眩暈診斷與治療

眩暈診斷與治療重醫(yī)附一院神經(jīng)內(nèi)科肖爭眩暈是臨床最常見的癥狀之一Smith報道占門診常見癥狀之第3位Brown

報道占第2位Anderson

老年人50-60%有眩暈癥狀，眩暈占老年門診的81-91%眩暈診治的現(xiàn)狀

Whenapatientstates“Iamdizzy”，mostdoctorsfeelsomewhatuneasy，forseeinglengthyinvestigationswhichleadtoneitheraspecificdiagnosisnoracure.

———ThomasLempert眩暈診治的現(xiàn)狀教科書中未介紹最常見的眩暈疾?。˙PPV）腦供血不足、頸性眩暈——診斷泛濫過分依懶藥物治療，未重視復(fù)位和前庭康復(fù)——《眩暈診治專家共識》中華神經(jīng)科雜志

2010；43（5）：369

概念

VertigoDizzinessDisequilibriumPresyncope

----可能同一疾病在不同時期的表現(xiàn)什么是眩暈？癥狀描述眩暈：自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、擺動感，頭活動后加重,是一種運動幻覺，為特異性癥狀其他頭昏1暈厥前：一過性、馬上要失去知覺的感覺,冒冷汗、頭昏、眼花2失衡（行走時不平衡）：不穩(wěn)定或不安全感，站立行走困難3非特異性頭昏：頭重腳輕、漂浮搖擺感

----可能同一疾病在不同時期的兩種表現(xiàn)頭昏與眩暈—頭昏非特異性頭昏多是前庭系統(tǒng)以外的全身各系統(tǒng)疾病引起的癥狀，一般無旋轉(zhuǎn)感，只是頭昏眼花或輕度站立不穩(wěn)，很少伴有惡心嘔吐出汗等植物神經(jīng)癥狀，也無典型的眼震。持續(xù)時間長，可達(dá)數(shù)月心血管:高血壓、低血壓、心律不齊、大腦動脈硬化全身中毒性疾病代謝性疾病、眼?。貉弁饧÷楸浴⑶獠徽?、先天性視力障礙貧血、真性紅細(xì)胞增多癥睡眠障礙、神經(jīng)官能癥其他：睡眠呼吸暫停----也可能與眩暈一起，是同一疾病在不同時期的兩種表現(xiàn)與眩暈相關(guān)的傳入和傳出通路

前庭傳入

視覺傳入深感覺傳入前庭眼反射眼球運動眼震前庭脊髓內(nèi)外側(cè)束前庭網(wǎng)狀支四肢軀干頸肌張力傾倒斜頸自主神經(jīng)惡心嘔吐

前庭中樞病因臨床表現(xiàn)70%前庭神經(jīng)傳入通路周圍中樞周圍性、中樞性眩暈區(qū)別—不絕對周圍中樞眩暈程度重輕平衡障礙輕重惡心嘔吐重輕持續(xù)時間短長耳鳴耳聾常有常無眼震情況下述根據(jù)眼震也可區(qū)分周圍、中樞眩暈裸眼檢查法Frenzel氏眼鏡檢查法:+15-+20凸透鏡,有放大作用,眼震明顯眼震電圖:周圍中樞潛伏期2-10s無持續(xù)時間30s》30s疲勞性/強度有/細(xì)小無/粗大固視眼震減弱或消失（固視抑制陽性）眼震增強頭位常在一個頭位引出多個頭位引出眼震平面水平旋轉(zhuǎn)垂直或不定甩頭試驗+-

診斷眩暈--病史最重要Themostimportantstepinthediagnosisofvertigoisathoroughanddetailedhistory.

問診內(nèi)容性質(zhì)：眩暈？還是頭暈？或不平衡?或暈厥前？持續(xù)時間：秒？分鐘？小時？天？誘發(fā)因素：體位改變？壓力變化？發(fā)作次數(shù)：首次或反復(fù)發(fā)作?相關(guān)癥狀：耳鳴、耳聾？共濟、肌力？既往史：耳疾、高血壓、糖尿病等其他：偏頭痛史、感染史、服藥史等

