臨床針刀治療肩周炎的適應(yīng)證、禁忌證、操作步驟與要求、異常情況及處理要點

臨床針刀治療肩周炎的適應(yīng)證、禁忌證、操作步驟與要求、異常情況及處理要點針刀是指將針灸針和手術(shù)刀有機融為一體的醫(yī)療器械。肩周炎是肩周軟組織病變引起的以肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙為特征的疾病。根據(jù)其臨床表現(xiàn)和古代醫(yī)籍的描述，可歸屬于“漏肩風(fēng)”“肩凝”等范疇。肩周軟組織包括肩周肌、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等。臨床診斷

診斷要點包括病史特征、癥狀體征、影像學(xué)檢查。3.1.1病史特征本病病程長短不一，多為慢性起病，由外傷或者著涼等原因引起。本病好發(fā)年齡為40歲以上人群，女性發(fā)病率高于男性。3.1.2癥狀體征①疼痛：肩關(guān)節(jié)疼痛以夜間更為明顯；②壓痛：肩關(guān)節(jié)周圍廣泛壓痛，部分患者可同時存在斜方肌或肩胛間區(qū)壓痛；③活動受限：肩關(guān)節(jié)各方向均可出現(xiàn)不同程度活動受限，尤以外展、外旋活動受限明顯；④部分患者可出現(xiàn)岡上肌、三角肌廢用性萎縮。

3.1.3影像學(xué)檢查本病急性期X線檢查多無明顯異常，部分患者可出現(xiàn)岡上肌腱鈣化、局部骨質(zhì)疏松等表現(xiàn)；本病核磁共振岡上肌、岡下肌、肱二頭肌長頭可見異常信號，喙肱韌帶及肩袖間隔增厚、喙突下三角征等表現(xiàn)。肩周炎的分期本病發(fā)病過程可分為3個階段。3.2.1急性期又稱凍結(jié)進行期。起病急驟，疼痛劇烈，肌肉痙攣，關(guān)節(jié)活動受限。夜間疼痛加重難以入眠，壓痛范圍廣。X線檢查無異常。3.2.2慢性期又稱凍結(jié)期。此時疼痛相對緩解，由急性期肌肉痙攣造成的關(guān)節(jié)功能受限，發(fā)展為關(guān)節(jié)攣縮性功能障礙，關(guān)節(jié)周圍軟組織呈凍結(jié)狀態(tài)。X線檢查偶可觀察到肩峰、大結(jié)節(jié)，骨疏松囊樣變，關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)囊內(nèi)粘連，關(guān)節(jié)容積減小，腔內(nèi)可見纖維條索及漂浮的碎屑。3.2.3功能恢復(fù)期炎癥逐漸吸收，血液供給恢復(fù)正常，滑膜逐漸恢復(fù)滑液分泌，粘連吸收，關(guān)節(jié)容積逐漸恢復(fù)正常，大多數(shù)患者肩關(guān)節(jié)功能能夠恢復(fù)正?；蚪咏！＜∪馕s需較長時間的鍛煉才能恢復(fù)正常。鑒別診斷3.3.1頸肩綜合征本病表現(xiàn)為頸肩及背部疼痛，可伴有上臂疼痛。除疼痛感覺外，還可存在酸脹、僵硬、沉重、麻木和刺癢感。體格檢查可表現(xiàn)為頸部活動痛性受限，頸部壓痛，頸后伸（或壓頸）致頸肩部疼痛。本病多由頸椎病變引起，配合頸椎影像學(xué)檢查及各種神經(jīng)學(xué)檢查可鑒別。3.3.2肩袖損傷肩袖損傷一般在關(guān)節(jié)活動時加重，休息時常減輕?；颊邠p傷組織參與的主動活動度明顯小于其被動活動度，空罐試驗、抬離試驗可為陽性，核磁共振、超聲、X線可有助于鑒別。3.3.3肩峰下撞擊綜合征患者在肩關(guān)節(jié)上舉、外展運動中，因肩峰下組織發(fā)生撞擊而產(chǎn)生的一系列癥狀、體征。