個人工傷認定申請書模板

個人工傷認定申請書模板一、基本信息a.申請人的姓名：____________________b.申請人的性別：____________________c.申請人的年齡：____________________d.申請人的身份證號碼：____________________二、事故發(fā)生情況a.事故發(fā)生時間：____________________b.事故發(fā)生地點：____________________c.事故發(fā)生原因：____________________d.事故發(fā)生經過：____________________①申請人于事故發(fā)生時正在從事何種工作：____________________②事故發(fā)生時申請人所處的具體位置：____________________③事故發(fā)生時申請人所使用的工具或設備：____________________④事故發(fā)生時申請人所處的環(huán)境狀況：____________________三、事故后果a.申請人受傷部位：____________________b.申請人受傷程度：____________________c.申請人受傷后的治療情況：____________________d.申請人受傷后的工作能力：____________________①申請人受傷后是否進行了醫(yī)療救治：____________________②申請人受傷后所接受的醫(yī)療救治方式：____________________③申請人受傷后是否進行了康復治療：____________________④申請人受傷后是否影響了正常工作：____________________四、申請認定理由a.申請人認為事故屬于工傷的理由：____________________b.申請人認為事故發(fā)生單位應承擔責任的依據：____________________c.申請人要求工傷認定部門進行認定的依據：____________________d.申請人要求工傷認定部門進行認定的理由：____________________①申請人認為事故發(fā)生單位未履行安全生產責任：____________________②申請人認為事故發(fā)生單位未提供必要的安全防護措施：____________________③申請人認為事故發(fā)生單位未對員工進行安全生產培訓：____________________④申請人認為事故發(fā)生單位未及時救治申請人：____________________五、附件a.事故現場照片：____________________b.醫(yī)療診斷證明：____________________c.事故發(fā)生單位相關證明材料：____________________d.其他相關證明材料：____________________①事故現場照片應清晰展示事故發(fā)生地點、時間、申請人受傷部位等關鍵信息。②醫(yī)療診斷證明應包括申請人受傷部位、受傷程度、治療情況等詳細信息。③