非離子型碘造影劑簡介課件

非離子型

碘造影劑及碘佛醇簡介

一、造影劑的發(fā)展應(yīng)用簡史20世紀(jì)40年代至50年代，發(fā)明了離子造影劑泛影酸、碘他拉酸、甲泛影酸等。這些造影劑毒性低、濃度高，適合泌尿系造影。60年代末至70年代初，出現(xiàn)了非離子型單體造影劑甲泛葡胺，特點(diǎn)是滲透壓低，耐受性好，這是第一代非離子型造影劑。70年代中期至80年代，第二代與第三代二聚體新型非離子型造影劑，即碘帕醇、碘海醇、優(yōu)維顯、伊索顯等。這些造影劑具有毒性低、性能穩(wěn)定、等滲、耐受性好等優(yōu)點(diǎn)。(一)按結(jié)構(gòu)分按分子結(jié)構(gòu)分為離子型及非離子型兩大類，再分成單體及二聚體(二)按滲透壓分按滲透壓分為三類：高滲、低滲和等滲造影劑

(一)無機(jī)碘類：碘化鈉(二)有機(jī)碘離子型類

1．泛影葡胺，別名：復(fù)方泛影葡胺2．雙碘肽葡胺，別名：碘卡明、碘卡滅酸葡胺(三)非離子型類

1．碘曲侖，別名：伊素顯。2．碘普羅胺，別名：優(yōu)維顯(四)油脂類

1．碘化油，別名：碘油2．碘苯酯，別名：麥沃麥地爾、碘苯十一酸酯。三、非離子型造影劑的物理化學(xué)特性3.1滲透壓滲透壓大小由溶液中溶解的顆粒數(shù)目多少而定，與顆粒大小無關(guān)；非離子型造影劑用一個(gè)酰胺基團(tuán)取代離子型造影劑中附著于苯環(huán)上的羧基團(tuán)，其化學(xué)結(jié)構(gòu)的變化，使其在溶液中不發(fā)生電離；與離子型單體造影劑相比，粒子數(shù)減少了一半，離子比為3∶1，在碘濃度300mgI/mL時(shí)，滲透壓為600~700mOsm/kg水，雖然仍比正常血漿的滲透壓(300mOsm/kg水)高出一倍，但明顯低于離子型造影劑(1500~1700mOsm/kg水)。(3)高血容量：使細(xì)胞內(nèi)液外流，并使組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管，造成組織液和細(xì)胞內(nèi)脫水，血容量卻快速增加，導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加。(4)腎毒性：雖然造影劑誘發(fā)的腎功能衰竭總的發(fā)生率較低(<1％)。但在原有腎功能不全的患者可達(dá)10％～20％，60％造影劑誘發(fā)的腎病患者有氮質(zhì)血癥基礎(chǔ)。(5)肝損害：離子型造影劑可使轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶明顯升高，嚴(yán)重時(shí)肝細(xì)胞壞死。(6)心臟毒性：增加心率不齊和心室顫動的發(fā)生率(7)肺功能：可引起肺血管痙攣，加上肺微循環(huán)障礙可加重肺動脈高壓使其惡化，嚴(yán)重時(shí)可造成右心衰竭，甚至死亡。(8)疼痛與血管擴(kuò)張：可引起全身血管的明顯擴(kuò)張，引起血壓下降、皮膚潮紅、發(fā)熱、疼痛等不適。3.2電荷離子型造影劑水解可產(chǎn)生帶正、負(fù)電荷的離子，可干擾正常肌體的電離環(huán)境和電解質(zhì)平衡，影響正常生理過程；對造影劑本身的水溶性及疏水性起著決定性的作用，可增加造影劑與蛋白的結(jié)合；還可以和血液中的鈣離子結(jié)合，影響鈣離子對心肌的作用，最后導(dǎo)致心肌收縮力下降；非離子型造影劑在分子結(jié)構(gòu)上去除了羧基，在水溶液中不產(chǎn)生帶電離子，從而消除了因電荷產(chǎn)生的毒副作用。3.3水溶性理想的造影劑應(yīng)具有較強(qiáng)的親水性，才能在注入血管或蛛網(wǎng)膜下腔后，很快和血液或腦脊液混合，保證造影劑與機(jī)體的相容性。3.4粘稠度造影劑溶液的粘度與造影劑的分子大小、碘濃度及溫度有關(guān)，造影劑粘度過高，對血管內(nèi)注射尤其是大劑量快速注射帶來困難，且易造成微小血管的阻塞，引起局部缺血缺氧。但對提高造影顯影的清晰度卻有利。非離子型造影劑由于水溶性較好，在血液中彌散快，不易聚集，因此很少造成微血管阻塞。盡管非離子型二聚體造影劑與單體類造影劑相比粘稠度較高，但綜合其顯影效果及反應(yīng)而言，前者是后者所無法比擬的。為便于快速注射，使用碘濃度含量較高的造影劑時(shí)，可以先對造影劑加熱至體溫，這樣既便于注射，又可提高藥物的耐受性，預(yù)防副反應(yīng)發(fā)生。3.5化學(xué)毒性化學(xué)毒性是由造影劑分子中疏水區(qū)與生物大分子結(jié)合，影響其正常功能，即所謂的“疏水效應(yīng)”。非離子型造影劑中親水基團(tuán)能有效地遮蓋疏水區(qū)，因而毒性明顯降低。造影劑的增強(qiáng)效果與碘的濃度有關(guān)，根據(jù)造影劑含碘量不同，可分為四類:特高濃度造影劑，含碘量在400mgI/mL以上;高濃度造影劑，含碘量在350~400mgI/mL;中等濃度造影劑，含碘量在280~320mgI/mL;低濃度造影劑，含碘量在80~240mgI/mL。四、非離子型造影劑不良反應(yīng)不良反應(yīng)原因

