呼吸機與VA-ECMO聯(lián)用的供氧調節(jié)原則（征求意見稿）

1T/XXXXXXX—XXXX呼吸機與VA-ECMO聯(lián)合使用供氧調節(jié)原則本文件規(guī)定了呼吸機與ECMO供氧的基本要求、實施要點和實施過程等內容。本文件適用于需聯(lián)合使用呼吸機與ECMO的呼吸危重癥成人患者的護理人員。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB9706.212-2020醫(yī)用電氣設備第2-12部分：重癥護理呼吸機的基本安全和基本性能專用要求YY9706.279-2023醫(yī)用電氣設備第2-79部分：用于呼吸功能障礙的呼吸支持設備的基本安全和基本性能專用要求YY9706.280-2023醫(yī)用電氣設備第2-80部分：用于呼吸功能不全的呼吸支持設備的基本安全和基本性能專用要求3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1體外膜肺氧合extracorporealmembraneoxygenation,ECMO利用外科切開或者經皮插管途徑，通過膜式氧合器在體外將血液氧合，再泵入體內，對患者進行心/肺功能支持的技術。3.2呼吸機ventilator在連接至患者的氣道時，預期用于為患者肺部自動增加或提供通氣的ME設備。3.3聯(lián)合使用jointuse疾病治療過程中嗎，只用單一生命支持設備無法滿足疾病治療需求時，可以同時使用2種或者2種以上的生命支持設備進行治療。3.4總血紅蛋白含量totalhemoglobin,THb血液中的總血紅蛋白含量(g/L)，由紅細胞內血紅蛋白和游離血紅蛋白共同組成。4縮略語下列縮略語適用于本文件。VA-ECMO：靜脈-動脈ECMO（Vein-ArteryECMO）VA-ECMO：靜脈-靜脈ECMO（Vein-VeinECMO）5基本要求5.1參數(shù)測量5.1.1應測定以下6個參數(shù)，以用于計算總供氧量和人體耗氧量：——人體動脈總血紅蛋白含量；2T/XXXXXXX—XXXX——人體靜脈總血紅蛋白含量；——人體動脈氧飽和度；——人體動脈氧分壓；——人體靜脈氧飽和度；——人體靜脈氧分壓。5.1.2當ECMO輔助方式為VA-ECMO時，人體靜脈總血紅蛋白含量、人體靜脈氧飽和度和人體靜脈氧分壓應當在ECMO引流管處進行測量。人體動脈總血紅蛋白含量、人體動脈氧飽和度和人體動脈氧分壓應當分別在人體股動脈、橈動脈處進行測量。5.1.3VV-ECMO，人體靜脈總血紅蛋白含量、人體靜脈氧飽和度和人體靜脈氧分壓應當在人體靜脈進行測量（如股靜脈等）。人體動脈總血紅蛋白含量、人體動脈氧飽和度和人體動脈氧分壓應當在人體動脈處進行測量（如股動脈、橈動脈等）。5.2氣體交換5.2.1聯(lián)合使用時應避免低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生，氣體交換目標推薦為PaO2=65-90mmHg，PaCO2<45mmHg。由于目前的ECMO膜可以顯著降低機械通氣強度，并在最小殘余肺功能的情況下確保足夠的氣體交換，因此可以將呼吸機FiO2降至最小值。5.2.2通氣灌注比低的肺區(qū)，F(xiàn)iO2過高可能導致脫氮性肺不張，特別在PEEP較低時容易發(fā)生。5.2.3應避免在ECMO開始后快速糾正高碳酸血癥，這會帶來神經系統(tǒng)并發(fā)癥。5.3總供氧量總氧供量應滿足以下關系：——4<總供氧量/人體耗氧量<5；——當該比值小于4時，總供氧量不能滿足人體的耗氧需求，導致組織和器官代償工作或缺氧；——當該比值大于5時，機體的供氧量過剩，導致氧中毒或二氧化碳潴留。6實施要點6.1呼吸機與VA-ECMO聯(lián)合使用時的適應癥包括以下：a)急性冠脈綜合征；b)慢性心力衰竭急性失代償期；c)單純右心衰竭；d)心血管外科術前、術中和術后的支持；示例2：心臟移植或心室輔助裝置過渡、急性冠脈綜合征及相關并發(fā)癥、心臟術后心原性休克，嚴重原發(fā)性移植物e)高危介入和經導管手術的術中支持；f)急性暴發(fā)性心肌炎、感染和非感染相關心肌疾病；g)其他病因引起的心原性休克。