藥物治療的一般原則課件

藥物治療的一般原則

對于每一例病人的藥物治療都應(yīng)該遵循怎樣的方法學(xué)？明確疾病∈建立預(yù)期治療目標(biāo)∈治療方案∈觀察臨床療效∈調(diào)整、完善治療第二步：明確藥療目標(biāo)（或結(jié)果）強調(diào)：藥療目標(biāo)的確立，不僅考慮治療疾病本身，更應(yīng)考慮藥物對病人的整體結(jié)果，綜合結(jié)果。當(dāng)醫(yī)生確定的藥療目標(biāo)與病人及其家屬對治療結(jié)果的期待不同時，怎么辦？Outcome≡end-point?compliance?Example:

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）病人用藥方案確定。未來還將根據(jù)群體藥動學(xué)制定更優(yōu)化的個體化用藥方案。第四步：藥物治療并確保病人依從性

什么時候是開始藥物治療？什么是確保了病人依從性？第五步：藥物效果的評估與干預(yù)實質(zhì)是積極開展治療藥物監(jiān)測（TDM），據(jù)TDM監(jiān)測結(jié)果決定是否調(diào)整給藥方案。TDM治療藥物效應(yīng)監(jiān)測血藥濃度監(jiān)測（狹義TDM）TDM開展方式被動監(jiān)測方式：由病人進(jìn)行監(jiān)測評估。主動監(jiān)測方式：由醫(yī)生監(jiān)測評估。評估為治療有效疾病治愈：停止藥療。疾病未愈或呈慢性：繼續(xù)藥療或因出現(xiàn)嚴(yán)重ADR調(diào)整給藥方案等等。

評估什么？

第二節(jié)

治療藥物選擇及給藥方案調(diào)整★一、治療藥物選擇三步曲（一）藥療目標(biāo)確定后，按治療藥物選擇竅門確定治療藥物的種類。（“竅門”指按類別選藥，而不著眼于個別藥物選藥。）有效性（efficacy)：是選擇藥物的首要標(biāo)準(zhǔn)。（二）遵循“治療藥物選擇原則”選藥有效性（efficacy)：是選擇藥物的首要標(biāo)準(zhǔn)。安全性（safety)：是藥物治療的前提。經(jīng)濟性（economy)：考慮藥物治療的總成本。方便性（convenience)目的提高患者依從性。注意：安全性追求的是藥物治療的最佳獲益/風(fēng)險比（benefit/riskratio)其值越大越好。（三）優(yōu)先選擇具有較好藥動學(xué)特性和質(zhì)量可靠企業(yè)的藥品例：“三步曲”在選擇控制穩(wěn)定型心絞痛藥物中的應(yīng)用。第一步：明確藥療目標(biāo)：迅速降低心肌耗氧量，以盡快終止發(fā)作。按治療藥物選擇竅門選出表中三類藥物。硝酸酯類β受體拮抗劑類鈣拮抗劑類降低心肌前負(fù)荷＋＋＋＋降低心肌收縮力－＋＋＋＋減慢心率－＋＋＋＋降低心肌后負(fù)荷＋＋＋＋＋＋硝酸酯（舌下含片）β受體拮抗劑（注射劑）鈣拮抗劑（注射劑）有效性＋＋＋安全性±±±經(jīng)濟性＋－－方便性＋＋－－

第三步：硝酸酯（舌下含片）包括硝酸甘油，硝酸異山梨酯，單硝酸異山梨酯等等數(shù)個藥，考慮經(jīng)濟性和當(dāng)?shù)厮幤饭?yīng)情況，確定具體使用藥物。★二、給藥方案調(diào)整（一）藥物治療窗（therapeuticwindow):1.定義：是藥物的有療效Ｃ范圍。2.治療窗的下限：又稱治療閾（therapeuticthreshold)，是藥物的最低有效Ｃ。3.上限（therapeuticceiling)：出現(xiàn)機體能耐受的最大不良反應(yīng)的Ｃ。無論給藥方案設(shè)計，還是給藥方案調(diào)整，目標(biāo)都是讓單次給藥的Ｃ或重復(fù)多次給藥的Css落在藥物的Ｃ治療窗內(nèi)。常見藥物群體Ｃ治療窗表藥物名稱達(dá)Css時間藥物Ｃ治療窗（Mg/L）理想的治療Ｃ范圍（mg/L)慶大霉素8h２—１03—8卡馬西平2w5—128氯硝西泮5d0.025—0.0750.05苯巴比妥2w15—4025苯妥英>2w10—2010阿米替林3d0.1—0.250.2水楊酸鹽2—5d150—300200地高辛7d1—2ng/ml1—2ng/ml藥物治療窗應(yīng)該個體化嗎?決定藥物治療窗的位置和寬度的因素是什么?如何確定病人個體C治療窗？唯一方法：綜合考慮影響藥物效應(yīng)因素，調(diào)整常規(guī)劑量為個體化試用劑量，然后按照藥療—廣義TDM—再藥療，循環(huán)反復(fù)確定。（三）藥時曲線改變改變機理：是影響藥物效應(yīng)的諸多因素，有的可直接影響藥動學(xué)，因此引起藥時曲線改變。（四）藥物治療窗和藥時曲線都改變通過獲得與個體治療窗相適應(yīng)的個體藥時曲線，調(diào)整給藥方案方法：⑴τ不變，調(diào)整每日劑量。⑵每日劑量不變，調(diào)整τ。⑶τ與每日劑量都調(diào)整。

