腰穿基礎篇課件

腰穿基礎篇

針推腦病科目的1.診斷性穿刺。2.治療性穿刺。禁忌證1.有嚴重顱內壓增高或已出現(xiàn)腦疝跡象者、懷疑后顱窩腫瘤者。

。2.穿刺部位局部皮膚、皮下組織或脊柱有化膿性感染或脊椎結核時。

3.血液系統(tǒng)疾病、應用肝素等藥物導致出血傾向及血小板<50×109/L者4.頸段脊髓腫物或脊髓外傷的急性期。5.開放性顱腦損傷術前。6.脊髓壓迫癥的脊髓功能已處于即將喪失的臨界狀態(tài)者。7.病情危重者，如休克、衰竭或瀕危病人。8.躁動不安、難以合作，以及嚴重脊柱畸形者。病人體位囑患者以左側臥于硬板床上，背部與床面垂直并靠近床沿，頭向前胸屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手立于術者對面，用一手挽住患者頭部，另一手挽住其雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針。穿刺點定位以兩髂后上棘連線與后正中線的交匯處為穿刺點，一般取第3～4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行。消毒、鋪巾1.用碘伏或安爾碘在穿刺部位常規(guī)消毒皮膚2-3遍，自內向外進行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm，且第二遍范圍小于第一遍。2.助手協(xié)助或術者本人打開腰穿包。術者戴無菌手套，鋪無菌孔巾。檢查腰椎穿刺包物品是否齊全。局部麻醉自皮膚至椎棘韌帶以2％利多卡因作局部逐層麻醉。麻醉皮膚應有皮丘，注藥前應回抽，觀察無血液、腦脊液后，方可推注麻醉藥。測壓在放液前先接上測壓管測量壓力。囑患者或由助手幫助將患者雙下肢緩慢伸直放松。正常側臥位腦脊液壓力為80-180mmH20或40-50滴／min。此為初壓。觀測初壓時應注意腦脊液液面有無呼吸性搏動（隨呼吸產生0.098-0.197kPa(10-20mm水柱的液面搏動)和脈搏性搏動（隨脈搏產生0.02-0.039kPa(2-4mm水柱的液面搏動）。前者消失時，提示椎管內有梗阻或有枕大孔疝，均宜小心。放液撤去測壓管，用無菌試管收集腦脊液2-5ml送化驗檢查。根據(jù)需要做相應化驗。一般將腦脊液分別收集于三個無菌試管中。第一管做細菌培養(yǎng)，第二管做化學分析和免疫學檢查，第三管做一般性狀和顯微鏡檢查。顱內壓增高時放液速度宜慢且不宜過多，2-3ml即可。留取腦脊液后再接測壓管測壓，此為終壓。術后處理1.終壓測定完畢，放入針芯，再一并拔出穿刺針。穿刺點用碘伏消毒后，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位數(shù)分鐘，用膠布固定。2.操作過程中需反復詢問患者有無不適，觀察患者反應。穿刺術后需向患者交待去枕平臥6-8小時，并囑其多飲水以免引起頭痛等不良反應，且避免打濕敷料，如有不適及時通知醫(yī)師。3.如無異常情況，送病人回病房。4.整理穿刺包，清潔臺面，清洗器械，一次性用物分門別類放于不同的污物桶內。5.穿刺物及時標記、送檢、處理。6.及時書寫穿刺記錄。注意事項1.嚴格掌握禁忌證，凡疑有顱內壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。2.嚴格執(zhí)行無菌操作，以免發(fā)生感染。3.穿刺針進入椎間隙后，如遇到阻力不可強行進針，需將針尖退至皮下，再調整進針方向重新進針。4.腰穿失敗的主要原因通常是患者的體位沒有擺好，患者最好以左膝胸位側臥于硬板床上，以使椎間隙暴露充分。5.流出含血腦脊液時，必須區(qū)分是因穿刺損傷出血還是腦脊液原本就含血（如蛛網膜下腔出血），可用連續(xù)三支試管收集腦脊液，蛛網膜下腔出血者前后各管血色均勻一致，穿刺損傷出血則各管顏色依次變淡。注意事項6.懷疑顱內壓增高需行腰穿明確診斷者，應備20%甘露醇于床旁；術中一旦發(fā)現(xiàn)顱內壓增高者，應首先加壓靜滴甘露醇，降低顱內壓，再留取腦脊液標本進行相應檢查，以防誘發(fā)腦疝。7.穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應立即停止操作，并作相應處理。8.鞘內注藥時，應先放出等量腦脊液，然后再給予等量容積的藥物，以注射器邊推藥邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，且注藥過程需緩慢，通常在10分鐘以上。9.如要檢查穿刺針是否在脊髓蛛網膜下腔內，可采用壓腹試驗。（方法見下文）10.如要檢查椎管內是否存在梗阻，可行壓頸試驗（奎肯試驗）。壓頸試驗前應先做壓腹試驗。（方法見下文）壓頸試驗（頸靜脈壓迫試驗，Queckenstedt試驗）-指壓法在測定初壓后，由助手先壓迫一側頸靜脈約10-15秒；然后再壓迫另一側，最后同時按壓雙側頸靜脈；正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高100-200mmH2O以上，解除壓迫后10～20秒迅速降至原來水平，示蛛網膜下腔通暢。稱為壓頸試驗陰性。若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力升高，提示蛛網膜下腔完全梗阻；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全梗阻。這兩種情況稱為壓頸試驗陽性。如果壓迫一側頸靜脈，腦脊液壓力不上升，但壓迫對側正常上升，常提示該梗阻側的橫竇閉塞。凡顱壓增高或懷疑后顱窩占位者，禁做此實驗，以免腦疝。壓頸試驗（

