病歷的質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)課件

病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)天津市病案質(zhì)控中心2011年6月17日質(zhì)量檢查原則公平、公正、公開按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》要求進(jìn)行檢查嚴(yán)格按照《天津市醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》檢查裁定注重內(nèi)涵質(zhì)量的審核檢查范圍（出院病歷）2011年3月14日以后至2011年5月31日期間住院并出院的病歷10份；住院時間不少于10天（內(nèi)科、外科病歷各5份，其中ICU相關(guān)病歷4份）手術(shù)科室病歷要求全麻術(shù)后病歷（包括死亡病歷2份，內(nèi)科系統(tǒng)及外科系統(tǒng)各一份）檢查內(nèi)容核心制度落實(shí)（四項(xiàng)內(nèi)容）醫(yī)療安全目標(biāo)（三項(xiàng)內(nèi)容）診療技術(shù)及合理用藥（兩項(xiàng)內(nèi)容）臨床基礎(chǔ)與規(guī)范（六項(xiàng)內(nèi)容）核心制度落實(shí)三級查房病例討論搶救記錄會診及交接班

三級查房評價上級醫(yī)師首次查房對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)對疾病的診斷分析、鑒別診斷及指導(dǎo)治療的治療原則具體依據(jù)與分析主治醫(yī)師日常查房內(nèi)容應(yīng)包括對病情演變及檢查結(jié)果的分析，明確診療措施，評價診療效果審核下級醫(yī)師書寫的病歷三級查房評價主（副）主任醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后72小時內(nèi)完成副主任以上醫(yī)師查房應(yīng)有對病情的進(jìn)一步分析及對診療的意見解決科內(nèi)診斷不清，治療不順利或急危重、疑難病者的診療，在診治疾病及搶救中起到把關(guān)作用。對有教學(xué)意義的病例進(jìn)行必要的示教。介紹當(dāng)前國內(nèi)外本專業(yè)發(fā)展的新動態(tài)。病例討論評價

——疑難病歷討論對確診困難或療效不確切的病例應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，應(yīng)具體記錄討論內(nèi)容。討論內(nèi)容包括病情及診斷分析、進(jìn)一步需做的檢查、下一步治療方案、療效分析以及預(yù)后的評估。要有主持人小結(jié)意見。病例討論評價

——手術(shù)前病歷討論對病情較重患者或手術(shù)難度較大的手術(shù)必須進(jìn)行手術(shù)前討論。新開展的手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論。探查術(shù)要有術(shù)前討論。應(yīng)結(jié)合病人的具體情況進(jìn)行個體化分析。要有主持人小結(jié)意見。病例討論評價

——死亡病歷討論每例死亡病例必須進(jìn)行死亡病例討論。病人住院至病情惡化前后給予的治療及治療后的病情變化。對于死亡原因及搶救措施的分析。國內(nèi)外對本病在診治上的先進(jìn)成果和方法效果的的分析。要有主持人小結(jié)意見病例討論——提示無死亡病例討論

單項(xiàng)扣分搶救記錄評價要及時詳細(xì)記錄病人的病情變化及進(jìn)展。搶救方案的實(shí)施經(jīng)過要體現(xiàn)其搶救的及時性、連續(xù)性。搶救醫(yī)囑與搶救記錄要一致。

參加搶救人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱。搶救無效死亡，死亡時間要準(zhǔn)確，要注明死亡的確切原因。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。

交接班及轉(zhuǎn)科記錄評價交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成。接班記錄不可照抄交班記錄；轉(zhuǎn)入記錄不可照抄轉(zhuǎn)出記錄。會診記錄評價申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要闡明患者病情及診療情況，寫明邀請會診科室，申請會診的理由和目的。會診意見記錄內(nèi)容：應(yīng)包括對病史的補(bǔ)充、查體所見及對病情的分析，應(yīng)有較明確的診療意見，記錄在會診申請單上。

會診記錄評價普通會診意見應(yīng)在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成。申請記錄和會診記錄中要注明請會診及會診時間，時間應(yīng)具體到分鐘。申請會診科室經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將會診意見的執(zhí)行情況記錄在病程記錄中。會診記錄——提示已發(fā)出會診申請而無會診意見或在申請發(fā)出后48小時內(nèi)未完成

單項(xiàng)扣分醫(yī)療安全目標(biāo)

各種告知與知情同意圍手術(shù)期記錄及手術(shù)安全核查輸血及有創(chuàng)操作告知與知情同意評價患者入院后72小時內(nèi)要有病情告知。每例手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作必須有患者或被授權(quán)人簽署意見并簽名的知情同意書。選擇或放棄檢查、治療或搶救措施應(yīng)有患者或授權(quán)人簽名

