胸痛的鑒別診斷1課件

胸痛的鑒別診斷1ppt課件胸痛定義胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。胸痛危險程度判斷神志模糊和（或）意識喪失；面色蒼白、大汗及四肢厥冷；低血壓（血壓＜90/60mmHg）；呼吸急促或困難、低氧血癥（SpO2＜90%），提示為高?；颊?，需馬上緊急處理。在搶救同時，積極明確病因。對于無上述高危臨床特征的胸痛患者，需警惕可能潛在的危險性。危及生命的胸痛

急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主動脈夾層張力性氣胸急性冠脈綜合征在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，由于不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動脈內(nèi)血栓形成所致嚴重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而產(chǎn)生的一組進展性臨床綜合征。不穩(wěn)定心絞痛；非ST段抬高型心肌梗死斑塊不穩(wěn)定急性心肌梗死急性冠脈綜合征AdaptedfromYeghiazariansetal.NEnglJMed.2000;342:101-114.斑塊破裂薄的纖維帽豐富的炎性細胞大的脂質(zhì)池未完全閉塞完全閉塞自發(fā)破裂,

修復(fù),血管壁重塑原來穩(wěn)定型或初發(fā)型心絞痛患者其運動耐量突然下降；心絞痛發(fā)作的頻度、嚴重程度、持續(xù)時間增加，無明顯的誘因，以往有效的硝酸甘油劑量變?yōu)闊o效心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)新的表現(xiàn)如：惡心、嘔吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出現(xiàn)心功能不全或心律失常；心電圖出現(xiàn)新的變化，如T波高聳，ST段一過性明顯抬高或壓低，T波倒置加深等。警惕老年人的不典型心肌梗死。需高度懷疑ACSACS癥狀學(xué)心絞痛陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，范圍廣泛而無明確界限，病人常用手掌指示部位疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射常因勞累、飽餐寒冷及情緒激動而誘發(fā)持續(xù)時間大多在數(shù)十秒到數(shù)分鐘，伴有冷汗或恐懼感用硝酸酯制劑及休息后迅速消失反復(fù)發(fā)作時重要的臨床特征ACS癥狀學(xué)急性心肌梗死劇痛、持久的胸骨后絞痛可伴有發(fā)熱、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高，心電圖呈進行性異常改變硝酸酯制劑無效注意事項10分鐘內(nèi)18導(dǎo)心電圖。心臟標志物檢查（CK-MB,肌鈣蛋白I）。超聲心動圖。選擇性冠脈造影。肺栓塞栓塞物經(jīng)靜脈系統(tǒng)進入肺循環(huán)阻塞肺動脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。栓子(包括血栓、氣栓、脂肪滴、羊水及瘤栓)

肺栓塞的先兆因素：靜脈血瘀滯高凝狀態(tài)術(shù)后或分娩后中華心血管病雜志.2014,42(8)肺栓塞呼吸困難(90%)，尤以活動后明顯；胸痛(88%)，有兩種性質(zhì)，多數(shù)為胸膜性疼痛，少數(shù)為心絞痛發(fā)作；咯血(30%)；驚恐、煩躁(55%)；咳嗽(50%)；暈厥(13%)等。臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3。臨床表現(xiàn)肺栓塞臨床表現(xiàn)體征——呼吸/肺部體征呼吸頻率增加發(fā)紺心率增加干濕羅音，哮鳴音胸膜炎摩擦音肺動脈第二心音亢進最有意義的體征：頸靜脈充盈、下肢靜脈血栓形成所致腫脹、淺靜脈曲張。輔助檢查血漿D-二聚體。心電圖。X線胸片。超聲心動圖。動脈血氣分析。肺動脈CTA主動脈夾層是指主動脈腔內(nèi)血流從主動脈內(nèi)膜撕裂處進入主動脈中膜并使其分離，沿主動脈長軸方向擴展形成主動脈壁的兩層分離狀態(tài)。病情兇險，不治療者，早期死亡率每小時達1%。主動脈夾層臨床表現(xiàn)突發(fā)劇烈胸痛為主訴，其性質(zhì)多為刀割樣、撕裂樣或針刺樣的持續(xù)性疼痛，程度難以忍受，應(yīng)用常規(guī)劑量的強鎮(zhèn)痛劑多不能完全止痛；可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)；夾層累及主動脈根部，可導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全及反流，查體可聞及主動脈瓣雜音：夾層破入心包引起心臟壓塞，臨床出現(xiàn)頸靜脈怒張、脈壓差減小、心動過速。臨床表現(xiàn)夾層累及無名動脈或頸總動脈，可導(dǎo)致腦血流灌注障礙，而出現(xiàn)頭暈、嗜睡、失語、定向力障礙、肢體癱瘓等表現(xiàn)；血腫壓迫鎖骨下動脈可造成脈搏短絀、雙側(cè)收縮壓和（或）脈搏不對稱的表現(xiàn)；夾層累及腹主動脈或腸系膜動脈，可伴有反復(fù)的腹痛、惡心、嘔吐、黑便等癥狀；累及腎動脈時，可引起腰痛、少尿、無尿、血尿，甚至急性腎功能衰竭。中華心血管病雜志.2014,42(8)病理分型

