按比例，按壓100次/分，吹氣8-10次/分注意：吹氣容積、次數(shù)不要太多。因這樣會(huì)使胸腔內(nèi)壓力增大，導(dǎo)致回心血量減少。按壓不當(dāng)：肋骨故障、血?dú)庑?。第二階段：高級(jí)生命支持包括三步驟：D(Drug)、E(ECG)、F（Fibrillation）目的：恢復(fù)心跳、呼吸。Drug：藥物之意途徑：美國心臟學(xué)會(huì)2005心肺復(fù)蘇指南認(rèn)為，氣管內(nèi)給藥的效果不佳。因此首選給藥途徑為靜脈。時(shí)間：給藥時(shí)間應(yīng)在每次檢查ECG、脈搏，除顫后立即。此時(shí)仍繼續(xù)胸外心臟按壓。即不干擾胸外心臟按壓。室速、室顫：腎上腺素：靜脈注射，劑量：1mg/次；3-5分鐘一次。是復(fù)蘇的首選藥物。作用：1.恢復(fù)心跳；2.使細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫；3.增強(qiáng)心肌收縮力。胺碘酮：靜脈注射，首次劑量：300mg，接著150mg；最大2200mg/天。復(fù)蘇后，靜脈滴注，劑量：1mg/m，連續(xù)滴注6h，接著0.5mg/m，連續(xù)18h。最大劑量2200mg/天。利多卡因：靜脈注射，首次劑量：1mg/kg，3-5分鐘接著0.5mg/kg，最大不超過3劑或3mg/kg。注意：室顫時(shí)，首選胺碘酮，較多研究證明胺碘酮較利多卡因更有效。心臟停搏、心率遲緩、房室傳導(dǎo)阻滯：阿托品：靜脈注射，1mg/3-5m，最大劑量不超過3mg。ECG：心電圖了解除顫結(jié)果，心律失常的類型。Fibrillation：室顫治療除顫+人工呼吸+人工呼吸=復(fù)蘇不可缺少的技術(shù)。電極板位置：右鎖骨下、左乳頭下。已經(jīng)判斷心跳驟停，立即除顫。無心電監(jiān)測(cè)，可盲除（盲除+基本生命支持可提高復(fù)蘇率）。成人首次200焦耳/首次，以后可酌情達(dá)360焦耳。三次除顫無效要立即給藥。第三階段：延續(xù)生命支持包括三步驟：G(gauge)、H(humanmontation)、I(Intensivecare)心肺復(fù)蘇的最終目的在于腦復(fù)蘇。本階段的主要任務(wù)是：腦復(fù)蘇、維持心肺腎功能、防止并發(fā)癥。Gauge：病情評(píng)估。分析原因，決定是否搶救。Humanmontation：人類精神活動(dòng)。通過患者的精神活動(dòng)判斷是否進(jìn)一步復(fù)蘇。Intensivecare：重癥監(jiān)護(hù)輸液反應(yīng)

在靜脈輸液過程中，由于液體或藥物被污染、變質(zhì)，輸液用具不潔或變質(zhì)過期，液體選用不當(dāng)，藥物配伍錯(cuò)誤，輸液速度過快、過多等常常引起與治療目的無關(guān)的不良反應(yīng)，如熱原反應(yīng)、過敏反應(yīng)、血栓性靜脈炎、急性心力衰竭和肺水腫、細(xì)菌性污染(或感染)反應(yīng)及其他與輸液有關(guān)的不良反應(yīng)，則統(tǒng)稱為輸液反應(yīng)。這種醫(yī)源性不良反應(yīng)一旦發(fā)生不但極大影響治療效果，增加病人痛苦，而且往往危及病人的生命，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。輸液反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者在輸液后15min至數(shù)小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)冷感、寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、四肢厥冷，隨即發(fā)熱，體溫38℃以上，停止輸液數(shù)小時(shí)后體溫恢復(fù)正常，和(或)伴有頭昏頭痛、惡心嘔吐、心慌氣急，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安、血壓下降、抽搐、昏迷，出現(xiàn)休克、呼吸衰竭、心力衰竭等癥狀而導(dǎo)致死亡，即可診斷為輸液反應(yīng)。

