胰腺疾病的影像學診斷(summarized by Dr. Li)課件

SummarizedbyDr.Li

胰腺疾病的影像診斷

胰腺疾病的分類急性胰腺炎病理分類⑴急性間質性胰腺炎：也稱水腫性胰腺炎，病情輕，僅表現(xiàn)為胰腺水腫和細胞浸潤，散在局灶性壞死，周圍脂肪組織皂化。⑵壞死性胰腺炎：較重，胰腺實質和周圍鄰近組織發(fā)生廣泛的壞死、出血、液化，腎前筋膜增厚。急性胰腺炎【影像學表現(xiàn)】X線：可出現(xiàn)腸管積氣，無特異性，診斷價值有限

CT：⑴急性水腫性胰腺炎

胰腺體積彌漫性增大，密度可正?；蚵詼p低滲出明顯者胰腺輪廓模糊，可見胰周積液增強CT掃描，均勻強化，周圍可見低密度帶（滲出帶）少數(shù)輕型患者可無陽性發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎A、B、C（軸位），D（冠狀位）示急性水腫性胰腺炎，胰腺體積彌漫性腫大，周圍可見明顯滲出（箭頭）DABC急性胰腺炎

⑵急性壞死性胰腺炎：

胰腺體積明顯彌漫性增大

密度多不均勻，改變與病理變化有關（水腫CT值降低，壞死區(qū)CT值更低，而出血區(qū)CT值明顯增高）

增強掃描壞死區(qū)不強化，可清晰觀察到

胰腺周圍脂肪間隙消失

胰腺周圍往往見明顯積液，常首先累及左腎旁間隙，致左腎前筋膜增厚急性胰腺炎A（平掃）,B、C、D（增強掃描）示急性壞死性胰腺炎，胰腺形態(tài)紊亂，周圍滲出明顯，內可見壞死灶（箭頭）CABD胰腺炎胰腺假性囊腫：A（CT平掃），B、C、D（增強CT掃描）ABCD急性胰腺炎MRI：

胰腺體積增大、外形不規(guī)則，邊緣模糊，T1WI低信號，T2WI高信號

胰腺內外積液表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI高信號區(qū)

假性囊腫表現(xiàn)為類圓形，邊界清楚，光滑銳利的病灶，T1WI低信號、T2WI高信號

如果合并出血，則隨著正鐵血紅蛋白的出現(xiàn)，可表現(xiàn)為T1WI和T2WI均勻高信號急性胰腺炎A(T2)，B(DWI)，C、D（正反相位）示胰尾部急性壞死性胰腺炎（箭頭）ABCD急性胰腺炎【診斷與鑒別診斷】

急性胰腺炎往往有明確的病史、體征及實驗室檢查所見，結合影像學表現(xiàn)，診斷并不困難

影像診斷可幫助確定病變的病理類型，腹膜后擴散范圍及并發(fā)癥，對評價病情程度、決定治療方案及預后評估，都有很大的幫助胰腺炎二、慢性胰腺炎【臨床與病理】臨床表現(xiàn)：

上中腹部疼痛

體重減輕

胰腺功能不全（內分泌功能不全：糖尿?。煌夥置诠δ懿蝗合涣?、脂肪?。?/p>

慢性胰腺炎【影像學表現(xiàn)】X線：

部分患者胰腺區(qū)見不規(guī)則斑點狀鈣化陰影ERCP可明確顯示胰管及其分支出現(xiàn)的扭曲、變

形、擴大、輪廓不規(guī)則和狹窄。CT：

胰腺體積變化：可正常、縮小或增大

胰管擴張：典型表現(xiàn)為“串珠狀主胰管擴張”

胰管結石和胰腺實質的鈣化

胰腺內假性囊腫

慢性胰腺炎ABCA、B、C示慢性胰腺炎并假性囊腫形成（橫箭頭），胰管擴張（豎箭頭）慢性胰腺炎A、B、C、D示慢性胰腺炎并十二指腸侵犯，胰頭與十二指腸之間正常脂肪間隙消失（箭頭）ABCD慢性胰腺炎MRI：胰腺體積萎縮，也彌漫或局限性增大或正常T1WI混雜低信號，T2WI混雜高信號鈣化灶表現(xiàn)為低信號或無信號MRCP可清楚顯示擴張的主胰管慢性胰腺炎【診斷與鑒別診斷】彌漫性胰腺萎縮為慢性胰腺炎的診斷依據(jù)之一，但若萎縮僅局限于胰體、尾部時，應高度警惕，同時有胰頭增大或腫塊時，則應考慮胰腺癌的可能采用CT導向細針穿刺活檢進一步檢查可對懷疑惡性的病灶定性胰腺炎三、自身免疫性胰腺炎【臨床與病理】臨床表現(xiàn)：梗阻性黃疸患者（多為老年人），無急性胰腺炎癥狀丙種球蛋白血癥、血清IgG4水平升高，自身抗體陽性對激素治療敏感自身免疫性胰腺炎【影像學表現(xiàn)】

