傳染病學第7版艾滋病課件

艾滋病〔AIDS〕xxxxxxxx學習內(nèi)容掌握艾滋病〔acquiredimmunedeficiencysyndrome,AIDS〕的全稱，定義；熟悉艾滋病病毒的特性；艾滋病主要傳播途徑和高危人群，了解世界和國內(nèi)艾滋病流行的近況，艾滋病的發(fā)病機理；艾滋病臨床分期及各期的主要表現(xiàn)；用于診斷艾滋病的實驗室檢查；艾滋病的診斷原那么及標準；艾滋病的治療原那么，抗病毒治療的方法；艾滋病主要的預防措施。一、定義和概況二、病原學HIV病毒單鏈RNA病毒，逆轉(zhuǎn)錄病毒科-慢病毒亞科-人類慢病毒組球型20面體，直徑100～120nm，雙層結(jié)構(gòu)包膜：gp120(外膜糖蛋白〕、gP41〔跨膜糖蛋白〕核心：P24包裹兩條正鏈RNA、逆轉(zhuǎn)錄酶(RT)、整合酶(INT)和蛋白酶(PI,P10)分為Ⅰ型和Ⅱ型HIV型別及亞型M群O群N群ABCDEFGHIJK亞型HIV-1型〔我國流行的主要毒株〕HIV-2型〔局限于西部非洲和西歐〕ABCDEF亞型8HIV外界抵抗力

HIV在外界環(huán)境中的生存能力較弱，對物理因素和化學因素的抵抗力較低。對熱敏感，56℃處理30分鐘、100℃20分鐘可將HIV完全滅活。巴氏消毒及多數(shù)化學消毒劑的常用濃度均可滅活HIV。如75%的酒精、0.2%次氯酸鈉、1%戊二醛、20%的乙醛及丙酮、乙醚及漂白粉等均可滅活HIV。但0.1%甲醛、紫外線或γ射線不能滅活HIV。三、流行病學傳染源AIDS病人和HIV感染者是本病的唯一的傳染源；病人包括輕癥、艾滋病相關(guān)綜合征、嚴重的艾滋病病人，以急性感染期傳染性最大，要重視窗口期感染者，窗口期一般2-6周；病原攜帶者不僅數(shù)量多，而且很難限制其活動，加上本病潛伏期長，作為傳染源的意義大；血液、體液〔精液、陰道分泌物、乳汁、傷口滲出液等〕、器官組織中都含有大量的病毒。傳播途徑

性接觸傳播：是主要的傳播途徑〔包括同性，異性和雙性性接觸〕；經(jīng)血傳播：①靜脈注射吸毒；②接受血液或血制品；③獻血員感染的傳播；母嬰傳播：經(jīng)胎盤、產(chǎn)道及哺乳等；其他：醫(yī)源性感染〔器官移植、人工受精、污染的器械等〕，醫(yī)務(wù)人員被HIV污染的針頭刺傷或破損皮膚受污染也可受染。易感人群

起源開展艾滋病起源于非洲，后由移民帶入美國。1981年6月5日，美國亞特蘭大疾病控制中心在?發(fā)病率與死亡率周刊?上簡要介紹了5例艾滋病病人的病史，這是世界上第一次有關(guān)艾滋病的正式記載。1982年，這種疾病被命名為“艾滋病〞。不久以后，艾滋病迅速蔓延到各大洲。1985年，一位到中國旅游的外籍青年患病入住北京協(xié)和醫(yī)院后很快死亡，后被證實死于艾滋病。這是我國第一次發(fā)現(xiàn)艾滋病。HIV流行病學全球流行狀況

1981年首次報告AIDS2021年累計HIV感染者33.4百萬2021年新感染HIV2.7百萬，死亡2百萬2021年每天新發(fā)感染>7400例HIV流行病學1985年1989年1995年1998年我國HIV感染報告情況1985：第一例1998：全國所有地區(qū)

我國流行情況截至2006年12月31日，全國累計報告HIV感染者191565例，其中艾滋病病人47713，累計死亡13632人

按聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署和WHO推薦的方法估算，中國現(xiàn)有HIV感染者和病人約84萬HIV流行病學中國HIV/AIDS流行現(xiàn)狀<15歲1.2%女性30.5%HIV/AIDS74萬人IDU32.2%性傳播44.3%HIV/AIDS74萬人全人群感染率0.057%2021艾滋病死亡2.6萬2021新發(fā)感染者4.8萬2021新發(fā)感染中同性傳播占32.5%截至2021年底HIV流行病學中國HIV/AIDS流行特點HIV流行病學中國歷年報告HIV/AIDS數(shù)HIV流行病學性傳播持續(xù)為主要傳播途徑