選擇題（一）對于增減劑量不應(yīng)過快的給藥方案調(diào)整，采用新劑量時應(yīng)————。A.首次負(fù)荷法C.停藥一次B.分次負(fù)荷法D.用新的維持量

選擇題（二）藥物療效主要與（Css）max有關(guān)的藥物是____，日劑量一次給予的藥物是___。A.異煙肼C.降血糖藥B.氨基糖苷類抗生素D.糖皮質(zhì)激素★二、藥物處方基本結(jié)構(gòu)（一）一般項目：姓名、性別、年齡、處方日期等等。（二）Rp符號。什么意思？（三）處方正文：藥號名稱、劑型、規(guī)格、總用量。注意：每一種藥品寫一行；整張?zhí)幏剿梦淖纸y(tǒng)一。（四）配法和用法：包括劑量，服藥時間及次數(shù)。（五）處方者簽名（四）協(xié)定處方：以簡化處方形式開寫醫(yī)院制劑。（五）單方、偏方、驗方：都是民間積累的有效處方。選擇題：★四、處方遵循的一般原則

和注意事項1、Rp：500mg氨芐青膠囊tid,1w。其中有__錯誤。A.1處B.2處C.3處D.4處2、處方中發(fā)生___情況，處方者需在發(fā)生情況處再簽名。A.修改B.用量達(dá)到藥典規(guī)定的極限量C.用量超過藥典規(guī)定的極限量D.用精神藥品3、使用專用紅處方是____。A.放射性藥品C.麻醉藥品B.精神藥品D.醫(yī)療用毒性藥品填空題：1、普通處方、急診處方、兒科處方保存__年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保存__年，麻醉藥品處方保存__年。2、普通內(nèi)服藥處方，急診處方一般不得超過__日用量，慢性病一般不超過__周量，最多不超過___月量。第四節(jié)病人依從性與用藥指導(dǎo)一、病人依從性（compliance)一、定義：1.廣義依從性：指病人的行為與醫(yī)療的或保健的建議相符合程度。

★2.狹義依從性：指病人執(zhí)行藥物治療方案的程度?！锒?、病人依從性差的常見原因1.疾病方面原因。2.病人方面原因。3.藥物方面原因。4.給藥方案方面原因。5.醫(yī)藥護(hù)理人員方面原因。★三、病人不依從后果1.直接后果：療效差或無療效，ADR增多或者增強。間接后果：使醫(yī)生錯誤判斷藥療效果，導(dǎo)致醫(yī)生錯誤決策2.病人不依從導(dǎo)致直接后果取決于什么？（1）取決于不依從程度。（2）取決于藥物的量效關(guān)系及治療窗。

四、臨床評估病人依從性的方法1.病人自報法2.服藥日記法3.計數(shù)剩余藥量法4.電子劑量監(jiān)測法5.C監(jiān)測法可信度依次遞增★（五、提高病人依從性的重要措施1.積極開展好用藥指導(dǎo)。2.想方設(shè)法提高病人對醫(yī)務(wù)人員的信任度。思考題：（一）是非題：1.藥物的最小中毒C是藥物C治療窗的上限。2.病人依從性差常見原因是病人對醫(yī)生不信任，病人擔(dān)心ADR，病人經(jīng)濟拮據(jù)，病人行動不便，病人年邁獨居，病人輕信他人經(jīng)驗、廣告宣傳。（二）選擇題：1.醫(yī)藥護(hù)理人員提高病人依從性的措施有___。A.講清藥物療效B.講清可能發(fā)生的ADR的識別與處理C.講清不按給藥方案服藥的后果D.想方設(shè)法幫助病人克服漏服、誤服、不按時服藥。E.指導(dǎo)復(fù)診F.確認(rèn)用藥指導(dǎo)效果G.要和藹可親，富同情心。2.病人不依從的簡接后果___。A.醫(yī)生認(rèn)為疾病診斷錯誤B.醫(yī)生認(rèn)為是藥療產(chǎn)生了嚴(yán)重