CT及MRI體積彌漫性增大，呈臘腸樣改變，無鈣化，胰腺強化程度減弱胰腺周圍可見包膜樣環(huán)狀影，在CT上表現(xiàn)為環(huán)繞胰腺周圍的低密度纖細線影，MRI表現(xiàn)為T2WI線狀低信號，動態(tài)掃描呈現(xiàn)延遲強化。主胰管可有節(jié)段性或彌漫性狹窄，且管壁不規(guī)則?？衫塾嬆懝埽憩F(xiàn)為節(jié)段性狹窄和肝內膽管擴張少數(shù)患者見胰周淋巴結腫大和胰腺假性囊腫自身免疫性胰腺炎ABCDA、B、C(CT增強掃描),D（CT平掃）示自身免疫性胰腺炎，“臘腸樣”改變（箭頭）胰腺癌【臨床與病理】臨床表現(xiàn)：腹部脹痛不適、胃納差、體重減輕、黃疸和腰背部疼痛。病理：絕大多數(shù)（約90%）起源于胰管上皮細胞，富有纖維組織，呈質地堅硬的灰白色腫塊，乏血供。極少部分起源于腺泡上皮。多發(fā)生在胰頭部（占60~70%），依次為胰體部和胰尾部胰腺癌【影像學表現(xiàn)】

X線：胰頭癌腫侵犯十二指腸時行低張十二指腸鋇劑造影檢查，可見十二指腸內緣反3字形壓跡，并有內緣腸粘膜破壞。胰體、尾癌進展期可侵犯十二指腸水平段，致局限性腸管狹窄、僵直、粘膜破壞、鋇劑通過受阻胰腺癌⑵胰管擴張：腫瘤遠端的主胰管擴張，甚至形成潴留性囊腫⑶膽總管擴張：胰頭癌常早期侵犯膽總管下端引起膽總管阻塞，致梗阻性黃疸胰管、膽總管都受累，即所謂的“雙管征”是診斷胰頭癌的可靠征像胰腺癌圖A、B、C示胰頭部胰腺癌，腫瘤中央見壞死囊變區(qū)（綠色箭頭所示）。增強掃描腫塊未見明顯強化，壞死區(qū)不強化。圖D示胰頭癌所致癌腫后方胰管擴張（紅色箭頭）ABCD胰腺癌ABCDEA、B、C分別為動態(tài)掃描三期圖像，可見胰頭部癌腫（綠色箭頭所示）；D示癌腫后方胰管擴張（紅色箭頭）；E示癌腫所致膽管擴張（紅色箭頭）。胰腺癌ABCD圖A、B、C示胰頸部胰腺癌，腫瘤包繞腸系膜上動脈（綠色箭頭所示），增強掃描腫塊未見明顯強化。圖D示“雙管征”（紅色箭頭），同時更清晰顯示腫塊對周圍血管包繞。胰腺癌ABCD圖A、B、C示胰頭部胰腺癌，腫瘤侵犯十二指腸（綠色箭頭所示），增強掃描腫塊未見明顯強化。圖D示腫塊侵犯周圍血管、膽總管擴張（紅色箭頭），同時可以見到十二指腸的侵犯范圍。胰腺癌圖A、B、C示胰體、尾部胰腺癌包繞脾動脈（箭頭）ABC圖A、B、C示胰體、尾部胰腺癌包繞腸系膜上動脈（箭頭）ABC胰腺癌A、B、C(CT增強掃描)示胰體、尾部胰腺癌（綠箭頭）并肝轉移（紅箭頭）ABCMRI：T1WI腫瘤呈低或等信號，T2WI腫瘤呈稍高信號。腫瘤液化、出血、壞死在T2WI上表現(xiàn)為混雜不均信號MRCP可清楚顯示梗阻擴張的胰管和膽管，梗阻末端呈喙突狀（如圖A）胰腺癌A胰腺癌【診斷與鑒別診斷】多數(shù)病例可根據(jù)典型的臨床及影像學表現(xiàn)做出診斷影像學資料還對腫瘤手術可能性進行評估，如發(fā)生轉移或侵犯大血管則說明不適合手術治療胰腺囊腺瘤和囊腺癌【臨床與病理】