其表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)前方慢性鈍痛，患臂上舉60°～120°范圍（疼痛?。┏霈F(xiàn)疼痛或癥狀加重，即撞擊試驗呈陽性。3.3.4臂神經(jīng)痛臂神經(jīng)痛是指構(gòu)成臂神經(jīng)的頸胸神經(jīng)根、臂叢或周圍神經(jīng)干，因不同原因受損，產(chǎn)生上肢疼痛。主要由頸椎病變、神經(jīng)根炎、臂叢神經(jīng)受損等因素導(dǎo)致。詢問病史、肌電圖檢查及影像學(xué)檢查可鑒別。3.3.5肩關(guān)節(jié)結(jié)核本病可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、局部壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、活動受限、三角肌萎縮等表現(xiàn)。仔細(xì)詢問患者是否存在結(jié)核病史，通過結(jié)核桿菌感染T細(xì)胞斑點試驗、紅細(xì)胞沉降率及影像學(xué)檢查等可幫助鑒別。3.3.6風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎累及肩關(guān)節(jié)者可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)痛。本病疼痛受天氣變化影響，詢問患者病史，結(jié)合抗鏈球菌溶血素O試驗、血沉及影像學(xué)檢查可鑒別。3.3.7癌癥轉(zhuǎn)移部分癌癥如肺癌、乳腺癌后期可轉(zhuǎn)移至一側(cè)肩部，引起疼痛。此種疼痛劇烈，大多數(shù)物理治療無效?；颊咄瑫r伴有逐漸消瘦等惡病質(zhì)趨向。鑒別需注意原發(fā)灶癥狀的詢問搜集，可通過CT、腫瘤標(biāo)志物等全身性檢查幫助鑒別。必要時可請相關(guān)科室會診，以免延誤本身疾病的其他治療。中醫(yī)辨證3.4.1寒濕痹阻證肩部竄痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒，或肩部沉重感。舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。3.4.2血瘀氣滯證肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚。舌質(zhì)淡或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細(xì)澀。3.4.3氣血虧虛證肩部酸痛日久，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)活動受限，勞累后痛重，伴頭暈?zāi)垦?、氣短懶言、心悸失眠、四肢乏力。舌質(zhì)淡，苔少或白，脈細(xì)弱或沉。針刀治療

治療原則針刀治療肩周炎需在明確診斷的基礎(chǔ)上，兼顧肩周病變位點與痛點，使用適當(dāng)?shù)尼樀吨委熓址爸委熈慷冗M行治療。必要時可結(jié)合口服藥物、注射、理療、手法治療等常規(guī)治療方法，以期在疼痛緩解、功能改善方面取得更好的效果。治療有效性推薦1推薦針刀用于肩周炎的治療（推薦強度：強推薦，證據(jù)等級：中級）。大量研究已證實針刀對于肩周炎具有良好的治療作用，治療前后無論是疼痛情況、關(guān)節(jié)活動程度以及生活質(zhì)量等方面均有明顯改善。