持續(xù)時間最重要數(shù)秒：BPPV、外淋巴瘺、SSCD、VestibularParoxysmia數(shù)分鐘：后循環(huán)缺血PCI（TIA）、VP數(shù)十分鐘-數(shù)小時：Meniere?。∕D）數(shù)天-數(shù)周：前庭神經(jīng)元炎（VN）、迷路炎、PCI（梗死）、后循環(huán)出血、MS偏頭痛性眩暈（可變：數(shù)秒-天）持續(xù)性：頭昏（非眩暈）其次為誘發(fā)因素?zé)o明顯誘因：前庭神經(jīng)元炎、PCI、MD行走加重：雙側(cè)前庭神經(jīng)?。ㄋ幬锔狈磻?yīng)）頭位改變(重力方向)：BPPV、偏頭痛性眩暈特定頭位：vestibularparoxysmia（非頸性）咳嗽、壓力或聲音變化（強聲）：外淋巴瘺、SSCD特定場合、應(yīng)激：精神源性激素改變過量運動大氣壓變化等：偏頭痛性眩暈發(fā)作次數(shù)的意義反復(fù)發(fā)作：BPPV、VestibularParoxysmia(VP)MD、偏頭痛性眩暈(MRV)

首次發(fā)作（呈持續(xù)性）：前庭神經(jīng)元炎(VN)

后循環(huán)卒中(PCI)重要的體格檢查Dix-Hallpike誘發(fā)試驗甩頭試驗星跡步態(tài)試驗或原地踏步試驗立臥位血壓過度換氣試驗（30sec，3min）Dix–Hallpike變位性眼震試驗18A：患者坐于檢查床上，檢查者位于病人身旁，雙手把持其頭部向右轉(zhuǎn)45°B：保持上述頭位不變，同時將體位迅速改變?yōu)檠雠P位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30°注意觀察眼震和眩暈情況。必要的輔助檢查前庭功能檢查（變溫試驗、電測聽等）影像學(xué)檢查（頭顱MRI、顳骨CT等）頭顱MRI指征：單純眩暈急性起病（秒）并呈持續(xù)性；急性眩暈+甩頭試驗陰性；急性眩暈+頭痛（尤其是后枕部）；急性眩暈+任何中樞陽性體征急性眩暈+耳聾（無典型MD表現(xiàn)）進(jìn)行性聽力下降眩暈治療原則BPPV：手法復(fù)位SSCD、VP：手術(shù)PCI：溶栓、降纖等MD：脫水、限鹽VN：激素治療對因治療眩暈治療原則抗組胺類藥物：非那根、暈海寧多巴受體阻滯劑：氯丙嗪GABA類：安定抗膽堿類藥物：654-2、阿托品----缺點：抑制前庭中樞代償，使用＜72小時急性期對癥治療控制眩暈癥狀（4類藥物）眩暈治療原則促進(jìn)前庭恢復(fù)藥物（敏使朗）加強前庭康復(fù)訓(xùn)練眩暈恢復(fù)期的治療目的：促進(jìn)前庭中樞的代償改善平衡功能和步態(tài)常見反復(fù)發(fā)作的眩暈疾病BPPV+VP和MD+MV1、BenignParoxysmalPositionalVertigoBPPV是最常見的周圍性眩暈癥（國外：占周圍性眩暈的17-20%）（國內(nèi)：占眩暈門診的40-50%）平均起病年齡：54歲(11-84歲)女:男=2:1；107/10萬/年

BPPV的最基本表現(xiàn)位置性眩暈(positionalvertigo)

變位性(positioning)眩暈更合適強調(diào)因

體位變化而出現(xiàn)的眩暈發(fā)作AB

（而不是指處于某一位置時的眩暈發(fā)作）最常見的體位變化：躺下、坐起、抬頭、低頭和平臥翻身BPPV：眩暈的五大特征LatencyTransienceReversibilityFatiguabilityUp-beatingtorsionalnystagmusBPPV的病因假說半規(guī)管耳石癥(canalithiasis)（常見）耳石游離于半規(guī)管壺腹嵴頂耳石癥(cupulolithiasis)（少見）耳石黏附在壺腹嵴，而非游離在半規(guī)管中發(fā)病機制1.嵴頂結(jié)石癥學(xué)說（cupulolithiasis)1969年Schuknecht提出嵴頂結(jié)石理論變性脫落的耳石沉積到半規(guī)管壺腹嵴終頂使嵴頂比重超出了周圍的內(nèi)淋巴液嵴頂對重力牽引及直線加速度刺激變得極為敏感頭位變化導(dǎo)致位置反應(yīng)增強，同時伴有朝向壺腹嵴受刺激方向的眼震29發(fā)病機制2.管石癥學(xué)說（canalithiasis）1952年Dix和Hallpike命名BPPV詳細(xì)闡述該病的癥狀和體征，提出誘發(fā)試驗Hall于1979年根據(jù)重復(fù)刺激時產(chǎn)生的疲勞現(xiàn)象提出管石癥概念:變性的耳石碎片漂浮于半規(guī)管的內(nèi)淋巴液中碎片移動時推動內(nèi)淋巴→牽引壺腹嵴使其末梢受刺激而興奮→引起眩暈發(fā)作。30