告知與知情同意——提示已手術(shù)而無手術(shù)知情同意書已麻醉而無麻醉知情同意書已輸血而無輸血知情同意書

單項(xiàng)扣分圍手術(shù)期記錄評價每例手術(shù)必須書寫術(shù)前小結(jié)記錄。手術(shù)者術(shù)前要有查看患者記錄。每例手術(shù)必須要有手術(shù)安全核查記錄。每例手術(shù)必須要有麻醉師術(shù)前、術(shù)后訪視記錄。手術(shù)清點(diǎn)記錄在術(shù)后即刻完成。圍手術(shù)期記錄評價術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻完成；術(shù)后連續(xù)三天每天至少一次病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有術(shù)者查看患者記錄

圍手術(shù)期記錄——提示無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時內(nèi)完成。無麻醉記錄

單項(xiàng)扣分

輸血及有創(chuàng)操作評價有創(chuàng)操作記錄應(yīng)在操作完成后即刻完成。時間完整（包括記錄時間、操作開始及持續(xù)時間）。操作步驟詳細(xì)具體，層次清楚。操作后患者生命體征情況及注意事項(xiàng)。操作物送檢情況。診療技術(shù)與合理用藥

診療技術(shù)合理用藥診療技術(shù)評價按規(guī)定書寫病程記錄。記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化，分析其原因，有針對性地觀察記錄診療措施及效果。對異常檢查結(jié)果應(yīng)分析其臨床意義，并有相應(yīng)的處理意見。診療技術(shù)評價采取的重要診療措施。重要醫(yī)囑更改的理由及效果。病情變化的分析討論和評估。合理用藥評價特殊藥物使用的依據(jù)分析。規(guī)范圍手術(shù)期抗生素使用及抗生素使用分級管理臨床基礎(chǔ)與書寫規(guī)范

入院記錄首次病程記錄出院（死亡）記錄輔助檢查醫(yī)囑及護(hù)理病案首頁病歷書寫規(guī)范入院記錄評價主訴簡明扼要、規(guī)范?，F(xiàn)病史與主訴相關(guān)相符?，F(xiàn)病史癥狀系統(tǒng)，發(fā)病時間與誘因明確；疾病演變情況和入院前診治經(jīng)過及發(fā)病以來一般情況。既往史規(guī)范、系統(tǒng)、全面。個人、婚育史記錄應(yīng)全面具體。入院記錄評價家族史記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史；直系家族成員的健康疾病及死亡。查體項(xiàng)目齊全，填寫完整正確與主訴現(xiàn)病史及鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目有重點(diǎn)充分描述。?？茩z查情況全面、正確入院記錄評價輔助檢查記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。初步診斷合理，診斷疾病名稱規(guī)范，主次排列有序。有主治、住院醫(yī)師簽名。病史提供者簽名。入院記錄——提示無入院記錄或入院記錄未在患者入院后24小時內(nèi)完成。

單項(xiàng)扣分

首次病程記錄評價將病史、體檢及輔助檢查歸納提煉出病例特點(diǎn)，要重點(diǎn)突出。擬診討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時對治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論。針對病情制定具體明確的診治計(jì)劃，體現(xiàn)出診治的整體思路。首次病程記錄——提示無首次病程記錄或未在患者入院后8小時內(nèi)完成。

單項(xiàng)扣分

出院（死亡）記錄評價出院（死亡）記錄于患者出院（死亡）后24小時內(nèi)完成；搶救經(jīng)過要具體，記錄死亡時間要精確到分鐘。住院治療經(jīng)過具體，治療方案明確，符合診療規(guī)范。出院情況應(yīng)有針對性，出院醫(yī)囑要詳細(xì)具體。出院（死亡）記錄——提示無出院（死亡）記錄或未在患者出院（死亡）24小時內(nèi)完成。

單項(xiàng)扣分

輔助檢查醫(yī)囑及護(hù)理評價

每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時間內(nèi)容清楚完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名。體溫單填寫應(yīng)完整規(guī)范。檢查報告單完整無遺漏；檢驗(yàn)、放射要有審核病案首頁評價病案首頁各項(xiàng)填寫完整準(zhǔn)確規(guī)范。主要診斷填寫規(guī)范。病案首頁——提示首頁醫(yī)療信息未填寫

單項(xiàng)扣分病歷書寫規(guī)范評價規(guī)范修改，并注明修改日期及修改人簽名，不得涂改。各種記錄應(yīng)有書寫醫(yī)師的親筆簽名并字跡清楚，不得代簽。病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確，不得前后矛盾。字跡清楚頁面整潔，病歷排序正確，不缺頁、少頁。病歷書寫規(guī)范——提示系拷貝行為導(dǎo)致的嚴(yán)重錯誤。嚴(yán)重涂改或偽造行為。

單項(xiàng)扣分說明本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的終末病歷和運(yùn)行病歷質(zhì)量評價。終末病歷評價總分100分，甲級病歷＞90分；乙級病歷76—90分；丙級病歷≤75分。運(yùn)行病歷總分91分，甲級病歷＞81分；乙級病歷66—80分；丙級病歷≤65分。說明表中所列單項(xiàng)扣分項(xiàng)共計(jì)1