提高對人禽流感的發(fā)現(xiàn)報告能力課件

對基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)

－提高對人禽流感的發(fā)現(xiàn)報告能力中國疾病預(yù)防控制中心疾病控制與應(yīng)急處理辦公室2008年2月五個部分基本知識不明原因肺炎病例的發(fā)現(xiàn)、報告、會診與排查標本采集人禽流感病例的診斷與治療原則感染控制原則什么是流感？流行性感冒（簡稱流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。臨床表現(xiàn)為起病急、高熱、肌痛、頭痛伴有嚴重不適、干咳、咽喉痛或鼻炎，多數(shù)患者可在一到兩周內(nèi)恢復(fù)。流感潛伏期短、經(jīng)呼吸道飛沫傳播，傳播迅速，抗原易變異，人群對變異株普遍易感，控制難度大。什么是禽流感？甲型流感病毒又可分為不同亞型。迄今甲型流感病毒HA有16個亞型（H1－H16），NA有9個亞型（N1－N9）。所有禽流感病毒都屬于A型流感病毒，根據(jù)禽流感病毒感染禽類致病性的不同，可以分為高致病性禽流感病毒、中致病性禽流感病毒和低/非致病性禽流感病毒。截至目前已發(fā)現(xiàn)的高致病性禽流感病毒主要為H5和H7亞型的一些毒株（如H5N1）。A型流感病毒在禽類能引起嚴重的疾病，對人類和低等哺乳類動物也是如此。什么是人禽流感？人禽流感是指人感染禽流感病毒后所致的疾病。至今發(fā)現(xiàn)能直接感染人的禽流感病毒有：H5N1、H7N1、H7N2、H7N3、H7N7和H9N2亞型毒株。而其中最引人關(guān)注的是H5N1亞型禽流感病毒。人感染高致病性禽流感（H5N1）人感染高致病性禽流感（H5N1）是指人感染H5N1亞型禽流感病毒后所致的疾病。易感人群由于流感病毒具有較嚴格的宿主特異性，目前認為人對禽流感病毒不易感。高危人群12歲以下兒童與家禽（尤其是病死禽）密切接觸人群與病人密切接觸者（包括醫(yī)務(wù)人員）感染危險因素直接接觸禽類，尤其是病死禽（如宰殺病死禽）暴露于禽流感病毒（H5N1）污染的環(huán)境和活禽宰殺市場等與人禽流感病例直接接觸也可能與感染有關(guān)，但缺乏足夠證據(jù)高危職業(yè)史：實驗室人員，禽病防治人員，動物疫情處置人員，醫(yī)護人員傳播途徑迄今為止尚未明確其具體的傳播途徑可能的傳播途徑禽－人傳播環(huán)境－人傳播人－人傳播肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥?？捎刹≡⑸铩⒗砘蛩?、免疫損傷、過敏及藥物所致。引起肺炎的病原體較多，如細茵、病毒、支原體、衣原體、真茵、寄生蟲等。以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難以及肺部固定濕啰音為其共同臨床表現(xiàn)。肺炎的明確診斷需要胸部X光片；40－70％的肺炎病人無需入院治療。不明原因肺炎病例同時具備以下4條，不能明確診斷為其它疾病的肺炎病例：發(fā)熱（腋下體溫≥38℃）；具有肺炎的影像學(xué)特征；發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細胞分類計數(shù)減少；經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3－5天，病情無明顯改善或呈進行性加重。聚集性不明原因肺炎病例兩周內(nèi)發(fā)生的有流行病學(xué)相關(guān)性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。病例發(fā)病前曾經(jīng)共同居住、生活、工作、暴露于同一環(huán)境有過密切接觸疾病控制專業(yè)人員認為有流行病學(xué)相關(guān)性的其它情況