（2）添加藥物：①添加的藥物質(zhì)量不合格，也易造成輸液反應(yīng)。必須使用合格的藥物。②添加藥物劑量過大，濃度過高，也易造成輸液反應(yīng)。應(yīng)降低藥物濃度。③添加藥物與輸液發(fā)生物理變化或分解、聚合等，從而導(dǎo)致療效下降，引發(fā)輸液反應(yīng)。應(yīng)避免藥物配伍禁忌。④中草藥針劑應(yīng)與葡萄糖注射液混配稀釋后靜脈滴注，不宜與生理鹽水混配。原因?yàn)橹胁菟庒槃┡c生理鹽水配伍后?？梢螓}析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒，從而增加輸液反應(yīng)的發(fā)生率。

（3）熱原累加：靜脈給藥時(shí)，當(dāng)進(jìn)入體內(nèi)熱原質(zhì)細(xì)菌內(nèi)毒素達(dá)到一定量，患者即發(fā)生熱原反應(yīng)。靜脈滴注給藥時(shí)，應(yīng)盡量減少配伍藥物品種。2輸液器材質(zhì)量不合格的一次性注射器和一次性輸液器也是造成熱原污染的途徑，臨床上必須使用合格的一次性用品。另外輸液前未認(rèn)真檢查而使用包裝袋破損、密閉不嚴(yán)、漏氣污染和超過使用期的輸液器，而發(fā)生輸液反應(yīng)的，時(shí)有發(fā)生。

加藥注射器放置的時(shí)間越長(zhǎng)污染率越高；注射器越大污染率越高；玻璃注射器的細(xì)菌污染率明顯高于一次性注射器。3.配液加藥中的污染安瓿的切割與消毒不當(dāng)造成的污染。安瓿的切割、消毒方法不同，造成的玻璃微粒污染程度也不同。割鋸安瓿時(shí)砂輪與玻璃摩擦，在安瓿局部產(chǎn)生玻璃碎屑和脫落砂粒，割痕越長(zhǎng)，玻璃碎屑越多，不溶性大顆粒的數(shù)目也隨之增加。消毒安瓿后用砂輪在安瓿頸部鋸割一圈然后用手掰開，或用無菌持物鉗直接將安瓿敲開，是使玻璃微粒污染藥液最嚴(yán)重的安瓿切割方法。因此，安瓿的切割及消毒不當(dāng)，使玻璃微粒掉進(jìn)液體的機(jī)會(huì)增加。4輸液速度和濃度

這是輸液反應(yīng)中不可忽視的問題。

經(jīng)細(xì)菌內(nèi)毒素檢查合格的產(chǎn)品。如果輸液中加入藥物劑量過大、濃度過高、輸液速度過快，單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)的內(nèi)毒素超過閾值，對(duì)老年人、體質(zhì)虛弱或敏感者可能引起輸液反應(yīng)。

另外，輸注含K+、Mg2+、Ca2+等的藥物時(shí)，滴注速度過快可引起病人的不適甚至病情惡化，也可引發(fā)內(nèi)毒素閾值低的體弱和敏感患者發(fā)生輸液反應(yīng)。6患者因素

不同個(gè)體由于遺傳基因的差異，體內(nèi)代謝酶及免疫系統(tǒng)的差異，對(duì)藥物的吸收、分布、代謝，排泄均有差異。老年人、兒童往往輸液反應(yīng)發(fā)生率較高。

