靜脈輸液風(fēng)險評估課件

輸液治療護理風(fēng)險與安全管理輸液大國工作量大：2009年我國醫(yī)療輸液104億瓶，相當(dāng)于13億人口每人輸了8瓶液，遠遠高過國際上2.5-3.3瓶藥物種類繁多、治療復(fù)雜：

中藥、西藥、小壺給藥、靜脈推注、TPN等實踐人員眾多：每個護士都做輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)缺失：輸液護理質(zhì)量參差不齊職業(yè)環(huán)境欠佳：中國輸液現(xiàn)狀可能曾經(jīng)發(fā)生在我們身邊的并發(fā)癥輸液治療現(xiàn)狀81%的護士全天75%的工作時間用于靜脈輸液治療。90%～95%的患者住院期間接受不同形式的靜脈輸液治療。

護士在將簡單的操作技術(shù)轉(zhuǎn)化為一種專業(yè)技能的過程中需要接受一些標(biāo)準(zhǔn)化的課程教育，這對護士個人及醫(yī)療機構(gòu)而言都有益處輸液治療現(xiàn)狀國內(nèi)有研究表明輸液治療護理風(fēng)險環(huán)節(jié)與安全管理沒有安全的藥品

只有安全的醫(yī)生、護士和藥師

輸液治療護理風(fēng)險環(huán)節(jié)與安全管理靜脈輸液護理的目標(biāo)成功穿刺安全留置血管保護病人安全輸液治療護理風(fēng)險環(huán)節(jié)與安全管理一、評估二、查對三、無菌原則四、輸液工具選擇五、穿刺技術(shù)六、通路維護七、輸液觀察及護理八、職業(yè)防護九、患兒及家屬的健康教育患者評估(病情、年齡、過敏史、活動情況、配合程度）全身情況(皮膚狀況、靜脈評估、靜脈選擇)穿刺局部評估

正常血液 液體的屬性–pH值7.357.456.80 死亡酸中毒-pH是藥物配伍禁忌的一個 主要誘因-藥物沉淀物的生成

7.80 死亡堿中毒機密僅供內(nèi)部發(fā)行藥物評估pHPH概念：即溶液中氫離子的濃度指數(shù)，也就是通常意義上溶液酸堿程度的衡量標(biāo)準(zhǔn)。

概念：用于描述溶液中微粒的數(shù)量，當(dāng)水和溶液用透析膜隔開時，由于溶液含有一定數(shù)目的溶質(zhì)微粒，對水產(chǎn)生一定的吸引力，水即 滲過透析膜而進入溶液，這種對水的吸引力就叫做滲透壓。

低滲等滲高滲藥物評估滲透液壓?血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線?滲透壓影響血管壁細胞水分子的移動–低滲溶液：<240mOsm/L如0.45%氯化鈉溶液–等滲溶液：240-340mOsm/L如0.9%氯化鈉溶液5%GNS溶液–高滲溶液：>340mOsm/L如10%葡萄糖藥物評估滲透液壓與血液等滲而不會造成細胞壁水分子的移動滲透壓與靜脈炎的關(guān)系?低滲溶液<240mOsm/L–使水分子向細胞內(nèi)移動，細胞水份過多--細胞破裂、靜脈刺激與靜脈炎，用于稀釋或調(diào)節(jié)高滲藥物?等滲溶液240-340mOsm/L?高滲溶液>340mOsm/L–吸取細胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損----靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥藥物評估臨床常用藥物的滲透壓

藥物滲透壓

阿霉素280

5-FU650

環(huán)磷酰胺352

長春新堿610

3%氯化鈉1030

TPN1400

甘露醇1098

5%碳酸氫鈉1190

50%葡萄糖2526藥物評估治療評估輸液目的療程輸液速度

300毫升/時 60滴/分 （5ml/分）

外周小靜脈 （血流：1ml/分）

500毫升/時 （8.3ml/分） 80滴/分

液流>血流（如此時為較刺激性藥液） 血液回流受阻 血液稀釋藥物的能力 血管壁側(cè)壓↑ 下降/甚至為零

滲出機械性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎一些藥物本身的PH值及滲透壓均接近生理水平仍然有極高的可能性造成