有流行病學(xué)相關(guān)性的具體判斷，需由臨床醫(yī)務(wù)人員在接診過程中詳細詢問病例的流行病學(xué)史，或由疾病控制專業(yè)人員經(jīng)詳細的流行病學(xué)調(diào)查后予以判斷。病例的發(fā)現(xiàn)、報告、會診與排查為何要進行人禽流感疫情的監(jiān)測？人禽流感（H5N1）與將來的流感大流行的關(guān)系流感大流行毒株可能由H5N1病毒變異而來人禽流感癥狀較重，病死率高，監(jiān)測可早期發(fā)現(xiàn)和救治病例，降低病死率通過監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)聚集性人禽流感病例，以便采取措施，控制疫情的擴散和蔓延我國人禽流感監(jiān)測的框架不明原因肺炎監(jiān)測《全國不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和管理方案》人禽流感應(yīng)急監(jiān)測《人感染高致病性禽流感應(yīng)急預(yù)案》的附件3《人感染高致病性禽流感應(yīng)急監(jiān)測方案》為什么要進行不明原因肺炎的監(jiān)測？不明原因肺炎監(jiān)測設(shè)計背景（1）不明原因肺炎監(jiān)測是應(yīng)SARS和人禽流感的疫情監(jiān)測及防治形勢的需要而進行的SARS2003年7月5日WHO宣布SARS暴發(fā)流行結(jié)束2003年9月和12月，新加坡和我國臺灣省分別確診1例SARS實驗室感染病例2003年底～2004年初，廣州散發(fā)SARS疫情2004年3～4月，北京和安徽實驗室污染的SARS疫情不明原因肺炎監(jiān)測設(shè)計背景（2）不明原因肺炎監(jiān)測是應(yīng)SARS和人禽流感的疫情監(jiān)測及防治形勢的需要而進行的人禽流感1997年，香港特區(qū)，18人發(fā)病，6例死亡。2003年初，香港特區(qū)，父子發(fā)病，1人死亡。2003年底，亞洲動物禽流感，泰國和越南人間病例2004年初，我國開始發(fā)生動物禽流感疫情監(jiān)測目的及時發(fā)現(xiàn)SARS、人禽流感病例；及時發(fā)現(xiàn)其它以肺炎為主要臨床表現(xiàn)的聚集性呼吸道傳染病。臨床問診與檢查臨床醫(yī)生應(yīng)詳細詢問病史，進行體格檢查和外周血白細胞、胸片檢查，觀察臨床治療效果，必要時進行病原學(xué)檢查。病例就診時，應(yīng)主動詢問相關(guān)流行病學(xué)史聚集性發(fā)病的現(xiàn)象特殊職業(yè)暴露動物和禽類接觸旅行史相關(guān)檢查體檢、血常規(guī)、胸部X光檢查詢問病史（包括流行病學(xué)史）請示上級醫(yī)生建議留觀，采取規(guī)范抗感染治療3-5天（結(jié)合來本院前的治療情況綜合考慮）。好轉(zhuǎn)無好轉(zhuǎn)或加重醫(yī)院管理部門院內(nèi)專家組會診縣區(qū)級專家組會診市、省級專家組逐級會診，省級確診SARS或人禽流感疑似、臨床診斷、實驗室確診病例網(wǎng)絡(luò)直報或其他方式報告若排除，1月內(nèi)訂正報告發(fā)燒38℃、感冒等癥狀、接觸史屬“肺炎”國家級專家組會診，確診各省首例/散發(fā)/感染來源不明SARS病例、年度首例人禽流感病例圖1醫(yī)院內(nèi)診斷與報告流程示意圖病例隔離救治院內(nèi)感染控制醫(yī)護人員防護采樣送檢院內(nèi)診斷與報告流程病例的發(fā)現(xiàn)與報告流程單個臨床醫(yī)生不能診斷不明原因肺炎病例，需由醫(yī)院內(nèi)相關(guān)部門組織醫(yī)院專家組進行會診，并有病例會診記錄醫(yī)院專家組會診后即可進行網(wǎng)絡(luò)直報單個：12小時內(nèi)組織會診；聚集性：立即組織會診不具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的醫(yī)療機構(gòu)立即向縣疾控中心報告，24小時寄出傳報卡（以前方案為醫(yī)院6小時內(nèi)電話報告縣CDC和衛(wèi)生行政部門）由縣CDC及時將不明原因肺炎病例情況報告衛(wèi)生行政部門病例的會診與排查（2）明確診斷、明確排除SARS和人禽流感訂正報告卡，報上級衛(wèi)生行政部門備案上級衛(wèi)生行政部門根據(jù)需要組織專家組審核不能明確排除SARS或人禽流感立即報告上級衛(wèi)生行政部門地市級衛(wèi)生行政部門24小時內(nèi)、省級衛(wèi)生行政部門立即組織專家組會診病例的會診與排查（4）聚集性不明原因肺炎病例各級衛(wèi)生行政部門立即組織本級專家組進行會診書面會診意見附件4不明原因肺炎病例會診記錄單原報告單位訂正訂正時限發(fā)病后一個月最終審核權(quán)限在省級專家組不明原因肺炎病例診斷、報告、處理流程