BPPV的病因假說兩種耳石癥模式圖

BPPV的診斷病史+Dix-Hallpike誘發(fā)試驗滾轉(zhuǎn)試驗(每個病人均應(yīng)檢查)(無須其他輔助檢查)1Dix-Hallpiketest2.滾轉(zhuǎn)試驗(rollmaneuver)是確定HC-BPPV最常用的檢查取平臥位→頭部及身體向左側(cè)做90度桶狀滾動→平臥位→頭部及身體向右側(cè)做90度桶狀滾動→平臥34AB平臥面朝上，向一側(cè)轉(zhuǎn)90°①

②③回到仰臥位再向?qū)?cè)轉(zhuǎn)90°是確定HC-BPPV最常用的檢查取平臥位→頭部及身體向一側(cè)做90度桶狀滾動→平臥位→頭部及身體向?qū)?cè)做90度桶狀滾動→平臥2.滾轉(zhuǎn)試驗(rollmaneuver)36373839不同BPPV的診斷與鑒別40

表現(xiàn)P-BPPVS-BPPVH-BPPV

誘發(fā)體位變位試驗變位試驗滾轉(zhuǎn)試驗眼震方向向地扭轉(zhuǎn)性離地？？復(fù)位方法？扭轉(zhuǎn)性水平向地或離地性持續(xù)時間<30s<30s>30s潛伏期5~15s5~15s<3s疲勞試驗陽性陽性陰性2006年9月全國聽力和前庭醫(yī)學(xué)專題學(xué)術(shù)會議討論41良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷指南后半規(guī)管BPPV的眼震特點：受試耳向下時出現(xiàn)背地？？？性扭轉(zhuǎn)性眼震（以眼球上極為標(biāo)志），回到坐位時眼震方向逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震，持續(xù)時間<1min；嵴帽結(jié)石癥持續(xù)時間>1min；水平半規(guī)管BPPV的眼震特點：雙側(cè)變位檢查均可誘發(fā)向受試耳的水平眼震，以向患側(cè)明顯（管結(jié)石）；雙側(cè)變位檢查均可誘發(fā)向?qū)?cè)耳的水平眼震，以向患側(cè)明顯（嵴帽結(jié)石），眼震的持續(xù)時間數(shù)秒～數(shù)分鐘不等；上半規(guī)管BPPV的眼震特點：患耳向下時出現(xiàn)垂直向地性扭轉(zhuǎn)性眼震，回到坐位眼震逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震，持續(xù)時間<1min；嵴帽結(jié)石癥持續(xù)時間>1min。良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷指南

診斷依據(jù)頭部運動到某一特定的位置出現(xiàn)短暫眩暈的病史;變位性眼震試驗顯示上述眼震特點。療效評估痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失；有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；無效：眩暈位置性眼震無變化，加劇或轉(zhuǎn)為他型42BPPV治療手法復(fù)位法無明顯禁忌癥，簡單易操作，治愈率高，短期復(fù)發(fā)少，為本病的首選治療方法。

耳石復(fù)位法Epley復(fù)位法Barbecue翻滾法（Lempert法）禁忌：并發(fā)癥結(jié)合藥物可以取得更快更好療效（倍他司汀、氯硝西泮、氟桂利嗪等）手術(shù)治療手法復(fù)位法無明顯禁忌癥，簡單易操作，治愈率高，短期復(fù)發(fā)少，為本病的首選治療方法。

耳石復(fù)位法Epley管結(jié)石復(fù)位法45KeepheadturnandtosittingTurnforwardchindown20degreesHeadandbodyrotatedto135degreesfromsupineRotate45degreescontralateralReclinedheadhanging45degreeturnBPPVEpley復(fù)位法結(jié)合藥物可以取得更快更好療效（倍他司汀、氯硝西泮、氟桂利嗪等），Lempert翻滾復(fù)位法47