與肩周炎其他常規(guī)治療方法相比，有中等證據(jù)質(zhì)量表明，針刀在患者疼痛評分改善方面更具優(yōu)勢。然而也存在中等質(zhì)量證據(jù)表明其相較于其他治療方法并不具有更好的療效。目前尚缺乏針刀對比某一特定治療方案大量的隨機對照試驗（RCT）證據(jù)，與其他常規(guī)療法總體對比，針刀在疼痛緩解方面略有優(yōu)勢。推薦2推薦針刀聯(lián)合常規(guī)治療方法用于肩周炎的治療（推薦強度：弱推薦，證據(jù)等級：中級）。肩周炎的臨床治療中，針刀往往會和其他治療手段聯(lián)合應(yīng)用，其療效十分確切。針刀聯(lián)合不同常規(guī)治療方法，如口服藥物、注射、沖擊波、手法治療等，對于肩周炎患者疼痛改善、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)以及治療有效率均優(yōu)于單純使用針刀治療。針刀與其他治療手段聯(lián)合應(yīng)用，在肩周炎治愈率、疼痛及關(guān)節(jié)功能改善方面均優(yōu)于單純針刀治療。4.3原理及時機選擇建議針刀可適用于肩周炎各階段的治療。針刀治療肩周炎的基本原理是通過穿刺、小范圍切割、鈍性分離等達到減低張力、延長攣縮、降低腔隙內(nèi)壓、解除相對運動受限等作用。針刀干預(yù)可以減輕肩關(guān)節(jié)周圍炎癥反應(yīng)。因此從治療原理角度分析，對于肩周炎的治療，無論是炎癥反應(yīng)為主的急性期，還是組織攣縮為主的慢性期，針刀均可以起到很好的治療作用。針刀治療臨床癥狀典型、病灶局限、發(fā)病時間在半年內(nèi)的肩周炎患者療效較好；而臨床癥狀不典型、發(fā)病時間長，療程長的患者，效果略差。功能障礙期均可出現(xiàn)明顯肩周軟組織的粘連，所以比較適合應(yīng)用針刀療法。而對疼痛期的肩周炎一般以理療、封閉等常規(guī)治療手段為佳。此處疼痛期與功能障礙期即前文分期中的急性期與慢性期。針刀可適用于肩周炎各階段的治療，必要時，可配合使用其他治療手段。4.4治療安全性針刀治療肩周炎的整體安全性較好，治療過程中偶爾出現(xiàn)不良反應(yīng)。常見不良反應(yīng)及處理見“4.10”項。4.5治療禁忌證4.5.1全身禁忌證①嚴(yán)重內(nèi)臟病的發(fā)作期患者：此時對患者積極進行內(nèi)科治療，待病情穩(wěn)定后再擇期行針刀治療；②有出血傾向者：如選擇針刀治療，可能出現(xiàn)治療部位止血困難，甚至形成血腫；③長期使用華法林、阿司匹林等抗凝藥物者：接受針刀治療時向醫(yī)師說明，以使醫(yī)師做出恰當(dāng)?shù)奶幚恚虎荏w質(zhì)極度虛弱不能耐受者：相對而言，針刀治療刺激量要比針灸更大，雖然醫(yī)師可考慮采用局部麻醉措施，但還是會有一些不適感，因此體質(zhì)極度虛弱者不推薦實施針刀治療；⑤妊娠婦女：如接受針刀治療，因疼痛刺激有流產(chǎn)的風(fēng)險；⑥精神緊張不能合作者：如勉強接受針刀治療，可能出現(xiàn)暈針或者相反的治療效果。4.5.2局部禁忌證①治療部位有感染、壞死、血管瘤或腫瘤：若治療部位有感染、壞死，則容易加重；若有血管瘤，則容易出現(xiàn)大量出血；若有腫瘤，可能造成腫瘤增生、擴散。②治療部位有紅腫、灼熱，或在深部有膿腫者：治療部位有紅腫、灼熱，說明患者局部可能有急性感染，積極查明原因，對癥治療；若深部有膿者，針刀治療可使膿腫擴散到周圍軟組織，使病情加重。4.6治療前評估及準(zhǔn)備4.6.1患者評估通過視覺模擬評分法（VAS）對患者疼痛程度情況進行量化。