立即進行流調(diào)隔離治療立即采樣送檢密切接觸者追蹤、登記和醫(yī)學(xué)觀察縣級專家組會診24小時內(nèi)完成初步流調(diào)院內(nèi)專家組會診（單個：12小時；聚集性：立即）原報告單位網(wǎng)上訂正為診斷疾病或“其他不明原因疾病”（病例發(fā)病1個月以內(nèi)需訂正）。將其調(diào)查資料報同級衛(wèi)生行政部門。根據(jù)需要，由上級專家組進行審核，最終審核權(quán)限在省級專家組。各級各類醫(yī)療機構(gòu)不明原因肺炎病例會診后不能排除SARS、人禽流感采樣送檢會診后不能排除SARS、人禽流感省級專家組會診SARS或人禽流感疑似/臨床診斷/實驗室確診病例（各省首例、散發(fā)、感染來源不明SARS、年度首例人禽流感由衛(wèi)生部診斷）排除SARS和人禽流感地市級專家組會診按衛(wèi)生部有關(guān)方案開展工作聚集性不明原因肺炎病例各級疾控機構(gòu)日常疫情監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)直報或以其他方式報告發(fā)現(xiàn)、報告部分小結(jié)發(fā)現(xiàn)、報告的意識注意詢問流行病學(xué)史配合不明原因肺炎病例報告后的相關(guān)工作流行病學(xué)調(diào)查標本采集臨床資料的收集標本采集、保存與送檢采樣要求單個不明原因肺炎病例當縣級衛(wèi)生行政部門組織的專家組會診后，仍不能排除SARS或人禽流感時聚集性不明原因肺炎病例發(fā)現(xiàn)后立即采樣送檢標本種類和采集時間（1）臨床標本呼吸道標本上呼吸道標本：咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液、深咳痰液下呼吸道標本：呼吸道抽取物、支氣管灌洗液、肺組織活檢標本盡早采集上述標本，發(fā)病一至兩周也可采集血清標本第一份血清應(yīng)盡早（最好在發(fā)病后7天內(nèi)）采集第二份血清應(yīng)在發(fā)病后第3～4周采集在病愈出院或死亡前采集血標本1份糞便標本發(fā)病后盡可能早的采集糞便標本標本種類和采集時間（2）尸檢標本病人死亡后應(yīng)盡早進行解剖，在嚴格按照生物安全防護的條件下，進行尸檢主要采集肺、氣管、肝、腎、脾、心臟、腦、胃、腸、淋巴結(jié)等可疑組織標本同時采集血標本、分泌物或滲出物沒有條件進行尸體解剖的，可采集呼吸道灌洗液或經(jīng)皮穿刺采集肺組織標本其他標本可采集胸水、肺活檢標本，還可采集枸櫞酸鹽抗凝血標本保存醫(yī)院內(nèi)檢測的標本可按本院規(guī)章對樣品進行留樣及消毒處理。用于病毒分離和核酸檢測的標本應(yīng)盡快送樣進行檢測24小時內(nèi)能檢測的標本可置于4℃保存24小時內(nèi)無法檢測的標本則應(yīng)置于-70℃或以下保存如無－70℃保存條件，則于－20℃冰箱暫存血清可在4℃存放3天、-20℃以下長期保存。標本運送期間應(yīng)避免反復(fù)凍融。標本送檢程序醫(yī)院內(nèi)臨床檢驗標本由專人進行送檢，和檢驗科室辦理交接手續(xù)病原學(xué)檢測標本由疾控中心專業(yè)人員按時到醫(yī)院取樣或由醫(yī)院專業(yè)人員送樣至疾控中心，并辦理交接手續(xù)標本采集小結(jié)采樣時間的把握多種樣本，多個時間點采集醫(yī)療機構(gòu)與疾控機構(gòu)配合，及時送樣標本采集培訓(xùn)要求根據(jù)具體情況，由當?shù)亟M織標本采集的示范和學(xué)員練習(xí)，并把情況報告給省級CDC匯總。人禽流感病例的診斷與治療原則臨床表現(xiàn)特點不同亞型的禽流感病毒感染人類后可引起不同的臨床癥狀H9N2和H10N7亞型患者通常僅有輕微的上呼吸道感染癥狀，部分患者甚至沒有任何癥狀H7N7、H7N2、H10N7亞型的患者主要表現(xiàn)為結(jié)膜炎重癥患者一般均為H5N1亞型病毒感染。H5N1亞型感染急性起病，早期表現(xiàn)類似普通型流感，主要為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀重癥患者可出現(xiàn)高熱不退，病情發(fā)展迅速幾乎所有患者都有明顯的肺炎，可出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺出血、胸腔積液，全血細胞減少、多臟器功能衰竭、休克及瑞氏（Reye）綜合征等多種嚴重并發(fā)癥，并可繼發(fā)細菌感染，發(fā)生敗血癥。我國22例人禽流感病例的