含碘造影劑的不良反應(yīng)是各種因素的綜合結(jié)果，一般按其發(fā)生機(jī)理可分為：特異質(zhì)反應(yīng)；物理化學(xué)反應(yīng)；劑量依賴性反應(yīng)。4.2物理化學(xué)反應(yīng)指與造影劑的滲透壓、電荷、粘滯性及化學(xué)毒性有關(guān)的不良反應(yīng)。非離子型造影劑因其特殊的物理化學(xué)性質(zhì)，消除了上述物化因素引起的不良反應(yīng)，具有毒性小，局部及全身耐受性高，碘濃度高，增強(qiáng)效果好等離子型造影劑無可比擬的優(yōu)點(diǎn)。4.3劑量依賴性反應(yīng)是指與劑量有關(guān)的不良反應(yīng)，Ansell等報(bào)道，含碘量低于20g者，發(fā)生副作用較少，大多數(shù)重度反應(yīng)都發(fā)生在劑量高于20g，說明不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重性隨造影劑的劑量增加而增加，呈明顯的劑量相關(guān)性。文獻(xiàn)觀點(diǎn)盡管目前對非離子型造影劑在防止嚴(yán)重及致命性副反應(yīng)方面，是否比離子型更為安全，各文獻(xiàn)報(bào)道有不同的認(rèn)識，但多數(shù)研究結(jié)果都認(rèn)可，應(yīng)在高危人群中推薦使用非離子型造影劑。對離子型低滲造影劑和非離子型造影劑的急性副反應(yīng)和遲發(fā)性副反應(yīng)的對比研究表明，離子型造影劑的急性副反應(yīng)明顯比非離子型高，遲發(fā)副反應(yīng)二者沒有顯著差別。對非離子型造影劑延遲性副反應(yīng)進(jìn)行了研究，結(jié)果與造影劑有關(guān)的遲發(fā)副反應(yīng)占2.1%，一般認(rèn)為在注藥后24h內(nèi)都可能出現(xiàn)，重度副反應(yīng)大多出現(xiàn)在給藥30min以內(nèi)，在這段時(shí)間應(yīng)引起足夠重視，造影結(jié)束后應(yīng)繼續(xù)觀察一段時(shí)間方可讓患者離去。文獻(xiàn)觀點(diǎn)盡管非離子造影劑明顯降低了總的副反應(yīng)發(fā)生率，仍然存在發(fā)生嚴(yán)重副反應(yīng)的可能，使用中仍不可忽視安全考慮，檢查室應(yīng)準(zhǔn)備必要的搶救藥品及急救器材，操作中要嚴(yán)密觀察患者細(xì)微變化，一旦發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)對癥處理或搶救造影劑反應(yīng)并無特殊治療，主要是對癥處理。輕度反應(yīng)有可能是重度反應(yīng)的先兆，因而癥狀不明顯也應(yīng)處理。一旦發(fā)生中、重度反應(yīng)，尤其是重度反應(yīng)，往住發(fā)展急驟、迅速惡化，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的急性衰竭，甚至死亡，應(yīng)高度警惕和迅速組織及時(shí)有效的搶救，應(yīng)立即靜脈注射大劑量皮質(zhì)醇激素(如地塞米松)，開通有效靜脈輸液通道并及時(shí)補(bǔ)充血容量。由于重度反應(yīng)的處理常需要?？迫藛T參加，為此應(yīng)立即與有關(guān)科室取得聯(lián)系。5.2神經(jīng)系統(tǒng)障礙驚厥、抽搐等，可予地西泮(安定)5mg～10mg靜脈注射，或異巴比妥0．3mg～0．5mg靜脈注射。