0分表示無痛；1～3分，有輕微的疼痛，能忍受；4～6分，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分，患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。讓患者根據(jù)自我感覺評分，以了解患者疼痛情況。治療前后對比VAS指導(dǎo)預(yù)后評估。通過Constant肩關(guān)節(jié)評分對患者關(guān)節(jié)功能進行量化。Constant肩關(guān)節(jié)評分涉及疼痛程度評分（最高15分）、對日常生活影響的評分（最高20分）、肩關(guān)節(jié)活動范圍的評分（最高40分）以及肌力的評分（最高分25分）?？稍谥委熐昂蠓謩e進行評測，滿分100分，分值越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。該評估方法可以幫助明確患者主要病變部位，必要時可予以針對性治療并可指導(dǎo)預(yù)后評估。4.6.2器械和用品準(zhǔn)備①針刀；②疼痛治療包，包含：彎盤、洞巾、藥杯、消毒鉗、毛邊紗布、消毒紗布、治療巾；③無菌手套；④0.5%碘伏消毒液；⑤記號筆。4.6.3搶救措施準(zhǔn)備①搶救藥品（規(guī)格）：鹽酸腎上腺素（1mg）、間羥胺（10mg）、去甲腎上腺素（2mg）、異丙腎上腺素（1mg）、多巴胺（20mg）、酚妥拉明（10mg）、硝酸甘油（5mg）、西地蘭（0.4mg）、利多卡因（0.1g）、尼可剎米（0.375g）、洛貝林（3mg）、氨茶堿（0.25g）、阿托品（0.5mg）、酚磺乙胺（0.5g）、地塞米松（5mg）、呋塞米（20mg）、50%葡萄糖（20mL）、0.9%氯化鈉（500mL）、5%葡萄糖（250mL）、20%甘露醇（250mL）、10%葡萄糖酸鈣（10mL）、5%NaHCO3（250mL）。②搶救器械：心電監(jiān)護儀、呼吸球囊面罩、呼吸機等。4.7治療步驟4.7.1選取治療點建議治療點應(yīng)基于肩關(guān)節(jié)相關(guān)軟組織解剖位置，結(jié)合患者臨床癥狀、體征進行選取。根據(jù)患者疼痛部位、關(guān)節(jié)功能受限方向及查體所得痛點等情況，可于肩周常見治療點中選擇合適位點，以記號筆標(biāo)記定位。常用治療點及定位如下。喙突頂點：位于鎖骨中、外1/3交界處的下方一橫指處向深部按壓可觸及一骨性凸起。也可以自三角肌前緣向后可摸到。其上有肱二頭肌短頭、喙肱肌，胸小肌及喙肱韌帶、喙肩韌帶附著。肱骨小結(jié)節(jié)及小結(jié)節(jié)嵴：肱骨小結(jié)節(jié)位于肱骨上端前方，喙突尖端外側(cè)約2.5cm處的稍下方。置指尖于該處，旋轉(zhuǎn)肱骨即可觸及小結(jié)節(jié)在指下滾動。其上有肩胛下肌、盂肱韌帶附著。小結(jié)節(jié)向肱骨遠(yuǎn)端移行即為小結(jié)節(jié)嵴。其上有背闊肌、大圓肌附著。肱骨大結(jié)節(jié)上/中/下部：一手拇指按于肩峰下、肱骨上端的最外側(cè)，另一手握患者上臂旋轉(zhuǎn)，此時拇指即可感到肱骨大結(jié)節(jié)在三角肌下隆起和滾動。其上部有岡上肌附著，中部有岡下肌附著，下部有小圓肌附著。其淺層有三角肌下滑囊。結(jié)節(jié)間溝點：位于肱骨大小結(jié)節(jié)之間。其內(nèi)有肱二頭肌長頭腱及其腱鞘走行，淺層有肱橫韌帶覆蓋。