臨床癥狀外周血象早期白細胞總數(shù)一般不高或降低，重癥者減少，淋巴細胞絕對值減少，血小板降低對我國內(nèi)地發(fā)現(xiàn)的人禽流感病例分析，幾乎所有病例早期均有不同程度白細胞、淋巴細胞、血小板減少，合并細菌感染時，白細胞總數(shù)及中性粒細胞增加診治該類病人時要密切監(jiān)測，1～2天要復(fù)查一次外周血象，以便了解病情的變化。影像學(xué)檢查胸部影像學(xué)檢查是人禽流感臨床綜合診斷和病情評價的主要組成部分，是指導(dǎo)治療的重要依據(jù)，對疾病的早期發(fā)現(xiàn)、鑒別診斷、病情動態(tài)變化和發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥均起重要作用。典型病例的影像學(xué)表現(xiàn)（1）（圖一，發(fā)病第6天）右下肺片狀淡影（圖二，發(fā)病第7天）右下肺大片狀濃密影典型病例的影像學(xué)表現(xiàn)（2）（圖三，發(fā)病第9天）右肺大片密實影，僅肺尖透亮帶，近似“白肺”，左肺門影增濃（圖四，發(fā)病第11天）右肺“白肺”典型病例的影像學(xué)表現(xiàn)（3）（圖五，發(fā)病第17天）右肺病灶有所吸收，左肺片狀浸潤影，有縱隔氣腫影診斷原則結(jié)合病例的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢測，綜合進行判斷流行病學(xué)史是診斷的重要條件，但不是必要條件根據(jù)流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)可作出人禽流感疑似病例診斷確診病例需要嚴格的病毒學(xué)或血清學(xué)檢測證據(jù)診斷標準參見中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準人感染高致病性禽流感診斷標準診斷依據(jù)流行病學(xué)史臨床表現(xiàn)實驗室檢查病例類型人禽流感疑似病例人禽流感臨床診斷病例人禽流感確診病例治療原則對癥治療抗病毒治療達菲：成人：75mg，bid，5天1－12歲兒童：劑量與體重相關(guān)重癥患者治療多臟衰的治療（無創(chuàng)及有創(chuàng)通氣治療）中醫(yī)治療支持治療及預(yù)防并發(fā)癥抗菌藥物應(yīng)在明確繼發(fā)細菌感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細菌感染時使用出院標準13歲（含13歲）以上人員，原則上同時具備下列條件，并持續(xù)7天以上即可出院體溫正常臨床癥狀消失胸部X線影像檢查顯示病灶明顯吸收12歲（含12歲）以下兒童，應(yīng)同時具備上述條件，并持續(xù)7天以上。如自發(fā)病至出院不足21天的，應(yīng)住院滿21天后方可出院。院內(nèi)感染控制及個人防護病人管理單個不明原因肺炎病例縣級及以上醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例時，應(yīng)立即將病例收治入院。不具備診療條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例，應(yīng)立即將病人轉(zhuǎn)至縣級及以上醫(yī)院。聚集性不明原因肺炎病例發(fā)現(xiàn)聚集性不明原因肺炎病例后，應(yīng)立即采取呼吸道傳染病隔離措施和相應(yīng)的院內(nèi)感染控制措施。人禽流感病例《人感染高致病性禽流感應(yīng)急預(yù)案》附件5《人禽流感消毒、院內(nèi)感染控制和個人防護技術(shù)方案》感染控制原則呼吸道感染疾病門診人禽流感疑似病例和臨床診斷病例病區(qū)人禽流感確診病例病區(qū)病區(qū)內(nèi)空氣定向流動設(shè)立緩沖間病人的診療、護理和生活活動在病室內(nèi)完成限制人員出入，進行出入人員登記醫(yī)護人員個人防護與消毒病區(qū)內(nèi)空氣流向醫(yī)護人員分級防護原則單個不明原因肺炎病例基本個人防護措施（如穿工作服、工作褲、工作鞋，佩戴工作帽、醫(yī)用手套和醫(yī)用防護口罩等）聚集性不明原因肺炎病例加強防護；必要時使用防護鏡或面罩、鞋套；進行有創(chuàng)操作或尸體解剖的人員，在加強防護的基礎(chǔ)上增加使用正壓面罩或全面型呼吸防護器人禽流感病例預(yù)防禽流感的呼吸道傳播、消化道傳播和接觸傳播根據(jù)暴露的危害程度分別采取基本防護、加強防護和嚴密防護預(yù)防人禽流感由病人