同性傳播上升速度明顯網(wǎng)絡(luò)直報歷年HIV傳播途徑構(gòu)成HIV流行病學全國累計報告HIV/AIDS分布截至2021年12月31日HIV流行病學流行模式多樣化HIV流行病學中國艾滋病綜合監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)病機制和病理解剖吸附↓脫衣殼↓逆轉(zhuǎn)錄↓環(huán)化↓前病毒,整合↓轉(zhuǎn)錄,翻譯↓核心顆粒裝配↓出芽HIV生活周期HIV的吸附與脫衣殼過程HIV外表的gp120與CD4分子結(jié)合→病毒外膜和CD4受體構(gòu)象改變→允許gp120和輔助受體即嗜淋巴細胞受體〔CXCR4〕及趨化因子受體〔CCR5〕結(jié)合→第二個連接使病毒和細胞膜緊密結(jié)合，允許gp41和和細胞膜融合區(qū)結(jié)合→HIV與細胞膜融合→HIV核心及RNA進入細胞漿。發(fā)病機制1.CD4+T細胞及其亞群質(zhì)與量的異常；2.單核-吞噬細胞功能異常；3.B細胞功能異常；4.自然殺傷細胞〔NKC〕功能異常；5.異常免疫被激活。病理解剖特點是組織炎癥反響少，時機性感染病原體多；病變主要在淋巴結(jié)和胸腺等免疫器官，胸腺可萎縮、退行性或炎性病變；中樞神經(jīng)系統(tǒng)有神經(jīng)膠質(zhì)細胞灶性壞死、血管周圍炎及脫髓鞘等。四、臨床表現(xiàn)HIV自然史與臨床病癥、免疫功能和病毒復制關(guān)系潛伏期感染者可以沒有任何臨床病癥，但潛伏期不是靜止期，更不是平安期，病毒在持續(xù)繁殖，具有強烈的破壞作用。潛伏期指的是從感染HIV開始，到出現(xiàn)艾滋病臨床病癥和體征的時間。艾滋病的平均潛伏期為9年，可短至數(shù)月，長可達15年。這對早期發(fā)現(xiàn)病人及預防都造成很大困難。臨床分期急性感染期無病癥感染期艾滋病期1.急性感染期通常發(fā)生在初次感染HIV后2-4周左右。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大及神經(jīng)系統(tǒng)病癥。多數(shù)患者臨床病癥輕微，持續(xù)1-3周后緩解。此期在血液中可檢出HIV－RNA和P24抗原，而HIV抗體那么在感染后數(shù)周才出現(xiàn)。CD4+T淋巴細胞計數(shù)一過性減少，CD4/CD8比例可倒置。2.無病癥感染期可從急性期進入此期，或無明顯的急性期病癥而直接進入此期。此期持續(xù)時間一般為6-8年。但也有快速進展和長期不進展者。此期的長短與感染病毒的數(shù)量、型別，感染途徑，機體免疫狀況，營養(yǎng)及衛(wèi)生條件，生活習慣等多種因素有關(guān)。由于HIV在感染者體內(nèi)的不斷復制，CD4+T淋巴細胞計數(shù)逐漸下降，具有傳染性。3.艾滋病期PGL綜合征373.艾滋病期為感染HIV后的最終階段。病人CD4+T淋巴細胞計數(shù)明顯下降，多<200/mm3，HIV血漿病毒載量明顯升高。此期主要臨床表現(xiàn)為HIV相關(guān)病癥、各種時機性感染及腫瘤。3.艾滋病期HIV相關(guān)病癥：主要表現(xiàn)為持續(xù)一個月以上的發(fā)熱、盜汗、腹瀉；體重減輕10%以上。局部病人表現(xiàn)為神經(jīng)精神病癥，如記憶力減退、精神冷淡、性格改變、頭痛、癲癇及癡呆等。另外還可出現(xiàn)持續(xù)性全身性淋巴結(jié)腫大，其特點為①.除腹股溝以外有兩個或兩個以上部位的淋巴結(jié)腫大；②.淋巴結(jié)直徑≥1cm，無壓痛，無粘連；③持續(xù)時間3個月以上。3.艾滋病期HIV相關(guān)時機性感染及腫瘤的常見病癥：發(fā)熱、盜汗、淋巴結(jié)腫大、咳嗽咳痰咯血、呼吸困難、頭痛、嘔吐、腹痛腹瀉、消化道出血、吞咽困難、食欲下降、口腔白斑及潰瘍、各種皮疹、視力下降、失明、癡呆、癲癇、肢體癱瘓、消瘦、貧血、二便失禁、尿儲留、腸梗阻等。3.艾滋病期最常見的艾滋病指征性疾病最常見的威脅生命的時機性感染發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦，逐漸出現(xiàn)胸骨后不適、干咳、呼吸短促血氧分壓及二氧化碳擴散效率均減少典型胸片：肺門周圍間質(zhì)性浸潤病原學診斷：痰、支氣管灌洗液中查出卡氏肺孢菌卡氏肺孢菌肺炎PCP，Pneumocystiscariniipneumonia卡波濟肉瘤KS，Kaposi’ssarcoma孢子絲菌病真菌性角膜炎44口腔真菌感染疣帶狀皰疹HPV感染