示例5：嚴重不穩(wěn)定心律失常、低體溫、心臟毒性藥物所致的心律失常、Takotsub6.2呼吸機與VA-ECMO聯(lián)合使用時的呼吸機通氣參數(shù)設置。設置聯(lián)合使用時呼吸機的主要目標是降低呼吸機相關肺損傷的發(fā)生風險和減少肺泡塌陷。目前推薦初始給予中高水平的PEEP=10cmH2O；同時還應綜合考慮肺泡可復張性、氣壓傷發(fā)生風險、病變均一性、血流動力學和體重等因素，強調個體化的PEEP設置。對于氣壓傷發(fā)生風險較高的患者，呼吸機參數(shù)設置可參照“超保護性肺通氣”參數(shù)設置。6.3呼吸機超保護性通氣參數(shù)設置包含以下：——潮氣量。為減輕肺損傷，降低潮氣量是限制正壓通氣帶來的應力應變的基礎，體外生命支持組織指南（ELSO）建議潮氣量低于4ml/kg;3T/XXXXXXX—XXXX——平臺壓。如果平臺壓過大，通常意味著有肺泡受損的風險，可能會增加患者的通氣相關性肺損傷，與死亡率顯著相關。因此通常建議將平臺壓保持在25cmH2O以下;——驅動壓。驅動壓是平臺壓與PEEP之間的差值。在臨床上，降低驅動壓可以幫助減少機械通氣相關的肺損傷，針對VA-ECMO的驅動壓推薦小于14cmH2O;——呼吸頻率。在固定的潮氣量（6ml/kg）下，較低的呼吸頻率可減少肺組織損傷，同時保護肺通氣。ELSO建議呼吸頻率為4-15次/min;——PEEP。ELSO指南建議在ECMO支持期間保持適度的PEEP水平（10cmH2O）;——俯臥位是中重度ARDS有效的一線干預措施，在行ECMO前應考慮強制性實施。7實施過程7.1VA-ECMO建立初期的供氧調節(jié)7.1.1VA-MEMO流量和氣流量設定VA模式以血流動力學平穩(wěn)為前提，即平均動脈壓不低于60mmHg，初始目標ECMO流量50~70ml/kg/min，初始氣流量：ECMO流量≈0.5～1:1，后期根據(jù)患者血氣及循環(huán)狀態(tài)，復查心臟超聲進行ECMO流量和氣流量調整?？昭趸旌掀鞒跏細饬髁繛?L/min，并逐漸增加。氧濃度不宜過高，避免動脈血氧分壓過高（大于150mmHg）。對于存在高碳酸血癥及pH明顯降低患者，可適當提高氣流量，但應注意監(jiān)測動脈血氣，避免PaCO2下降過快，導致呼吸性堿中毒及中樞神經并發(fā)癥發(fā)生。7.1.2呼吸機參數(shù)調整推薦初始給予中高水平的PEEP10cmH2O對于氣壓傷發(fā)生風險較高的患者，呼吸機參數(shù)設置可參照“肺休息”或“超保護性肺通氣”策略。7.2VA-ECMO運行期間的供養(yǎng)調節(jié)7.2.1ECMO參數(shù)調整根據(jù)5.1測得的參數(shù)，計算總供氧量與人體耗氧量的比值，確保氧供與氧耗比值保持在規(guī)定范圍內。參數(shù)測定應在治療過程中定期進行，尤其是在患者狀態(tài)發(fā)生變化時。若檢測結果顯示氧供與氧耗比值不在規(guī)定范圍內，應立即調整ECMO和呼吸機的相關設置，比如增減呼吸機的呼吸頻率、氧氣濃度和潮氣量，增大ECMO的血流量、氧氣濃度和氧氣（空氣）速度等等。然后重新測定，直到比值符合要求為止。7.2.2呼吸機參數(shù)調整在ECMO支持下，患者氧供一般可很快穩(wěn)定。此時需進一步降低呼吸機參數(shù)，如平臺壓、PEEP、呼吸頻率和FiO2，使供氧主要通過ECMO流量進行調節(jié)。同時，應連續(xù)監(jiān)測肺動脈和動脈血氧飽和度差以及呼吸末CO2，以判定肺功能狀況。7.3VA-ECMO撤機時的供養(yǎng)調節(jié)7.3.1撤機指征7.3.1.1心功能恢復良好，超聲心動提示射血分數(shù)≥25%、左室流出道速度-時間積分（LVOTVTI）>0.12m/s、組織多普勒二尖瓣外側瓣環(huán)峰值收縮速度≥6cm/s；7.3.1.2在正性肌力藥物和縮血管藥物維持最低水平下，ECMO流量在2~2.5L/min時，ECMO流量占心輸出量比例約10~15%，達到上述指標可以考慮進行撤機試驗。7.3.2ECMO參數(shù)設置調整抗凝藥物至ACT250~300秒；逐漸下調ECMO參數(shù)，每次下調流量0.5LPM，每次調整后觀察5~10min，直至ECMO流量至1LPM以下。將ECMO空氧混合器氣流量以