個(gè)體差異也是發(fā)生輸液反應(yīng)的重要因素，不同患者對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素有不同的耐受閾值，這樣在臨床上會(huì)出現(xiàn)細(xì)菌內(nèi)毒素檢查合格的同一廠家、同一批號(hào)的注射液，絕大多數(shù)患者應(yīng)用很安全，而個(gè)別對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素敏感的患者會(huì)發(fā)生輸液反應(yīng)。另一點(diǎn)需要注意的是:對(duì)于危重病人、虛弱病人、高敏體質(zhì)、老年病人，即使輸液質(zhì)量合格，臨床應(yīng)用正確無誤，仍應(yīng)注意輸液反應(yīng)發(fā)生的可能。7環(huán)境因素的影響環(huán)境條件：病房的清潔衛(wèi)生可明顯減少輸液時(shí)洗氣過程熱原和微粒的引人。配藥室及輸液室空氣潔凈度不符合要求，可增加輸液反應(yīng)的發(fā)生。氣候條件：輸液反應(yīng)的發(fā)生主要集中在夏季，因?yàn)橄募緶囟雀?，藥物容易被微生物污染。常見的發(fā)熱反應(yīng)類型

1熱原反應(yīng)主要是細(xì)菌內(nèi)毒素經(jīng)過靜脈輸液劑進(jìn)入體內(nèi)累積量超過人體的耐受量時(shí)，便發(fā)生熱原反應(yīng)。臨床癥狀是高熱、寒顫、皮膚蒼白、瞳孔散大、血壓升高、白細(xì)胞減少；嚴(yán)重者伴有惡心、嘔吐、頭痛以至于昏迷，甚至休克、死亡。

2熱原樣反應(yīng)由于輸液中不溶性微粒引起的類似熱原的反應(yīng)，主要受生產(chǎn)、貯存、輸液器具、輸液操作過程及輸液環(huán)境等污染。

3過敏反應(yīng)除表現(xiàn)有皮膚瘙癢、紅斑樣皮疹等一般過敏反應(yīng)外，臨床常見有類似熱原反應(yīng)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)，難與熱原反應(yīng)區(qū)別。

4細(xì)菌污染引起被細(xì)菌或真菌污染的液體進(jìn)入體內(nèi)而引起的一種比熱原反應(yīng)為嚴(yán)重的急性細(xì)菌性感染反應(yīng)，如嚴(yán)重的菌血癥或敗血癥

臨床表現(xiàn)（一）發(fā)熱反應(yīng)常因輸入致熱物質(zhì)（致熱原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成分不純）、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染；輸入液體消毒、保管不善變質(zhì)；輸液管表層附著硫化物等所致癥狀：主要表現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（輕者發(fā)熱常在38℃左右，嚴(yán)重者高熱達(dá)40－41℃），并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀。（二）心力衰竭、肺水腫

1．原因由于滴速過快，在短期內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過重所致。2．癥狀病人突然感到胸悶、氣短、咳泡沫樣血性痰；嚴(yán)重時(shí)稀痰液可由口鼻涌出，肺部出現(xiàn)濕羅音，心率快（三）靜脈炎

1．原因由于長(zhǎng)期輸注濃度較高、刺激性較強(qiáng)的藥物，或靜脈內(nèi)放置刺激性強(qiáng)的塑料管時(shí)間過長(zhǎng)而引起局部靜脈壁的化學(xué)炎性反應(yīng)；也可因輸液過程中無菌操作不嚴(yán)引起局部靜脈感染。2．癥狀沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅、腫、灼熱、疼痛，有時(shí)伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。（四）空氣栓塞

原因由于輸液管內(nèi)空氣未排盡，導(dǎo)管連接不緊，有漏縫；加壓輸液、輸血無人在旁看守，均有發(fā)生氣栓的危險(xiǎn)。癥狀：病人感覺胸部異常不適，瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重紫紺，心電圖可表現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變。防治方法（1）輸液時(shí)必須排盡空氣，如需加壓輸液時(shí)，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察，不得離開病人，以防液體走空。（2）立即使病人左側(cè)臥位和頭低足高位，此位置在吸氣時(shí)可增加胸內(nèi)壓力，以減少空氣進(jìn)入靜脈，左側(cè)臥位可使肺動(dòng)脈的位置在右心室的下部，氣泡則向上飄移右心室尖部，避開肺動(dòng)脈入口由于心臟跳動(dòng)，空氣被混成泡沫，分次小量進(jìn)肺動(dòng)脈內(nèi)。