中華心血管病雜志.2014,42(8)輔助檢查ECG：一般無異常征象，但可排除心肌梗塞的診斷，合并高血壓的病例可顯示左心室肥厚；胸部X線：上縱隔增寬，主動脈弓局限性隆起，升主動脈與降主動脈外徑懸殊，有的病例可顯示胸膜腔積液（左側(cè)為多）；超聲心動圖：主動脈瓣有無受累；CTA：可顯示夾層隔膜將主動脈分割為真假兩腔的主動脈雙管征；MRA：可顯示真、假腔和累及范圍，診斷準確性和特異性均接近100%；胸片主動脈CT造影主動脈MRA鑒別診斷主動脈夾層AMI機械病變—損傷血管病變—缺血壞死發(fā)病緩急驟然發(fā)病—數(shù)秒、數(shù)分鐘疼痛達高峰急性起病—分鐘或小時計算誘因突然用力，胸腹壓驟然增高活動或休息中疼痛突發(fā)劇烈、刀割樣，沿血管走行部位常有固定壓痛點，嗎啡常無效，控制血壓后疼痛常可減輕或緩解無固定壓痛點臨床特點面色蒼白，冷汗，四肢濕冷，血壓常明顯升高面色蒼白，冷汗，四肢濕冷，血壓正?；蚨嗥蛷埩π詺庑貜埩π詺庑厥侵篙^大的肺氣泡破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣，吸氣時空氣從裂口進入胸膜腔內(nèi)，而呼氣時活瓣關(guān)閉，腔內(nèi)空氣不能排出，致胸膜腔內(nèi)壓力不斷升高，壓迫肺使之逐漸萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺，產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能的嚴重障礙?；颊弑憩F(xiàn)為極度呼吸困難，端坐呼吸。缺氧嚴重者出現(xiàn)發(fā)紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。張力性氣胸張力性氣胸如何鑒別？都有急性胸痛，病人癥狀都很重，家屬情緒不穩(wěn)定往往伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定，除對癥處理外，更需要緊急處理原發(fā)病一旦判斷失誤，后果嚴重明確胸痛特點特征部位、范圍性質(zhì)、放散時間（發(fā)作和持續(xù)）誘因、加重及緩解因素規(guī)律、伴隨癥狀及體征與活動、呼吸的關(guān)系既往的相關(guān)的治療情況和已做的處理重要的癥狀、體征

胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血和/心臟驟停：PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬：急性主動脈夾層重要的癥狀、體征

突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛＆呼吸困難：氣胸呼吸困難：心力衰竭危險因素

急性冠脈綜合征：老年、吸煙、肥胖、體力活動少、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、早發(fā)冠心病家族史等。肺栓塞：老年、長期臥床或不活動、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。主動脈夾層：老年、動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、長期高血壓控制不良氣胸：有吸煙、慢性阻塞性肺病、基礎(chǔ)肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。血壓、心率、呼吸、脈搏心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音、氣管移位血管：頸靜脈怒張、動脈雜音神經(jīng)系統(tǒng)：運動異常。查體心肌損傷標志物（肌鈣蛋白）；

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