靜脈炎如某些化療藥物及中藥（細胞毒性、微粒）治療評估二、查對患者查對

患者查對身份識別方法;身份識別時機(前、中、后);過敏史(詢問患者及家屬)醫(yī)囑查對

查對方法;（雙人核對）過敏史(陽性標(biāo)志)藥物查對

三查(前、中、后);八對(姓名、藥名、劑量、濃度、時間、方法、批號、有效期);包裝密封性、藥液性狀、包裝完整性、沖配后有無配伍禁忌輸液材料核查

有效期;包裝完整性輸液儀器設(shè)備核查

輸液儀器設(shè)備強檢標(biāo)識(輸液泵、注射泵等的強檢情況);輸液儀器設(shè)備功能狀況;操作后止血帶清點(確保不遺留于患者肢體上)查對操作者準(zhǔn)備三、無菌原則環(huán)境準(zhǔn)備藥物配置皮膚消毒無菌原則●溶液放置3-5h，細菌可成對數(shù)增長----注射藥物應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配●稀釋藥液過程中，液體污染的程度與針頭插入瓶塞的角度、次數(shù)、針頭大小、注射器使用時間有關(guān)針頭插入瓶塞次數(shù)越多，產(chǎn)生瓶塞微粒越多針頭越大，配制時液體中產(chǎn)生的膠屑越大針頭重復(fù)使用次數(shù)越多，流經(jīng)針頭液體所含微粒數(shù)量也越多注射器使用時間越長，污染率越高藥物配置合理選擇輸液工具的原則●滿足輸液治療需要●穿刺次數(shù)最少●留置時間最長●對病人損傷最小●風(fēng)險最小INS標(biāo)準(zhǔn)：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細、最短的導(dǎo)管。同時考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時限及患者的活動需要。四、穿刺工具的選擇穿刺工具的選擇優(yōu)點：短期使用，無血流感染相關(guān)數(shù)據(jù)缺點：增加靜脈液體滲到皮下組織的概率●適用于短期單次（<4h）的靜脈輸液治療●靜脈推注或滴注持續(xù)刺激藥物、發(fā)泡劑藥物、腸外營養(yǎng)、ph低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600mosm/L的液體等藥物時，避免使用頭皮鋼針，以免發(fā)生滲出引起組織壞疽●避免使用下肢血管進行穿刺●頭皮鋼針用于單次采集血標(biāo)本頭皮鋼針穿刺工具的選擇導(dǎo)管材質(zhì)：首選聚氨酯和聚亞氨酯材質(zhì)的導(dǎo)管●短導(dǎo)管：長度≤7.5cm長導(dǎo)管：長度7.5—20cm。在滿足治療前提下選擇管徑最細、長度最短、管腔最少的導(dǎo)管。●持續(xù)刺激藥物、發(fā)泡劑藥物、腸外營養(yǎng)、ph低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600mosm/L的液體等藥物時不使用外周靜脈輸注?！癯扇送庵芏虒?dǎo)管留置時間72-96h，兒童若無并發(fā)癥發(fā)生，可用于治療結(jié)束?！癯扇送庵荛L導(dǎo)管保留時間7-49d；不要為了預(yù)防感染而常規(guī)更換導(dǎo)管?？捎脤?dǎo)絲更換技術(shù)更換導(dǎo)管，但不能用于發(fā)生感染的靜脈?！癞?dāng)治療持續(xù)時間可能超過6h，應(yīng)使用中長導(dǎo)管或PICC。外周靜脈導(dǎo)管穿刺工具的選擇PICC優(yōu)點：減少頻繁穿刺、導(dǎo)管不易脫出、液體流速不受患者體位影響、避免化療藥物外滲、保留時間長、可有護士床旁插管等●PICC置管及置管后護理應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)、有資質(zhì)的護士進行?！駜嚎苹颊唛L期輸液推薦使用PICC?！襁m用于放置PICC導(dǎo)管的靜脈有:貴要經(jīng)脈、肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈。對于新生兒和兒童患者，其他選擇的部位還包括：顳靜脈、頭部的耳后靜脈、下肢大隱靜脈。五、穿刺技術(shù)穿刺固定●外周靜脈：上肢靜脈、下肢靜脈、頭皮靜脈、鎖骨下靜脈、頸靜脈、●中心靜脈：上腔靜脈、下腔靜脈穿刺部位的評估穿刺技術(shù)合理選擇靜脈的原則根據(jù)相應(yīng)的穿刺工具選擇靜脈滿足輸液治療的速度留置期間，有豐富的血液回流柔軟、粗直、富有彈性、充盈良好所選擇血管局部皮膚完整、有彈性豐富的血液回流血管手背及前臂靜脈肘部及上臂靜脈鎖骨下靜脈上腔靜脈直徑6-8mm16mm19mm20mm流速<95ml/分100-300ml/分1-1.5L/分2-2.5L/分小兒靜脈的生理特點靜脈細小脆弱，增加了液體滲漏的發(fā)生機會。Babyfat因其皮下組織較厚，靜脈不直觀，且不易觸及液體滲出是小兒常見的輸液并發(fā)癥，并且不容易辨別（因皮下組織較厚）靜脈炎發(fā)生對新生兒嬰兒并不常見，因其免疫反應(yīng)尚不完善●止血帶的應(yīng)用扎于進針點上方10CM時間不超過2分鐘松緊以插入2橫指為宜●取護針帽、松動針芯穿刺技術(shù)---技巧穿刺角度15-30度在血管上方上方直刺血管見回血后退針芯、送套管穿刺技術(shù)—技巧小兒靜脈的穿刺建議低血壓的新生兒和嬰兒靜脈穿刺時回血較慢，穿刺時應(yīng)加以考慮。穿刺技術(shù)—技巧穿刺技術(shù)—固定導(dǎo)管的固定對于小兒輸液來說是一個重要環(huán)節(jié)，