5.3心臟停搏

按A、B、C、D的步驟和原則進(jìn)行搶救。A(氣道)為保持呼吸道通暢B(呼吸)為給氧和人工呼吸，必要時(shí)上呼吸機(jī)C(循環(huán))為心臟按摩D(藥物)藥物治療。

六、預(yù)防措施

6.1了解過敏史和造影劑過敏試驗(yàn)由于有過敏史的患者過敏反應(yīng)的發(fā)生率是沒有過敏史患者的4倍，所以對有過敏史的患者應(yīng)高度重視；目前，過敏試驗(yàn)仍采用離子型造影劑靜注觀察有無蕁麻疹和唇舌水腫反應(yīng)或皮下注射觀察皮丘的方法，本身有一定的危險(xiǎn)性，因?yàn)榉翘禺愋苑磻?yīng)很小的劑量即可導(dǎo)致死亡。此外臨床上因?qū)ε袛鄻?biāo)準(zhǔn)的理解程度不同，該試驗(yàn)的假陽性率及假陰性率均很高，而且如果使用的是非離子型造影劑，以離子型造影劑的試驗(yàn)結(jié)果來判斷可能出現(xiàn)的反應(yīng)顯然是不合理的。為此，國外主要放射學(xué)會和大多數(shù)醫(yī)院均不作這種過敏試驗(yàn)，有的則僅限于過敏史的患者。70年代初的第一屆歐洲放射學(xué)會已通過決議廢棄這一試驗(yàn)，日本的衛(wèi)生部也立法不做過敏試驗(yàn)，但我國衛(wèi)生部門仍未放棄該試驗(yàn)。我們需要了解的是過敏試驗(yàn)為陰性的患者同樣可發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，過敏試驗(yàn)為陽性的患者在做好預(yù)防措施的前提下一樣可以順利完成造影和治療。6.2嚴(yán)格掌握禁忌證，減少危險(xiǎn)因素對有高危因子的患者嚴(yán)格掌握使用造影劑的指征，盡可能改善和糾正一切危險(xiǎn)因素，如改善心肺功能及肝、腎功能、控制糖尿病、糾正脫水和低血糖、造影前充分水化以及為預(yù)防癲癇發(fā)作而給予靜脈注射地西泮(安定)5～10mg等。6.3造影劑的選擇和使用盡可能使用非離子型造影劑。大量臨床實(shí)踐表明：非離子型造影劑反應(yīng)的總發(fā)生率及重度反應(yīng)的發(fā)生率均明顯低于離子型造影劑，非離子型二聚體造影劑則安全性更高。盡管價(jià)格昂貴，但從各方面綜合考慮，如有條件應(yīng)盡可能使用非離子型造影劑，尤其是過敏試驗(yàn)陽性和具有高危因子的患者最好選擇非離子型造影劑。6.4提醒醫(yī)生注意在造影中和栓塞治療中，造影劑反應(yīng)中的物理——化學(xué)反應(yīng)與所用造影劑量有明確的正比關(guān)系，造影劑的濃度、劑量、注入速度對不良反應(yīng)的發(fā)生有一定關(guān)系：注入濃度過高和注入速度過快都會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，而減少不必要的用量可減少或減輕造影劑反應(yīng)。醫(yī)生在每次造影術(shù)前均要做到心里有數(shù)，盡量避免出現(xiàn)因技術(shù)操作因素所導(dǎo)致的造影失敗或重復(fù)造影現(xiàn)象。6.5造影和栓塞治療前預(yù)防用藥造影和栓塞治療前預(yù)防用藥C1酯酶抑制素有調(diào)節(jié)機(jī)體的凝血系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)的功能，而使用大劑量類固醇可提高其濃度預(yù)防反應(yīng)的發(fā)生。如造影術(shù)前口服強(qiáng)的松50mg，每日4次，持續(xù)3日。建議：造影術(shù)前常規(guī)應(yīng)用地塞米松10～20mg肌肉或靜脈注射。還可以應(yīng)用抗組胺類藥，如鹽酸苯海拉明25～50mg或西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg稀釋至10ml靜脈注射。但必須明確的是：術(shù)前預(yù)防用藥只是可能減少或減輕造影劑反應(yīng)，而決不能完全防止其發(fā)生。為此，在臨床實(shí)踐中仍應(yīng)保持高度警惕，對高危病人作必要的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。