頸靜脈壓迫試驗，Queckenstedt試驗）-壓力計法精確測定時，將血壓計氣袋輕縛于病人的頸部。測定初壓后，可分別迅速充氣至20mmHg、40mmHg和60mmHg（2.7-5.3-8kPa），每5秒記錄一次腦脊液壓力變化直至壓力不再上升為止；然后迅速放氣，每5秒記錄一次腦脊液壓力至不再下降為止。繪制成圖。無梗阻時腦脊液壓力應在頸部加壓后15秒左右迅速升至最高點，去壓后15秒左右又能迅速降至初壓水平；或加壓至60mmHg（8kPa）時可升高至500mmH2O（4.9kPa）以上。部分梗阻時壓力上升、下降均緩慢，或上升后不能下降至初壓水平；完全梗阻時，則在頸部加壓后，測壓管腦脊液壓力不升或上升極少。腰穿風險最嚴重的并發(fā)癥-腦疝最常見的并發(fā)癥-腰穿后頭痛最常見的風險-腰穿失敗如何預防腦疝術前檢查。查體看有無視乳頭水腫，閱片看有無顱內占位，有無腦疝的早期征象?？紤]有嚴重顱內壓增高或已出現(xiàn)腦疝跡象者，禁忌穿刺。如果測壓管液平升高很快，要用手指堵住測壓管上端，使液平放慢或間斷上升。如果腦脊液壓力過高，可將針芯插入，半堵針孔，使腦脊液緩慢流出。此時留取腦脊液不可過多，也不可進行動力試驗。腦脊液壓力過高者，腰穿術中可給予20%甘露醇靜脈點滴，再放液送檢；或者僅將測壓管內腦脊液送檢，中止腰穿。如何預防腰穿后頭痛盡量選用較細的穿刺針，進針時針尖斜面應與脊柱軸線平行，以免硬脊膜受損。留取腦脊液不宜過多，一般不超過10ml；腰穿后去枕平臥至少4-6小時；術后多飲水，必要時靜脈輸入生理鹽水。生理值成人CSF總量為110-200ml，平均130ml，其生成速度為0.35ml/min，每天約生成500ml。

側臥位腰穿壓力成人為80-180mmH2O（0.78-1.76kpa）；兒童為40-100mmH2O(0.4-1.0kpa)。正常腦脊液是無色透明的液體。白細胞數(shù)為0-5個/mm3，多為單個核細胞。Pandy試驗陰性。正常人(腰穿)CSF蛋白質含量為0.15-0.45g/L（15-45mg/dl），腦池液為0.1-0.25g/L（10-25mg/dl），腦室液為