Lempert翻滾復(fù)位法（“╳”表示患耳）每次均迅速將頭位轉(zhuǎn)動90o，每種體位保持30s~60s直至眼震消失。A起始位：仰臥；B頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90o；C保持頭位不變，身體變?yōu)楦┡P位；D頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90o，面朝下；E頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90o；F端坐位Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí)首先讓患者迅速向患側(cè)側(cè)臥位，眩暈消失后再停留30秒。然后坐起再等待眩暈消失?；颊邞?yīng)向向?qū)?cè)重復(fù)以上運動，停留30秒，坐起(圖)。整個治療練習(xí)重復(fù)10－20遍。每天3次，連續(xù)2天無眩暈，治療停止。48Brandt-daroff50難治性嵴石癥：20跳/次，3-5次/天，X4周2、一個被忽視的常見眩暈疾病DisablingpositionalvertigoNerveVascularCross-Compression(NVCC)VestibularParoxysmia(VP)Lancet1994;343;798VP發(fā)病機理類似三叉神經(jīng)痛神經(jīng)血管處形成異位突觸外部傳入增多致中樞過敏VP眩暈發(fā)作特點短暫（數(shù)秒-分鐘）反復(fù)（發(fā)作頻率因人而異）刻板（每次發(fā)作類似）常安靜時發(fā)作，也可由某些動作誘發(fā)；常伴耳鳴、聽力下降等癥狀；常有高血壓、糖尿病、高齡等動脈硬化基礎(chǔ)VP首發(fā)癥狀眩暈（60%）耳鳴（30%）聽力下降（5%）面肌痙攣（5%）輔助檢查：BAEP診斷標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)數(shù)秒-分鐘的短暫頭暈發(fā)作；發(fā)作期間出現(xiàn)步態(tài)或姿勢不穩(wěn)；常于靜息時出現(xiàn)發(fā)作，或可由過度換氣、頭位改變所誘發(fā)；無中樞性眼球運動障礙疾??；抗癲癇藥物治療有效。補充標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作中或永久性聽力下降或單側(cè)耳鳴發(fā)作時前庭/耳蝸功能下降

Neurology2008;71:1006-1014藥物治療卡馬西平、oxcarbazepine、加巴噴丁等藥物有效性：眩暈程度下降至15%

眩暈時間下降至11%

發(fā)作頻率下降至10%耳鳴改善不明顯，聽力下降基本無改善病程<3年、單側(cè)效佳藥物治療無效可手術(shù)減壓75%有效（眩暈）3、偏頭痛性眩暈MigrainousVertigo(MV)MigraineassociatedVertigoMigraineassociatedVestibulopathyVestibularmigraine基底動脈型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)至少有2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)2-4；至少有以下2種可逆性先兆發(fā)作（后循環(huán)區(qū)域）:1）構(gòu)音障礙

2）眩暈

3）耳鳴

4）聽覺減退或重聽

5）復(fù)視

6）雙眼顳側(cè)、鼻側(cè)同時出現(xiàn)視覺癥狀基底動脈型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

7）共濟失調(diào)

8）意識水平下降

9）同時性雙側(cè)感覺障礙至少有以下1項：

1）1種先兆癥狀持續(xù)≥5分鐘和/或不同癥狀連續(xù)發(fā)生超過5分鐘；

2）每個癥狀持續(xù)≥5分鐘和≤60分鐘頭痛在先兆期或先兆后60分鐘內(nèi)發(fā)作；排除其他疾病。基底動脈型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格眩暈只是先兆之一，必須出現(xiàn)其他先兆；眩暈時間有嚴(yán)格限定（5~60分鐘）；一次發(fā)作中必須同時出現(xiàn)眩暈和頭痛；按此標(biāo)準(zhǔn)只有10%的頭痛眩暈患者符合診斷；----導(dǎo)致提出“Migrainousvertigo”標(biāo)準(zhǔn)偏頭痛性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)一、肯定MV1、中度以上的前庭癥狀發(fā)作（前庭癥狀指旋轉(zhuǎn)性眩暈、其他自身或外界物體移動的幻覺、位置性眩暈、頭部運動不耐受等）；2、有偏頭痛發(fā)作史，符合2004年ISH制定的標(biāo)準(zhǔn)；3、在至少2次的眩暈發(fā)作中有至少以下一項偏頭痛癥狀：