6.6準(zhǔn)備急救由于目前尚無有效辦法控制造影劑反應(yīng)(尤其是中、重度反應(yīng))的發(fā)生，因此在做過敏試驗(yàn)和造影前應(yīng)備有急救用藥、氧氣、心電監(jiān)護(hù)等搶救設(shè)備。有關(guān)人員都要接受有關(guān)造影劑反應(yīng)防治知識的培訓(xùn)，以便能仔細(xì)觀察，正確判斷并及時(shí)處理。在由醫(yī)院做醫(yī)療舉證的制度下，術(shù)前做好患者和家屬的宣教工作，術(shù)前用藥簽字是十分重要的。七、碘佛醇簡介

碘佛醇（英文名Ioversol,安射力，美國Mallinckrodt公司1982年生產(chǎn))。為三碘低滲非離子型造影劑?？焖凫o脈注射后，血液中碘濃度立即升至峰值，隨后在5～10分鐘內(nèi)迅速下降，在20分鐘時(shí)，與細(xì)胞外間隙達(dá)到平衡。靜脈注射15～120秒鐘后，正常與異常組織間對比增強(qiáng)至最大程度，因此在注射后30～90秒鐘的動態(tài)CT掃描可以提高增強(qiáng)效果及診斷效率。碘佛醇具有6個(gè)羥基且均勻分布在側(cè)鏈上，無疏水性脂溶性甲基團(tuán)，因此從分子結(jié)構(gòu)上比其它造影劑更具優(yōu)越性。7.1碘佛醇的優(yōu)越性碘佛醇作為非離子型造影劑，具有水溶性大，在水中不電離，粘稠性小，滲透壓低等優(yōu)點(diǎn)，毒副反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度更低，安全性大大提高。7.2與離子性造影劑比較

