腦梗死規(guī)范化治療格式課件

急性腦梗死臨床規(guī)范化治療

腦梗死是腦部血流血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的壞死或軟化，血管壁病變、血流成分和血液動(dòng)力學(xué)改變是引起腦梗死的主要原因。腦梗死的發(fā)病率為110/10萬(wàn)，約占全部腦卒中的60%-80%。近年來(lái)，由于醫(yī)學(xué)影像學(xué)等技術(shù)的發(fā)明和應(yīng)用，急性腦梗死的診斷已經(jīng)取得了革命性的進(jìn)展。雖然新療法不斷問(wèn)世，新藥物不斷涌現(xiàn)，但治療方面還沒(méi)有重大突破，至今尚無(wú)顯著療效的治療方法。近來(lái)，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的研究，認(rèn)為有療效的治療方法是：ASA,r-tPA,StrokeUnit.（一）、缺血閾與半暗帶1、缺血閾腦血流量為50ml/100g/分↑—

正常30ml/100g/分↓—臨床癥狀20ml/100g/分↓—電衰竭（神經(jīng)元電活動(dòng)竭，傳導(dǎo)功能喪失）15ml/100g/分↓—

膜衰竭（神經(jīng)細(xì)胞膜離子泵衰竭，進(jìn)入不可逆損害）10ml/100g/分↓—

細(xì)胞進(jìn)入死亡

缺血閾與半暗帶理論為早期溶栓復(fù)流治療急性腦梗死帶來(lái)希望，臨床治療的目的就是搶救半暗帶。目前認(rèn)為迅速溶解血栓，恢復(fù)血流是最基本、最有希望的治療方法。大量的研究證明：血管閉塞3-6個(gè)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)血流，腦梗死還可能挽救，超過(guò)這段時(shí)間后恢復(fù)血流，不但難于挽救腦細(xì)胞，還可能引起再灌流損傷，繼發(fā)出血、腦水腫，這段時(shí)間稱為復(fù)流治療時(shí)間窗（Timewindow）。（二）、缺血瀑布理論

腦缺血、缺氧首先造成的能量代謝障礙→興奮性神經(jīng)介質(zhì)釋放→自由基反應(yīng)→鈣過(guò)量?jī)?nèi)流→細(xì)胞死亡。這一系列缺血性連鎖反應(yīng)，是導(dǎo)致缺血性腦損害的中心環(huán)節(jié)，稱之為缺血瀑布。

迅速溶栓復(fù)流是腦梗死急性期治療成功的前提和基礎(chǔ)，腦保護(hù)治療打斷缺血瀑布反應(yīng)連則是治療成功的基本保證，兩個(gè)治療環(huán)節(jié)相輔相成，缺一不可。沒(méi)有溶栓復(fù)流，即使用最有效的腦保護(hù)方法和藥物，最終也不能挽救持續(xù)缺血的腦組織；而單靠溶栓復(fù)流，沒(méi)有針對(duì)缺血各個(gè)不同時(shí)間、不同機(jī)制的可靠腦保護(hù)，無(wú)法擴(kuò)大復(fù)流治療時(shí)間窗，也不可能對(duì)抗缺血造成的多種代謝紊亂和再灌流損傷，真正挽救腦組織。（三）、再灌流綜合征

1、再灌流損傷：超過(guò)治療時(shí)間窗后血管再通，腦梗塞的炎癥反應(yīng)使白細(xì)胞黏附于血管壁，阻塞微循環(huán)；有的白細(xì)胞甚至游出血管外，直接損傷腦組織。2、出血性梗死：血管再通后，梗塞血管通透性增加甚至壞死，血液滲出血管外，這種情況特別容易發(fā)生在治療時(shí)間窗后血管再通。鑒于再灌流損傷和出血性梗死皆易發(fā)生在治療時(shí)間窗后血管再通，故溶栓治療要嚴(yán)格掌握治療時(shí)間窗。（一）、根據(jù)病程分類：

把急性腦梗死分為穩(wěn)定型和進(jìn)展型二型。但這類分型缺乏確定性，同一病人在病程不同時(shí)間就診，就可以定為不同型。（二）、根據(jù)梗死灶大小分類：1、大梗死：d>5cm或累及2個(gè)以上腦葉2、中梗塞：d3-5cm3、小梗死：d1.5-3cm4、腔隙性梗死（≤1.5cm）這種分型不適用急性期，因發(fā)病早期CT、MRI尚不能充分顯示梗死灶大小。（三）、OCSP分型：