淋巴結(jié)核淋巴瘤惡液質(zhì)表現(xiàn)消瘦綜合征

1.一般檢查：血紅蛋白、紅細胞及血小板均有不同程度的減少。尿蛋白常陽性；

2.免疫學檢查：T細胞總數(shù)降低，CD4+T細胞減少。CD4/CD8≤1。鏈激酶、植物血凝素等皮試常陰性。免疫球蛋白、β2微球蛋白可升高；

3.血生化檢查：可有血清轉(zhuǎn)氨酶升高及腎功能異常等；

4.病毒及特異性抗原和抗體檢測；

5.其他檢查五、實驗室檢查病毒及特異性抗原和抗體檢測別離病毒：主要用于科研；抗體檢測：ELISA法測血清，尿液，唾液或腦脊液抗HIV可獲陽性結(jié)果，主要查gp24及gp120抗體，陽性率可達99%，結(jié)果需經(jīng)蛋白印跡〔Westernblot，WB〕檢測確認；抗原檢測：檢測血清p24抗原；核酸檢測：用于測HIV-RNA與HIV-DNA，有助于早期診斷；蛋白質(zhì)芯片；HIV診斷性檢測實驗室檢驗抗體檢測〔金標準〕*：我國廣泛使用實驗室檢驗HIV篩查試驗檢測流程實驗室檢驗ELSIA與快速檢測比較快速檢測10-30分鐘獲得結(jié)果可單樣本檢測指尖采血對技術(shù)人員要求不高對設(shè)備要求不高多數(shù)可儲存于2-30°CELSIA數(shù)天后獲得結(jié)果批量檢測靜脈采血要求技術(shù)熟練設(shè)備復雜材料儲存需要冰箱實驗室檢驗ImagesandtextadaptedfromCDC:HIVRapidTestTraining快速檢測采集血樣和進行分析21.采集血樣4.參加緩沖液2.收集血樣3.參加血樣實驗室檢驗獲得結(jié)果和結(jié)果解釋ImagesandtextadaptedfromCDC:HIVRapidTestTraining陽性陰性無效陽性陽性無效1.計時2.記錄結(jié)果實驗室檢驗確認實驗：蛋白印跡實驗艾滋病是一種可以累及全身各個器官的疾病，因此總體上可能會涉及到所有種類的血液檢查、排泄物、分泌物、體液檢查〔包括尿液、糞便、痰液、肺泡灌洗液、腦脊液、胸水、腹水〕、骨髓檢查及針對不同部位、不同種類的并發(fā)癥的影像學檢查〔包括各部位的超聲、X線、CT、MRI、PET-CT〕，活組織病理或細胞學檢查〔對腫瘤，分支桿菌、真菌、巨細胞病毒等感染的診斷及鑒別意義重大〕。以上檢查需要針對每名患者的不同并發(fā)癥進行選擇性檢查。其他輔助檢查