主要分為漿液性囊腺瘤和黏液性囊性腫瘤（包括黏液性囊腺瘤和囊腺癌），發(fā)生率占胰腺腫瘤的10%~15%

漿液性囊腺瘤為一種少見的胰腺良性腫瘤；黏液性囊腺瘤常有惡變可能，實際上是潛在的惡性腫瘤

病變多見于胰體尾部胰腺囊腺瘤和囊腺癌X線：

價值不大，胃腸道鋇劑造影可顯示胃腸道被腫瘤推移的情況CT：⑴漿液性囊腺瘤：多為分葉形，中心纖維瘢痕和纖維間隔使病變呈蜂窩樣，囊內含低密度液體中央纖維瘢痕和分隔可見條狀不規(guī)則鈣化或特征性日光放射狀鈣化增強掃描病灶顯示更清楚胰腺囊腺瘤和囊腺癌A、B、C示漿液性囊腺瘤單囊（箭頭）ABCDEFD、E、F示漿液性囊腺瘤多囊（箭頭）胰腺囊腺瘤和囊腺癌⑵黏液性囊腺瘤和囊腺癌腫瘤可為大單囊，也可為幾個大囊組成，囊壁厚薄不均、囊內有線狀菲薄分隔囊壁可有殼狀或不規(guī)則鈣化，有時可見乳頭狀結節(jié)突入腔內惡性者壁常較厚。增強掃描可見囊壁、分隔、壁結節(jié)強化胰腺囊腺瘤和囊腺癌ABCA、B、C示黏液性囊腺瘤，內見鈣化灶（箭頭）DEFD、E、F示黏液性囊腺瘤，囊壁及間隔強化（箭頭）胰腺囊腺瘤和囊腺癌A、B、C（CT增強掃描）和D（CT平掃）示胰頭部黏液性囊腺瘤（箭頭）ABCD胰腺囊腺瘤和囊腺癌A、B、C示胰腺囊腺癌，壁厚，可見強化（箭頭）ABC胰腺囊腺瘤和囊腺癌A、B、C示胰腺囊腺癌，壁厚，可見強化（箭頭）ABC胰腺囊腺瘤和囊腺癌MRI：漿液性囊腺瘤：多呈蜂窩狀，T2WI腫瘤包膜和瘤內纖維間隔表現(xiàn)為低信號，腫瘤中央瘢痕及鈣化時也表現(xiàn)為低信號黏液性囊腺瘤和囊腺癌：腫瘤大，直徑可達10cm以上，可為單囊或多囊，囊壁較厚，多囊者有纖維分隔，可有乳頭狀或腦回樣突起。多囊時各囊信號強度可有不同（可能與出血和蛋白含量有關）胰腺囊腺瘤和囊腺癌【診斷與鑒別診斷】

需與胰腺假性囊腫和真性囊腫鑒別。胰腺假性囊腫多有胰腺炎病史，囊壁薄，無壁結節(jié)，囊內無強化、無分隔；真性囊腫為先天性囊腫，壁菲薄，無強化。胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤【臨床與病理】

發(fā)生在胰腺導管內（起源于導管上皮）呈乳頭狀生長的胰腺外分泌性腫瘤，好發(fā)于老年男性，約占胰腺腫瘤的2%~7%

分泌黏液，引起主胰管和分支胰管進行性擴張

常見癥狀：腹痛、體重減輕、黃疸、脂肪瀉。多數(shù)患者有反復發(fā)作性急性胰腺炎或類似慢性胰腺炎的表現(xiàn)胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤

按發(fā)生部位可分為三類：⑴主胰管型；⑵分支胰管型；⑶混合型（胰頭、鉤突部多見）

發(fā)生在分支胰管者多為良性病變，而侵犯主胰管者常為惡性胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤【影像學表現(xiàn)】ERCP：

十二指腸乳頭開口擴大并有黏液流出；

主胰管型表現(xiàn)為主胰管全程顯著擴張，伴胰管內不規(guī)則或乳頭樣充盈缺損

分支胰管型，對比劑充盈呈囊狀擴張的分支胰管，襯托出囊內索條狀分隔與囊壁上乳頭狀突起胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤MRCP：

可避免因稠厚黏液堵塞官腔所致的ERCP對比劑不能充盈現(xiàn)象CT：

發(fā)生在主胰管者表現(xiàn)為部分或廣泛的主胰管擴張，內可見壁結節(jié)或乳頭狀突起，有強化。腫瘤可有鈣化，常伴有十二指腸乳頭增大胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤

分支胰管型好發(fā)于胰腺鉤突，主要表現(xiàn)為分葉狀或葡萄串樣囊性病變，也可融合呈單一大囊樣腫塊，主胰管可輕度擴張。

混合型表現(xiàn)為胰腺鉤突部分支胰管擴張合并主胰管擴張，也可表現(xiàn)為體尾部分支胰管和主胰管擴張的組合胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤MRI：

擴張的胰管T2WI呈明顯高信號，管腔內乳頭樣突起和囊性病變內索條形分隔呈相對低信號胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤A、B示胰腺導管內乳頭狀粘液性腫瘤擴張的主胰管（箭頭）C（平掃）示胰頭部不規(guī)則囊狀低密度影，D（增強掃描）可見輕度強化（箭頭）ABCD胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤【診斷與鑒別診斷】慢性胰腺炎：串珠樣擴張、胰腺實質內見鈣化，十二指腸乳頭開口多伴炎性狹窄胰腺癌：胰腺癌可導致主胰管遠端擴張，和胰腺實質萎縮胰腺黏液性囊腺癌：中年女性、體尾部，可見壁結節(jié)和分隔胰島細胞瘤【臨床與病理】

為胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤，通常為單發(fā)結節(jié)狀。腫瘤質地堅硬，包膜多不完整。一般為良性，約10%~20%為惡性。分為功能性胰島細胞瘤和非功能性胰島細胞瘤，前者可因分泌激素不同分為胰島素瘤、胃泌素瘤、舒血管腸肽瘤、胰高血糖素瘤和生長激素釋放抑制激素瘤等。胰島細胞瘤【影像學表現(xiàn)】X線：

胰島細胞瘤是富血管腫瘤，血管造影時有明顯的腫瘤染色（表現(xiàn)為圓形、邊緣清楚的腫瘤染色，密度明顯高于周圍正常胰腺組織），因此，DSA對胰島細胞瘤檢出有較高價值。胰島細胞瘤CT：

功能性胰島細胞瘤：體積小，一般不造成胰腺形態(tài)改變，密度類似正常胰腺，增強掃描時多數(shù)動脈期強化明顯高于正常胰腺組織，靜脈期密度接近正常胰腺組織。少數(shù)腫瘤為少血管性，甚至為囊性改變。胰島細胞瘤ABCA、B、C示功能性胰島細胞瘤（箭頭）胰島細胞瘤A、B、C示功能性胰島細胞瘤（箭頭），動脈期明顯強化，靜脈期和平衡期為等密度。ABCD胰島細胞瘤A、B、C示功能性胰島細胞瘤（箭頭）,動脈期明顯強化ABC胰島細胞瘤

非功能性胰島細胞瘤：體積較大，直徑可達3~24cm，平均10cm，多在胰體、尾部。腫塊密度可不均，可出現(xiàn)液化壞死。1/5病變內有結節(jié)狀鈣化。增強CT檢查，腫瘤實質部分表現(xiàn)為較明顯強化，壞死部分仍呈低密度。胰島細胞瘤ABCDA、B、C（增強CT），D（CT平掃）示非功能性胰島細胞瘤，實性部分明顯強化（箭頭）胰島細胞瘤A、B、C（CT增強掃描）示胰頭部非功能性胰島細胞瘤，腫塊可見明顯強化（箭頭）ABC胰島細胞瘤A、B、C（CT增強掃描）示胰體尾部惡性胰島細胞瘤（箭頭），肝臟見多發(fā)轉移灶，左側腎上腺轉移灶（紅色箭頭）ABCD胰島細胞瘤A、B、C（CT增強掃描）示胰頭部惡性非功能性胰島細胞瘤，腫塊可見明顯強化（綠色箭頭），肝臟見多發(fā)轉移（紅色箭頭）；D（CT平掃）示腫瘤內點狀鈣化灶（綠色箭頭）ABCD胰島細胞瘤MRI：

多為圓形、卵圓形，邊界銳利，T1WI為低信號，T2WI為高信號，增強檢查呈富血供腫瘤表現(xiàn)【診斷與鑒別診斷】

無功能性胰島細胞瘤有時需與鄰近腸道來源的間質瘤鑒別胰腺實性假乳頭狀瘤【臨床與病理】

一種少見的良性但具有惡性潛能或低度惡性的腫瘤，約占胰腺外分泌腫瘤的1%~2%

好發(fā)于年輕女性，平均年齡21.8~23.9歲

多數(shù)為其他檢查偶然發(fā)現(xiàn)，少數(shù)可有腹部腫塊、腹痛或不適

以胰頭、胰尾較多見，腫瘤可主要位于胰腺外，僅部分與胰腺組織相連胰腺實性假乳頭狀瘤【影像學表現(xiàn)】CT：

腫瘤多位于胰腺邊緣，呈外生性生長，為囊