1.全前循環(huán)梗死（TACI）：TACI表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：（1）大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空間定向力障礙等）；（2）同向偏盲；（3）對(duì)側(cè)三個(gè)部位（面、上與下肢）的運(yùn)動(dòng)和/或感覺(jué)障礙。2.部分前循環(huán)梗死（PACI）：PACI有以上三聯(lián)征兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（失語(yǔ)），或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。3.后循環(huán)梗死（POCI）：POCI表現(xiàn)為各種程度的椎基動(dòng)脈綜合征：1）同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙（交叉性體征）；（2）雙側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙；（3）雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙，無(wú)長(zhǎng)束征或視野缺損。4.腔隙性梗死（LACI）：LACI表現(xiàn)為各種腔隙綜合征。常見有純運(yùn)動(dòng)卒中、純感覺(jué)卒中、手笨拙構(gòu)音障礙綜合征、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱。另有一部分無(wú)臨床表現(xiàn)，僅在CT或MRI診斷。此分型法的最大優(yōu)點(diǎn)是不依賴于輔助檢查，根據(jù)臨床表現(xiàn)（全腦癥狀和局灶腦損害癥狀）可迅速分類，并同時(shí)能提示閉塞血管和梗死灶的大小及部位：1）TACI：多為MCA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死；2）PACI：MCA遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或ACA及分支閉塞引起的大小不等的梗死；3）POCI：腦干、小腦梗死；4）、LACI：基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。

據(jù)此，TACI和少數(shù)較重的PACI、POCI是需緊急溶栓的亞型。這對(duì)指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后有重要價(jià)值。建議急診病人CT排除腦出血后，采用此種分型，按亞型決定采用治療措施。我國(guó)腔隙性腦梗死占缺性腦卒中的半數(shù)以上，一般無(wú)昏迷等全腦癥狀，只需對(duì)癥處理，不必盲目使用昂貴復(fù)雜的特殊治療，預(yù)后良好。三、急性腦梗死的分期治療主要的腦動(dòng)脈血栓形成或栓塞引起的急性腦梗死TACI和部分POCI，大多數(shù)為進(jìn)展性腦卒中，且病情較重。為指導(dǎo)治療，按病程分為4期，根據(jù)患者就診時(shí)間和臨床表現(xiàn)采用相應(yīng)的治療：（一）、超早期：發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)。

治療原則是:溶栓+腦保護(hù)。

1、溶栓治療：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和時(shí)間窗。（1）病例入選標(biāo)準(zhǔn)

①發(fā)病6小時(shí)內(nèi)。②腦CT除外顱內(nèi)出血，沒(méi)有與神經(jīng)功能缺失相對(duì)應(yīng)的低密度改變，可有與神經(jīng)功能缺失不相對(duì)應(yīng)的腔隙性梗死。③無(wú)明顯意識(shí)障礙（昏迷）。④肢體癱瘓肌力3級(jí)以下。⑤年齡小于75歲。⑥患者或家屬簽字同意。（2）病例排除標(biāo)準(zhǔn)①溶栓之前臨床表現(xiàn)已明顯改善。②全身活動(dòng)性出血傾向，血小板計(jì)數(shù)小于10萬(wàn)/mm3。③近6個(gè)月有腦出血、顱內(nèi)手術(shù)及顱腦外傷。④近6個(gè)月有消化道出血，近3個(gè)月內(nèi)患急性心梗、感染性心內(nèi)膜炎，以及近6周外科手術(shù)、分娩、嚴(yán)重創(chuàng)傷。

⑤顱內(nèi)A瘤、AVM、顱內(nèi)腫瘤及可疑SAH。⑥嚴(yán)重心功能不全、敗血癥性血栓性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，及已知的嚴(yán)重肝腎功能不全。 ⑦妊娠。⑧正在使用肝素等抗凝治療。⑨未經(jīng)控制的的高血壓，收縮壓>200mmhg,舒張壓>100mmhg。⑩收縮壓<100mmhg疑為血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制所致腦梗死。（3）給藥方法：