六、診斷原那么及標準診斷原那么診斷標準急性期診斷標準：病人近期內(nèi)有流行病學史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性即可診斷，或僅實驗室檢查HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性即可診斷。80%左右HIV感染者感染后6周初篩試驗可檢出抗體，幾乎100%感染者12周后可檢出抗體，只有極少數(shù)患者在感染后3個月內(nèi)或6個月后才檢出。無病癥期診斷標準：有流行病學史，結(jié)合HIV抗體陽性即可診斷，或僅實驗室檢查HIV抗體陽性即可診斷。診斷標準艾滋病期診斷標準：①有流行病學史、實驗室檢查HIV抗體陽性，加下述各項中的任何一項，即可診為艾滋病。②HIV抗體陽性，而CD4+T淋巴細胞數(shù)<200/mm3，也可診斷為艾滋病。(1)原因不明的持續(xù)不規(guī)那么發(fā)熱38℃以上，>1個月；(2)慢性腹瀉次數(shù)多于3次/日，>1個月；(3)6個月之內(nèi)體重下降10%以上；(4)反復發(fā)作的口腔白念珠菌感染；(5)反復發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染；(6)肺孢子蟲肺炎(PCP)；

診斷標準(7)反復發(fā)生的細菌性肺炎；(8)活動性結(jié)核或非結(jié)核分支桿菌??；(9)深部真菌感染；〔10〕中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變；〔11〕中青年人出現(xiàn)癡呆；〔12〕活動性巨細胞病毒感染；〔13〕弓形蟲腦?。弧?4〕青霉菌感染；〔15〕反復發(fā)生的敗血癥；〔16〕皮膚粘膜或內(nèi)臟的卡波氏肉瘤、淋巴瘤。

艾滋病需與以下疾病進行鑒別

疾病預后無病癥長期穩(wěn)定：見于及時進行抗病毒治療，服藥依從性好，且未出現(xiàn)病毒耐藥及嚴重藥物不良反響者。也見于感染后長期不進展者。致殘：局部患者因并發(fā)癥未能治愈，可能導致失明或其它器官功能障礙。死亡：見于晚期患者，未及時抗病毒治療，常死于并發(fā)癥或藥物的副反響。1.抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療☆

2.免疫治療

3.治療并發(fā)癥☆

4.對癥治療

5.預防性治療☆七、治療

高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療〔HighlyActiveAntiretroviralTherapy，HAART〕是艾滋病的最根本的治療方法。而且需要終生服藥。治療目標：最大限度地抑制病毒的復制，保存和恢復免疫功能，降低病死率和HIV相關(guān)性疾病的發(fā)病率，提高患者的生活質(zhì)量，減少艾滋病的傳播。1996年7月溫哥華第10屆國際艾滋病大會，美籍華裔科學家何大一發(fā)表的采用所謂“雞尾酒〞式的混合藥物治療方法。

優(yōu)點：①藥物分布廣、到達靶細胞；②起協(xié)同作用，持續(xù)抑制病毒復制；③延緩或阻斷HIV變異產(chǎn)生耐藥性

抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療

抗病毒治療前抗病毒治療1年以后Photographby:DavidWaltonCopyright

2003PartnersInHealth

有效的抗病毒治療抗病毒藥物種類CCR5抑制劑MaravirocAZTNRTIs作用位點NNRTIs作用位點融合酶抑制劑作用位點整合酶酶抑制劑作用位點PIs作用位點反轉(zhuǎn)錄酶HIVDNAHIVRNA新HIV顆粒蛋白酶新HIV原料HIVDNA在細胞核內(nèi)與人體DNA整合

抗病毒藥物作用機制Copyright:I-TECH我國免費抗病毒治療藥物國家免費藥物核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑蛋白酶抑制劑齊多夫定AZT司他夫定d4T拉夫米定3TC替諾福韋TDF（二線）奈韋拉平NVP依非韋侖EFV克力芝(LPV/r)(二線)阿巴卡韋ABC（兒童二線）核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑通用名（縮寫）推薦劑量不良反應(yīng)齊多夫定(AZT/ZDV)300mg，每日2次骨髓抑制（貧血或粒細胞減少）阿巴卡韋（ABC）300mg，每日2次過敏反應(yīng)司他夫定(d4T)30mg每日2次周圍神經(jīng)炎、轉(zhuǎn)氨酶升高替諾福韋（TDF）300mg，每日一次腎功能不全拉米夫定(LAM/3TC)150mg，每日2次貧血、惡心、頭痛、疲乏、粒細胞減少、胰腺炎、周圍神經(jīng)炎非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑通用名（縮寫）推薦劑量不良反應(yīng)奈韋拉平(NVP)200mg，每日1次，共14天；然后200mg，每日2次皮疹、轉(zhuǎn)氨酶升高依非韋倫(EFZ)200mg，每日3次皮疹、CNS癥狀、致畸作用蛋白酶抑制劑〔PI〕通用名（縮寫）推薦劑量不良反應(yīng)茚地那韋(IDV)800mg，每8小時1次，空腹服藥，或與無脂肪低蛋白飲食同服，足量飲水腎結(jié)石、消化道癥狀、頭痛、非結(jié)合膽紅素升高、血小板下降利托那韋(RTV)600mg，每8小時1次，與食物同服消化道癥狀、感覺異常、轉(zhuǎn)氨酶升高、尿酸升高、血糖升高沙奎那韋(SQV)600mg，每8小時1次，與大量食物同服消化道癥狀、轉(zhuǎn)氨酶升高、血糖升高奈非那韋(NFV)750mg，每8小時1次，與大量食物同服腹瀉、血糖升高洛匹那韋+利托那韋（克力芝LPV/r）2片每日2次腹瀉，高脂血癥HAART方案

