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工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)事項(xiàng)范文第一條:申請(qǐng)人基本信息a.申請(qǐng)人姓名:[姓名]b.性別:[男/女]c.年齡:[年齡]d.身份證號(hào)碼:[身份證號(hào)碼]e.聯(lián)系電話:[聯(lián)系電話]f.住址:[住址]第二條:事故發(fā)生情況a.事故發(fā)生時(shí)間:[年]年[月]月[日]時(shí)[分]b.事故發(fā)生地點(diǎn):[地點(diǎn)]c.事故發(fā)生單位:[單位名稱]d.事故發(fā)生原因:[事故原因簡(jiǎn)述]第三條:事故經(jīng)過(guò)及后果a.事故經(jīng)過(guò):①事故發(fā)生前,申請(qǐng)人正在進(jìn)行[工作內(nèi)容]。②事故發(fā)生時(shí),申請(qǐng)人[具體動(dòng)作或情況]。③事故發(fā)生瞬間,申請(qǐng)人感受到[具體感受]。b.事故后果:①申請(qǐng)人身體受到的傷害:[具體傷害部位及程度]。②申請(qǐng)人因事故造成的經(jīng)濟(jì)損失:[具體損失金額]。③申請(qǐng)人因事故造成的誤工損失:[具體誤工天數(shù)及收入損失]。第四條:申請(qǐng)工傷認(rèn)定的理由a.申請(qǐng)人認(rèn)為事故發(fā)生符合《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的工傷認(rèn)定條件。b.事故發(fā)生單位未按照規(guī)定為申請(qǐng)人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。c.申請(qǐng)人已向事故發(fā)生單位提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),但單位未在規(guī)定期限內(nèi)作出答復(fù)。第五條:申請(qǐng)工傷認(rèn)定的請(qǐng)求a.請(qǐng)求工傷認(rèn)定部門依法對(duì)本次事故進(jìn)行工傷認(rèn)定。b.請(qǐng)求工傷認(rèn)定部門依法確認(rèn)申請(qǐng)人所受傷害為工傷。c.請(qǐng)求工傷認(rèn)定部門依法處理申請(qǐng)人因事故造成的經(jīng)濟(jì)損失。第六條:附件a.申請(qǐng)人身份證復(fù)印件。b.事故現(xiàn)場(chǎng)照片。c.事故發(fā)生單位出具的事故證明。d.申請(qǐng)人提供的其他相關(guān)證明材料。第七條:申請(qǐng)人承諾a.申請(qǐng)人承諾所提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。b.申請(qǐng)人承諾如有虛假陳述,愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第八條:申請(qǐng)日期[年]年[月]月[日]第九條:申請(qǐng)人簽名[申請(qǐng)人簽名]第十條:附件清單1.申請(qǐng)人身份證復(fù)印件。2.事故現(xiàn)
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