偏頭痛樣頭痛、畏光、畏聲、視覺或其他先兆；4、排除其他疾病。偏頭痛性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)二、可能MV1、中度以上的前庭癥狀發(fā)作；2、至少有以下一項：

1）有符合2004年ISH制定的偏頭痛發(fā)作史；

2）眩暈發(fā)作時出現(xiàn)偏頭痛；

3）偏頭痛特異的誘發(fā)因素引起的頭暈如：食物、睡眠不規(guī)則、激素變化；

4）偏頭痛藥物治療有效。3、排除其他疾病。

治療(同偏頭痛)非那根25mgIm安定10mgIm曲坦類及其他止痛藥丙戊酸0.23/日心得安5mg3/日西比林5mg1/晚阿米替林50mg1/晚急性期緩解期4、Meniere’sdisease(MD)臨床主要表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的四聯(lián)征：眩暈、耳鳴、耳聾、耳脹電測聽：感音性聽力下降；MD診斷標(biāo)準(zhǔn)≥2次發(fā)作，每次持續(xù)20分~24小時；耳鳴、耳飽漲感；電測聽：感音性聽力下降；排除其他疾病。（真的排除了嗎？如VP）OtolaryngolHeadNeckSurg1995；113：181-18573%手術(shù)的VP患者曾被診斷為MD！Neurosurgery2002；51（2）:427-434MD治療無特效療法和預(yù)防方法一般治療：低鹽飲食發(fā)作期：脫水劑

+對癥治療間歇期：血管擴張劑化學(xué)迷路切除：鼓室內(nèi)注射慶大霉素手術(shù)治療：內(nèi)淋巴囊手術(shù)、前庭神經(jīng)切斷術(shù)、鼓索神經(jīng)切斷術(shù)迷路切除術(shù)等出現(xiàn)位置性眩暈時：BPPV、MV、VPBPPVMVVP自發(fā)眼震極少+/-—眼震類型與管一致常水平水平眩暈與眼震關(guān)系一致不一致一致誘發(fā)方式重力改變躺下、翻身激素改變睡眠、飲食安靜、轉(zhuǎn)頸過度換氣出現(xiàn)眩暈伴聽力下降時:MD、VP、MVMDVPMV聽力下降特點發(fā)生率波動、進(jìn)展低頻、高頻高無波動、進(jìn)展多見下降輕微極少進(jìn)展少見單、雙側(cè)單側(cè)-雙側(cè)多單側(cè)雙側(cè)BAEPⅠ波低平Ⅰ-Ⅲ延長Ⅰ波低平眩暈持續(xù)時間分～小時秒～分多變常見首次發(fā)作的眩暈疾病眩暈癥狀呈持續(xù)性VN+PCI5、VestibularNeuritis急性起病，眩暈癥狀較重，伴惡心、嘔吐；無耳鳴、耳聾；前驅(qū)常有病毒感染病史（30%）；病程：數(shù)天--數(shù)周；體檢：自發(fā)性眼震甩頭試驗（＋）前庭功能檢查：患側(cè)部分或完全喪失5、VN診斷標(biāo)準(zhǔn)1、突發(fā)、嚴(yán)重、持續(xù)的旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)超過24小時2、單向水平略扭轉(zhuǎn)持續(xù)性眼震3、無聽力損害及其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征4、甩頭試驗陽性5、變溫試驗：半規(guī)管麻痹

VN治療強的松20mg3/日（1mg/kg/dХ5d后減量）

OtoNeuroto2008；29：368-374可加用抗病毒藥物急性期后加強前庭康復(fù)訓(xùn)練和藥物治療（敏使朗）6、PosteriorCirculationIschemiaPCI極少表現(xiàn)為單純眩暈發(fā)作PCI常伴有其他后循環(huán)癥狀和體征（大部分同基底動脈型偏頭痛先兆）Headimpulsetest：正常漏診原因：頭顱CT顯影不佳

常無法及時行MRI檢查6、PosteriorCirculationIschemiaDizzinessDysphagiaDysarthriaDystaxiaDropattackDiplopia6D越多PCI再次強調(diào)頭顱