（3）氧氣吸入（4)保留硅管或換液體時(shí)的任何操作環(huán)節(jié)，均不能讓硅管腔與大氣相通。4輸液反應(yīng)的預(yù)防4.1加強(qiáng)責(zé)任心、嚴(yán)把藥品器具質(zhì)量關(guān)：輸液使用前要對(duì)所用藥品、液體進(jìn)行嚴(yán)格認(rèn)真的檢查，注意瓶簽是否清晰，液體的顏色、澄明度、是否有混濁、沉淀、變質(zhì)，檢查生產(chǎn)日期、包裝是否嚴(yán)密、瓶蓋有無松動(dòng)及破損，瓶身有無裂痕。輸液器使用前要認(rèn)真查看包裝袋有無破損、用手輕輕擠壓塑料袋看有無漏氣現(xiàn)象，認(rèn)真核對(duì)有效期。4.2應(yīng)用現(xiàn)代理論把好藥液配置關(guān)4.2.1改進(jìn)安瓿的割鋸與消毒。眾多的學(xué)者對(duì)安瓿玻璃微粒污染的預(yù)防進(jìn)行了探索，實(shí)踐證明從安瓿內(nèi)抽取藥物時(shí)，采用安瓿鋸痕后用0.5%強(qiáng)力碘或75%酒精棉簽一次消毒后，用手左右掰開，能達(dá)到無菌目的且操作簡(jiǎn)便省事省力。另外，采用“易折型”安瓿或控制割鋸安瓿痕長(zhǎng)≤1/4周及堅(jiān)持開啟前的消毒是減少藥物污染的重要措施

4.2.2改進(jìn)加藥的習(xí)慣進(jìn)針方法。將液體加藥時(shí)習(xí)慣的垂直進(jìn)針改為斜角進(jìn)針，使針頭斜面向上與瓶塞成75°角刺入，可減少瓶塞碎屑和其他雜質(zhì)進(jìn)入瓶中的機(jī)會(huì)。液體中加入多種藥物時(shí)，避免使用大針頭抽吸和在同一部位反復(fù)穿刺，插入瓶塞固定使用1枚針頭，吸藥液時(shí)另1枚針頭，可減少瓶塞穿刺數(shù)，減少瓶塞微粒污染。4.2.3自安瓿內(nèi)抽取藥液針頭不可觸及安瓿外面，要針尖斜面向下，邊抽吸藥液邊傾斜安瓿，以便抽得徹底，手不可握住活塞，以保持無菌。4.2.4加藥注射器的使用。加藥注射器要嚴(yán)格執(zhí)行1人1具，不得重復(fù)使用。提倡采用一次性注射器加藥，這是目前預(yù)防注射器污染的有效措施。4.3嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度遵守?zé)o菌操作原則4.3.1環(huán)境空氣的凈化。從配制到輸液的整個(gè)過程中，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，治療室內(nèi)環(huán)境保持清潔濕潤、按常規(guī)消毒。配藥及輸液操作過程中，減少治療室及病房人員流動(dòng)，避免掃地、掃床，以減少空氣中的塵粒。4.3.2避免液體輸入操作污染。護(hù)士要做到操作前后洗手（手的消毒標(biāo)準(zhǔn)為5個(gè)/cm2細(xì)菌數(shù)）。瓶塞、皮膚穿刺部位消毒要徹底。使用一次性輸液器在不影響治療效果的前提下，排出初液10～30ml可降低熱原反應(yīng)發(fā)生率。同時(shí)，熟練過硬的穿刺技術(shù)及穿刺后的良好固定可避免反復(fù)穿刺靜脈增加的污染。4.4合