良好的固定可避免導(dǎo)管脫出的發(fā)生導(dǎo)管維護：肝素帽使用、敷料更換、沖管和封管（封管方法）拔管：按壓時間、位置、用物六、管路維護管路維護沖管與封管管路維護如何進行有效的沖封管沖封管液的配置按照2011年INS指南要求管路維護

PICC沖、封管禁止:使用<10ml注射器給藥及沖、封管。成人：SASH原則：S-生理鹽水；A-藥物注射;S-生理鹽水；H-肝素鹽水（若禁用肝素者，則實施SAS原則），根據(jù)藥液選擇適當(dāng)?shù)娜芤好}沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，每8h沖管1次；輸注脂肪乳、輸血等粘稠液體后，用生理鹽水10-20ml脈沖式?jīng)_管后，再輸其他液體；封管時使用10-100U/ml肝素鹽水脈沖式正壓封管，封管液量應(yīng)2倍于導(dǎo)管+附加裝置容量新生兒：輸液結(jié)束后給予生理鹽水2ml脈沖式?jīng)_管后給予10U/ml肝素鹽水1-2ml正壓封管間斷給藥，每次給藥后用2m生理鹽水沖管輸注脂肪乳期間，每6-8小時用生理鹽水1-2ml正壓沖管1次。管路維護

當(dāng)任何一個患者主訴有與外周短靜脈導(dǎo)管相關(guān)的不適或者疼痛時，都應(yīng)該立即拔出導(dǎo)管?！裨诎纬鐾庵莒o脈短導(dǎo)管的過程中，應(yīng)該小心謹慎。應(yīng)手指壓迫止血，穿刺部位應(yīng)使用敷料覆蓋?！袢绻麘岩纱嬖趯?dǎo)管相關(guān)性血流感染，應(yīng)在拔出導(dǎo)管之后考慮對導(dǎo)管進行培養(yǎng)

管路維護拔管管路維護拔管當(dāng)任何一個患者主訴有與中等長度導(dǎo)管相關(guān)的不適或者疼痛時，應(yīng)該對患者和導(dǎo)管進行評估并給予恰當(dāng)?shù)母深A(yù)，同時通知經(jīng)注冊的獨立從業(yè)者。如干預(yù)不成功，應(yīng)該拔出導(dǎo)管?！裨诎纬鲋械乳L度導(dǎo)管的過程中，應(yīng)小心謹慎。同時將數(shù)字壓力儀應(yīng)用于止血，直到止血成功。應(yīng)該將凡士林軟膏和無菌敷料覆蓋在穿刺部位以上，以封閉皮膚、靜脈通道并降低發(fā)生空氣栓塞的危險。●拔出導(dǎo)管后，應(yīng)更換敷料。每24小時評估穿刺點1次，直到上皮形成?！癜喂軙r如遇阻力，應(yīng)立即停止，不得強行拔出，并通知醫(yī)生，可實施熱敷，直至松動?！駥?dǎo)管拔出后不得再次送入血管。管路通暢、流速管理情況、輸液儀器設(shè)備運作情況的觀察七、輸液觀察及記錄●輸液通路●輸液反應(yīng)及輸液相關(guān)并發(fā)癥觀察：發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)、靜脈炎、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管相關(guān)感染、滲出及外滲堵管的原因和防治輸液通路靜脈輸液常見的并發(fā)癥輸液觀察及記錄靜脈輸液并發(fā)癥的相關(guān)因素

●病人-不可變因素?靜脈狀況?皮膚狀況?疾病情況?免疫情況?以往輸液史●并發(fā)癥 -可變因素?穿刺失敗?靜脈炎?滲出/組織壞死?堵塞●醫(yī)護人員-可變因素?知識?評估技巧?穿刺技術(shù)?產(chǎn)品應(yīng)用輸液觀察與記錄滲出與外滲●滲出---由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織●外滲---由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織<<輸液治療護理實踐標(biāo)準(zhǔn)>>-------——美國靜脈輸液護理協(xié)會2006年制定輸液觀察及記錄藥液滲出臨床表現(xiàn)與分級級別0沒有癥狀1皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