肩峰下滑囊：位于肩胛骨的肩峰與岡上肌腱之間，觸摸至肩峰外側(cè)緣，位于其下深面。岡上窩：肩胛骨后面肩胛岡的上方為岡上窩。其淺面有斜方肌、岡上肌覆蓋，內(nèi)上角有肩胛提肌附著。其內(nèi)有肩胛上動脈、肩胛上靜脈及肩胛上神經(jīng)相互伴行于岡上窩偏外側(cè)部分。岡下窩：位于肩胛骨后面肩胛岡的下方，以及肩胛內(nèi)側(cè)緣、外側(cè)緣和肩胛骨下角所圍成的一個近似三角形的區(qū)域。其內(nèi)有岡下肌，其外側(cè)緣有大圓肌、小圓肌附著，其上外側(cè)部分有肩胛上動脈、肩胛上靜脈及肩胛上神經(jīng)走行。三角肌粗?。何挥陔殴求w中部外側(cè)面，可沿三角肌肌纖維向外下方尋找其中止部位。該處有三角肌附著。痛點：包括患者壓痛點及自述痛點。前者醫(yī)生以拇指在患者肩部特定治療點進行按壓（按壓力度：以檢查者甲床顏色由紅變白為度，約當(dāng)于2kg壓力），如果患者出現(xiàn)局部明顯壓痛，則選取為治療點；后者依據(jù)患者自述，在相應(yīng)部位進行按壓，如局部出現(xiàn)明顯壓痛或存在條索樣結(jié)節(jié)，同時該部位無重要解剖結(jié)構(gòu)，則該點也需要選取為治療點。4.7.2體位及術(shù)前準(zhǔn)備建議肩周炎針刀治療時患者體位可選擇坐位、臥位（健側(cè)臥位、仰臥、俯臥），應(yīng)根據(jù)患者具體情況結(jié)合治療點部位選用合適的體位。取坐位時，患側(cè)上肢自然下垂置于體側(cè)；如需暴露特定肌肉部分，可囑患者上臂采取特殊位置擺放，如暴露肩胛下肌可囑患者做外旋動作。如患者為體型偏瘦女性，或既往存在暈針、低血壓、低血糖病史，則可選用臥位治療。臥位時患肢平行于軀干長軸置于體側(cè)，并根據(jù)治療點選擇仰臥、側(cè)臥或俯臥位。建議肩周炎針刀治療前應(yīng)根據(jù)患者情況決定是否采用麻醉。建議肩周炎針刀治療前患者麻醉應(yīng)采用局部麻醉方法。治療區(qū)域局部常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌洞巾。治療前應(yīng)根據(jù)患者情況決定是否采用麻醉，如患者對疼痛敏感或耐受性較差，則建議采用局部麻醉?？捎枰悦總€治療點0.25%～1%利多卡因1mL局部麻醉。針刀選擇根據(jù)患者軟組織厚度及治療點的情況選擇相應(yīng)長度、粗細(xì)的針刀。根據(jù)《指南》工作組問卷調(diào)查等調(diào)研數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，臨床常用針刀型號為：Ⅰ型4號針刀。4.7.3操作方法建議肩周炎針刀治療操作時，針刀體與皮膚垂直，調(diào)整刀口方向，按針刀四步進針規(guī)程進針刀，經(jīng)皮膚、皮下組織，直達治療點骨面，縱疏或橫剝各2～3刀，以針下有松動感為止。建議肩周炎針刀治療操作時，針刀刀口線方向與治療點肌肉、韌帶、主要血管神經(jīng)走行平行。肩周炎的針刀治療手法主要分以下兩種：①針刀體與皮膚垂直，刀口線與治療點肌肉、韌帶、主要血管神經(jīng)走行平行，按針刀四步進針規(guī)程進針刀，經(jīng)皮膚、皮下組織，直達治療點相應(yīng)部位，縱疏、橫剝各2～3刀，以針下有松動感為止。②針刀體與皮膚垂直，刀口線與治療點肌肉、韌帶、主要血管神經(jīng)走行平行，針刀刺入皮膚后直接刺至治療相應(yīng)部位，直刺3～5刀后出針刀。建議肩周炎針刀治療在條件允許的情況下使用超聲引導(dǎo)輔助。