泛影酸鈉、泛影葡胺等滲透壓、粘稠性和化學(xué)毒性較高，而高滲透壓可引起血管內(nèi)皮、血腦屏障和紅細(xì)胞的損傷，對心腎有毒性，還可使血容量增高，使用中常出現(xiàn)不同程度的反應(yīng)，偶可致死。非離子型造影劑的優(yōu)點(diǎn)它在溶液中不分解成離子，不參與機(jī)體的代謝過程，所以具有水溶性和彌散力強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)。其不帶電荷，因此不干擾人體的電平衡，也不和鈣離子發(fā)生作用，所以不影響血鈣濃度，從而避免了由于鈣濃度變化而引起的不良反應(yīng)。在溶液中它的低蛋白質(zhì)結(jié)合率，具有低滲透壓、低化學(xué)毒性、低粘度和吸收快等優(yōu)點(diǎn)，從而增強(qiáng)了組織對造影劑的耐受性，很少發(fā)生離子型造影劑易發(fā)生的嚴(yán)重副反應(yīng)。對血腦屏障的影響也極少，在影像質(zhì)量方面，可獲得高對比的影像。

7.3碘佛醇與碘海醇相比碘佛醇具有以下結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：

1.六個(gè)親水的羥基（OH）圍繞苯環(huán)上的碘原子均勻分布。

2.分子結(jié)構(gòu)中沒有疏水的甲基（CH3）存在。

由于具有以上的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，使碘佛醇中的碘原子及脂溶性苯環(huán)被更有效屏蔽，避免與人體組織接觸，大大地降低了造影劑的化學(xué)毒性和副反應(yīng)。

7.4適用范圍成人心血管系統(tǒng)的血管造影適用范圍包括腦動脈、冠狀動脈、外周動脈、內(nèi)臟和腎動脈、靜脈造影、主動脈和左心室造影。頭部掃描碘佛醇注射液有利于觀察某些惡性腫瘤的存在和范圍;新近發(fā)生的腦梗塞,自發(fā)病1-4周內(nèi)約有60%的病例在注射含碘造影劑后有增強(qiáng)效果。體部掃描有利于肝胰腎、主動脈、縱隔、盆腔和腹膜后間隙病變的發(fā)現(xiàn)和診斷。使用磺佛醇注射液產(chǎn)生的造影增強(qiáng)比單獨(dú)的平掃對病變的診斷更為可靠。

靜脈數(shù)字減影造影（IV-DSA）和靜脈排瀉性尿路造影兒童心血管造影頭部和體部CT增強(qiáng)掃描和靜脈排泄性尿路造影。7.5碘佛醇用量（一）、血管造影：以下劑量可重復(fù)，總劑量一般不超過200-250mL。

1.腦血管造影：顯示頸動脈或椎動脈需2-12mL，可重復(fù)注射，使用碘佛醇240或安射力320均可。

2.主動脈造影：用碘佛醇320，每次60mL。

3.髂總股動脈：每次40mL。

4.鎖骨下動脈肱動脈：每次20mL。

5.腹腔動脈：每次45mL。

6.腸系膜動脈：每次45mL。

7.腎動脈：每次9mL。

8.冠狀動脈及左室造影：用碘佛醇320，左冠狀動脈8mL；右冠狀動脈6mL；左室造影40mL。（二）、CT增強(qiáng)掃描

1.頭部CT：一般劑量為碘佛醇320，50-150mL或碘佛醇240，100-250mL，注射結(jié)束后可立即掃描。

2.體部CT：碘佛醇320團(tuán)注25-75mL，點(diǎn)滴50-150mL或碘佛醇240團(tuán)注35-100mL，點(diǎn)滴70-200mL。（三）、其他檢查1、靜脈數(shù)字減影血管造影(IV-DSA)

根據(jù)檢查部位，每次注射劑量通常為30-50mL，可重復(fù)注射，總劑量不超過200-250mL。

2、靜脈尿路造影

碘佛醇320用50-75mL，或碘佛醇240用75-100mL。（四）、兒童1、兒童血管造影

作此項(xiàng)檢查的必須前提是專業(yè)人員參加，心電監(jiān)護(hù)設(shè)備及立即復(fù)蘇和心律轉(zhuǎn)換條件。用碘佛醇320，一般單次注射劑量為1.25mL(范圍1-