①尿激酶（UK）：50-150萬(wàn)單位（一般100萬(wàn)單位）溶于100-200mlNSivgtt<2小時(shí)。若肌力恢復(fù)>1度，放慢速度，再追加25萬(wàn)單位。若肌力恢復(fù)<1度，再觀察15分鐘，恢復(fù)仍不明顯，無(wú)腦出血表現(xiàn)時(shí)，可再追加25-50萬(wàn)單位。②r-tPA：總量0.9mg/kg，總量10%IV，其余90%ivgtt<1小時(shí)。（4）終止治療標(biāo)準(zhǔn)給藥過(guò)程中出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，如寒戰(zhàn)、過(guò)敏或病情加重疑有腦出血者。（5）合并用藥：①低分子右旋糖苷500ml，ivgtt，qd，10天。②可用甘露醇，制酸藥。③溶栓治療24小時(shí)內(nèi)不給阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物。24小時(shí)后開始口服或鼻飼水溶性阿司匹林300mg，qd，共10天，以后改為100mg，qd，共用90天。④可用降壓藥。②興奮性氨基酸拮抗劑（MK801）：副作用大，停止臨床試驗(yàn)。③自由基清除劑：目前尚無(wú)特異性自由基清除劑（2）促腦細(xì)胞代謝劑：腦保護(hù)機(jī)制不清，療效不肯定，可根據(jù)情況適當(dāng)選擇。①與蛋白代謝有關(guān)的制劑：各種動(dòng)物腦蛋白水解物（國(guó)家藥檢局已經(jīng)提醒存在過(guò)敏反應(yīng)建議慎用）及小牛血清蛋白水解物。②與脂類代謝有關(guān)的制劑：胞二磷膽堿，神經(jīng)節(jié)苷酯。③與糖類代謝有關(guān)的制劑：FDP④與神經(jīng)介質(zhì)有關(guān)的制劑：腦復(fù)康。1）抗血小板藥物：預(yù)防和治療缺血性腦血管病的有效藥物，抗血小板藥物主要有三種①抗血小板活化劑：抗TXA2-ASA，抗PAF-銀杏葉，抗磷酸脂酶-西洛他唑；②提高血小板cAMP：潘生??；③抑制血小板聚集藥：氯吡格雷、噻氯匹啶（國(guó)家藥檢局已經(jīng)提醒存在骨髓抑制建議慎用）。④血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑。其中ASA是研究最多和最肯定療效的藥物，他們之間的聯(lián)合應(yīng)用較多的是ASA+潘生?。籄SA+銀杏葉；氯吡格雷（噻氯匹啶）+ASA有增加出血的可能，療效正在研究中。2）抗凝治療：適應(yīng)癥為進(jìn)展性卒中、POCI、腦栓塞、腦靜脈血栓形成，其中腦栓塞易出血，應(yīng)用時(shí)應(yīng)慎重。（1）病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①急性缺血性中風(fēng)，發(fā)病6-72小時(shí)（進(jìn)展性卒中可適當(dāng)延長(zhǎng)）。②頭顱CT或MRI排除腦出血。③無(wú)出血病史及出血傾向。④無(wú)嚴(yán)重肝腎功能損害者。（3）給藥方法①低分子肝素：低分子肝素4100或5000u腹壁皮下注射，q12h，共10天。③普通肝素證實(shí)無(wú)效，增加出血的危險(xiǎn)，不再推薦應(yīng)用。（4）終止治療①疑有腦出血，復(fù)查腦CT示有腦出血。②消化道、泌尿道出血。（5）監(jiān)測(cè)項(xiàng)目注意檢測(cè)凝血四項(xiàng)。（2）降纖酶近期國(guó)內(nèi)完成的大樣本多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用國(guó)產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗死患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經(jīng)功能，并減少卒中的復(fù)發(fā)率。值得注意的是纖維蛋白原降至130mg/dl以下時(shí)增加了出血傾向。10u溶于NS250ml，ivgtt，共3天（或10u，5u，5u）（3）其他降纖制劑如蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應(yīng)用。應(yīng)用降纖酶時(shí)注意檢查纖維蛋白原1.6g/L以下有效，1.0g/L以下慎用，0.5g/L以下停用。

3）抗血栓治療的聯(lián)合應(yīng)用：（1）抗凝+抗血小板（2）降纖+抗血小板2、對(duì)癥治療1）降低顱壓：適應(yīng)癥為顱內(nèi)壓增高者。（1）降顱壓藥物：甘露醇、速尿、白蛋白聯(lián)合應(yīng)用。激素利少弊多不建議使用。（2）過(guò)度換氣形成輕度呼吸性堿中毒，用于應(yīng)用呼吸機(jī)者。（3）外科：骨窗減壓、腦室引流。2）調(diào)整血壓多數(shù)患者不需要處理，下列情況需要處理：①收縮壓>200mmhg(WHO規(guī)定220mmhg)，舒張壓>110mmhg（WHO規(guī)定>120mmhg）。②高血壓腦病、腎功能不全、心功能不全或EEG明顯心肌缺血。③降壓速度不宜太快。3）控制血糖①空腹血糖高于7.5mmol/L時(shí)，適當(dāng)應(yīng)用降糖藥。②急性期常規(guī)查血糖，必要時(shí)觀察血糖動(dòng)態(tài)變化。4）降溫治療：①并發(fā)感染者，積極選用抗生素。②物理降溫包括冰袋、冰帽及降溫床等。③必要時(shí)藥物降溫，甚至壓冬眠療法。3、預(yù)防合并癥：常見并發(fā)癥有呼吸道感染、上消化道出血、電解質(zhì)紊亂、腎功能障礙、心功能不全，積極預(yù)防，一旦出現(xiàn)，迅速處理。4、支持療法1）輸液：①輸液量：前一天尿量+500ml②輸液種類：腦梗死病人發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi)原則上不靜滴高滲葡萄糖液體，代之生理鹽水或復(fù)方氯化鈉溶液1000-1500ml，但要根據(jù)心臟功能、腎臟功能及血糖適當(dāng)調(diào)整，必要時(shí)加入胰島素抵消外源性葡萄糖。2）維持呼吸道通暢：及時(shí)吸痰、供氧，必要時(shí)氣管切開。3）營(yíng)養(yǎng)：72小時(shí)以內(nèi)可以靠靜脈輸液維持，72h仍不能進(jìn)食者插鼻