失血量的評估課件

失血量的評估概述評估失血量是一項困難的臨床工作創(chuàng)傷的失血量是非常難以估計的，尤其是鈍挫傷，極易低估失血的嚴(yán)重程度。評估失血量的臨床方法：“經(jīng)驗的目測法”美國有一份針對于創(chuàng)傷中心醫(yī)護(hù)人員有關(guān)評估失血量的研究報告：300ml的紅色液體倒在床單、或地板，而多數(shù)創(chuàng)傷中心醫(yī)護(hù)人員估計的量為50150ml。結(jié)論是“醫(yī)護(hù)人員估計的失血量明顯不足”。評估失血量的臨床方法：“經(jīng)驗的目測法”依據(jù)重要的生命體征（Vitalsigns）1234失血量%＜15%1530%3040%＞40%心率（bpm）＜100＞100＞120＞140血壓（mmHg）正常正常下降下降脈壓正?；蛏呦陆迪陆迪陆岛粑l率（bpm）142020303040＞35精神狀態(tài)少許緊張緊張緊張、意識模糊意識模糊、燥動ATLS的休克分級（4級）1234失血量%＜15%1530%3040%＞40%心率（bpm）＜100＞100＞120＞140血壓（mmHg）正常正常下降下降脈壓正?；蛏呦陆迪陆迪陆岛粑l率（bpm）142020303040＞35精神狀態(tài)少許緊張緊張緊張、意識模糊意識模糊、燥動ATLS的休克分級（4級）4.25%的病人出現(xiàn)昏迷（GCS≤8分）H.R.Gulyetal./Resuscitation82(2011)556-559急性失血的相對緩脈有部分急性失血的病人并沒有初期的心動過速，反而表現(xiàn)為“正常的心率”、或是心動過緩。伴隨急性失血的增多，HR與SBP均呈現(xiàn)相似的下降。BPHR失血量（占總體血量的%）

10203040＞50假死狀態(tài)死亡心率呈現(xiàn)“雙相”變化急性失血的相對緩脈多個回顧性創(chuàng)傷急性失血的臨床研究報告顯示相對緩脈的發(fā)生率超出了我們的想象:肢體創(chuàng)傷或腹部銳性創(chuàng)傷的病人，SBP<100mmHg，HR<100bpm的發(fā)生率是25/71例(35%)。創(chuàng)傷中心收治的創(chuàng)傷失血病人，HR<100bpm的發(fā)生率是217/750例(28.9%)。ThompsonD,etal./AmEmergMed1990;19:268-75.DemetriadesD,etal./JTrauma1998;45:534-9.急性失血的相對緩脈腹部創(chuàng)傷以及腹腔出血的病人更易發(fā)生相對緩脈：動物實驗研究表明，切斷腹腔迷走神經(jīng)叢后，實驗動物在急性失血時SBP呈現(xiàn)下降，而沒有心率的減緩。ActaPhysiolScand1970;80(suppl):22A-23A.骨盆骨折的預(yù)計失血量創(chuàng)傷部位與失血量的估計61/189肋骨骨折（每根）150ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1500~2000ml脛骨閉合性骨折500ml手掌大小傷口500ml評估失血量的臨床方法：“經(jīng)驗的目測法”依據(jù)重要的生命體征（Vitalsigns）創(chuàng)傷的AIS（abbreviatedinjuryscale）法血紅蛋白/血球壓積（Hb/Hct）臨床研究表明:急性失血時,以血常規(guī)所檢測的血紅蛋白\血球壓積，用于估計失血量的多少是極為不真實的。血容量的再擴(kuò)張及血液稀釋血漿擴(kuò)張量(mL)急性失血500-1000mL后的時間(hr)12090604012510時間（小時）

2468102024～48實際的水平急性失血的Hb/Hct變化Hb\Hct急性失血的Hb與低血容量相關(guān)的死亡率低血容量相關(guān)的死亡率(%)急性丟失血后最初檢測到的Hb(g%)811.912.82.05.441.0死亡率6%死亡率41.6%評估失血量的臨床方法：“經(jīng)驗的目測法”依據(jù)重要的生命體征（Vitalsigns）創(chuàng)傷的AIS（abbreviatedinjuryscale）法血紅蛋白/血球壓積（Hb/Hct）昆醫(yī)附一院重癥醫(yī)學(xué)科的評估方法：預(yù)測正常的血容量NadlerSBHJ,BlochT:Predictionofbloodvolumeinnormalhumanadults.Surgery1962;51:224-232.正常血容量（Bloodvolume,BV）的計算：男性：BV=0.0003669×身高3（cm）+〔32.19×體重（kg）+604〕女性：BV=0.0003561×身高3（cm）+〔33.08×體重（kg）+183〕失血量的計算：

⊿Hb×400mL⊿Hb=Hb失血前–Hb失血后判斷病人Hb的方法Hb911g%判斷病人Hb的方法Hb911g%5＜Hb＜9g%判斷病人Hb的方法Hb911g%5＜Hb＜9g%Hb＜5g%舉例：

一青年男性因車禍到達(dá)急診科，檢查發(fā)現(xiàn)手掌已經(jīng)泛白，如何評估失血量？Hb＜9g%正常健康男性的Hb約為15g%，創(chuàng)傷后到達(dá)急診科時，估計實際的Hb＜9g%。估計失血量=

⊿Hb×400mL⊿Hb=Hb失血前–Hb創(chuàng)傷后=6×400mL血容量的計算（Nadler公式的衍進(jìn)）：已知輸血量，推算BV：Hbf=Hbi＋BTV×Hbt/BVBV=BTV×Hbt/〔Hbf

－Hbi〕Hbf：輸血后的Hb.Hbi：輸血前的Hb.Hbt：血液制品的Hb.BTV：輸血量（Bloodtransfusionvolume）評估失血量的臨床方法：“經(jīng)驗的目測法”依據(jù)重要的生命體征（Vitalsigns）創(chuàng)傷的AIS（abbreviatedinjuryscale）法血紅蛋白/血球壓積（Hb/Hct）昆醫(yī)附一院重癥醫(yī)學(xué)科的評估方法：預(yù)測正常的血容量準(zhǔn)確判斷實際的HbHct的變化Gross計算公式：適用于評估外科手術(shù)的急性失血量（Actualbloodloss,ABL）ABL=BV×〔Hcti-Hctf〕/Hctm機(jī)體的總血量（BV,Bodyvolume）=70ml×體重（kg）Hcti:手術(shù)前.Hctf:手術(shù)結(jié)束.Hctm:（Hcti+Hctf）/2.GrossJB.Etal./Anesthesiology1983;58(3):277-80.如何估計出血的速度：

快速的補液試驗：

對創(chuàng)傷病人，快速輸注1-2L乳酸林格氏液（45-60mL/min），血壓回升，提示出血的速度

15mL/min。否則出血速度>60mL/min。連續(xù)測定Hb的價值：判斷是否存有活動性出血/出血的速度：6小時以內(nèi)Hb下降≥2g。Hb0Hb1〔Hb0–Hb1〕≥2+SBP≤90mmHg：提示出血迅速06hManuelMutschleretal.Renaissanceofbasedeficitfortheiinitialassessmentoftraumapatients:abasedeficit-basedclassificationforhypovolemicshockdevelopedo