國家免費治療推薦一線方案治療時機的選擇臨床分期CD4+T細胞計數(shù)（個/mm3）抗病毒建議急性感染期任何值推薦治療無癥狀感染期＞350定期復查，暫不進行200～300定期復查出現(xiàn)以下情況進行治療1.CD4細胞計數(shù)1年內(nèi)下降大于30%2.血漿病毒載量＞100000/ml3.患者迫切要求治療，且保證有良好的依從性。艾滋病期任何值進行（特別是機會感染控制后）注意：如果存在嚴重的時機性感染，需先處理時機性感染，并且解決抗病毒治療依從性問題。我國免費治療時機2021年臨床標準實驗室標準處理意見急性感染期任何CD4+T淋巴細胞水平可以考慮治療*WHO分期Ⅲ、Ⅳ期任何CD4+T淋巴細胞水平治療WHO任何分期CD4+T淋巴細胞≤350/mm3治療WHO任何分期CD4+T淋巴細胞計數(shù)在350-500/mm3之間當患者符合以下任何一種情況時：1、高病毒載量（>100000拷貝/ml）;2、CD4+T淋巴細胞數(shù)下降較快（每年降低>100個/mm3）3、年齡>65歲WHO任何分期任何CD4+T淋巴細胞水平當患者符合以下任何一種情況時：

1、妊娠**

2、單陽家庭中的HIV陽性的一方***3.合并活動性結(jié)核4.合并活動性HBV；5、HIV相關(guān)腎臟疾??；建議治療，但患者必須具有治療意愿，可保證良好的依從性。注意：兒童抗病毒治療時機的選擇與成人不同，不能單純依靠CD4+計數(shù)免疫學標記物開始抗病毒治療對應(yīng)的年齡別嚴重免疫抑制標準

11月12-35月36-59月

5歲CD4%

25%

20%

15%

15%CD4計數(shù)

1500

750

350

200僅用于無法測量CD4時TLC

4000

3000

2500

2000兒童抗病毒治療時機的選擇療效判斷療效評定指標：CD4+T細胞計數(shù)、病毒載量隨訪時間：開始服藥后的第4周、第8周、3個月各隨訪一次，以后每3個月一次有效指標：治療4～8周后，CD4+T細胞數(shù)增加>50個/mm3，以后每年增加50～100個/mm3；病毒載量降低90%以上局部有效：未到達充分的病毒抑制，但CD4+T細胞數(shù)動態(tài)上升并發(fā)癥的治療

預防性治療預防卡氏肺孢菌肺炎：CD4+細胞<200個/mm3，口服復方新諾明，每次2片，每日一次，CD4升高至200以上并且穩(wěn)定半年以上，可以停用被污染針頭刺傷或?qū)嶒炇乙馔猓焊鶕?jù)職業(yè)暴露后預防程序進行評估和用藥預防〔AZT+3TC+LPV/r3個月〕。八、預防管理傳染源發(fā)現(xiàn)HIV感染者，按乙類傳染病報告當?shù)谻DC，填報附卡高危人群普查HIV感染隔離治療病人監(jiān)控無病癥HIV感染者加強國境檢疫切斷傳播途徑廣泛宣傳教育靜脈吸毒者的行為干預嚴禁性亂，高危人群使用平安套標準性病治療控制HIV的醫(yī)源性傳播預防母嬰傳播保護易感人群正在研制重組HIV-1gp120亞單位疫苗以及痘苗病毒表達的HIV包膜疫苗盡管仍需要數(shù)年或更長時間的等待，但一旦成功之后如何組織落實疫苗接種方案的討論早已開始這種投入將得到巨大回報，最終結(jié)果有可能逆轉(zhuǎn)艾滋病的流行進程普通人群預防HI