近年來隨著肌骨超聲技術(shù)的進展，越來越多的研究將超聲技術(shù)應(yīng)用于肩周炎的治療中，并證實了超聲引導(dǎo)下針刀治療的優(yōu)越性。超聲引導(dǎo)下的針刀治療不僅有效性更高，更能很好地減少臨床治療不良事件的發(fā)生。4.8術(shù)后注意事項出針刀后局部按壓1min，待全部位點治療結(jié)束后予以貼敷。治療結(jié)束后觀察15min，患者無異常即可離開。囑其治療位點24h內(nèi)注意清潔，勿沾水，如有不適及時就診。4.9治療周期建議針刀治療肩周炎2～5次為1個療程，根據(jù)患者具體病情做個體化調(diào)整。建議肩周炎針刀治療兩次間隔5～7d。肩周炎治療周期及間隔與患者病情、治療者經(jīng)驗以及聯(lián)合其他治療手段有一定關(guān)系。可根據(jù)患者具體病情做個體化調(diào)整。4.10常見不良反應(yīng)及處理4.10.1暈針刀暈針刀是指患者在針刀治療過程中或治療后半小時左右，出項頭昏、心慌、惡心、肢冷汗出、意識淡漠等癥狀的現(xiàn)象。屬于血管抑制性暈厥（或稱血管減壓性暈厥）。處理：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立刻停止治療，拔出針刀，局部輔料貼敷。囑患者去枕平臥，可以抬高雙下肢，松開衣帶。癥輕者靜臥5～15min即可恢復(fù)；癥重者，必要時在上述處理的基礎(chǔ)上予以心電監(jiān)護，鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，運用升壓藥物或采取其他急救措施。4.10.2血管、神經(jīng)損傷肩周血管神經(jīng)分布較密集，針刀治療要求操作者對局部血管神經(jīng)解剖有充分的掌握。肩前方操作應(yīng)注意臂叢神經(jīng)分支、肌皮神經(jīng)、頭靜脈、腋動靜脈、旋肱前動靜脈等；肩后方操作應(yīng)注意避免肩胛上神經(jīng)、肩胛上動靜脈、旋肩胛動靜脈等損傷。處理：醫(yī)務(wù)人員需明確掌握肩關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)，條件允許的情況下，宜使用超聲引導(dǎo)輔助治療。嚴(yán)格按照上文治療流程，起針刀后，無論出血與否，局部按壓針孔1min。如少量出血在治療后局部皮下可出現(xiàn)青紫瘀斑，一般可自行消退，做好患者告知宣教，可不做特殊處理。如損傷深部血管，可形成深部血腫，表現(xiàn)為局部腫脹疼痛。24h內(nèi)應(yīng)予以局部冷敷止血，24h后局部熱敷結(jié)合理療、按摩、外用活血化瘀藥物等以加速血腫的消退和吸收。如針刀觸及神經(jīng)，患者可能出現(xiàn)觸電感或麻木感等神經(jīng)刺激癥狀，立即停止針刀操作，調(diào)整方向或進針刀部位，如損傷較輕調(diào)整后患者癥狀隨即消失。若神經(jīng)刺激癥狀持續(xù)存在或出現(xiàn)痛溫覺或運動功能障礙，予以營養(yǎng)神經(jīng)、局部理療等治療措施，必要時行神經(jīng)電生理功能檢查。4.10.3氣胸針刀引起氣胸多因于肺尖部及肩胛骨覆蓋以外部分位點進針刀時刺入過深刺破胸膜、肺組織所致。針刀尖觸及胸膜時，可誘發(fā)患者咳嗽及疼痛癥狀，但部分患者（尤其老年患者）可無明顯刺激癥狀。少量氣胸，肺萎陷在20%以下者，影響呼吸和循環(huán)功能較小，多無明顯癥狀，或偶有刺激性咳嗽，活動時胸部有牽拉樣痛。而大量氣胸，患者可有胸悶氣短、