DB31-T 1339-2021 醫(yī)院多學(xué)科診療管理規(guī)范

醫(yī)院多學(xué)科診療管理規(guī)范2021-12-22發(fā)布2022-04-01實(shí)施 I 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14組織管理 14.1組織架構(gòu) 14.2服務(wù)方式 2 25.1人員構(gòu)成 25.2MDT負(fù)責(zé)人 25.3MDT主持人 2 35.5MDT協(xié)調(diào)員 36硬件保障 36.1綜合服務(wù)區(qū)域 36.2檢查室 36.3會(huì)診室 4 48服務(wù)流程 4 48.2門診MDT服務(wù)流程 48.3住院MDT服務(wù)流程 58.4遠(yuǎn)程MDT服務(wù)流程 59質(zhì)量控制 59.1診療規(guī)范性評估指標(biāo) 59.2運(yùn)行情況評估指標(biāo) 69.3病例質(zhì)量效果評估指標(biāo) 69.4病例經(jīng)濟(jì)學(xué)評估指標(biāo) 6附錄A(資料性)MDT服務(wù)流程圖 7附錄B(資料性)MDT會(huì)診報(bào)告格式 9參考文獻(xiàn) I本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)提出并組織實(shí)施。本文件由上海市醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)歸口。本文件起草單位：上海申康醫(yī)院發(fā)展中心、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院。余松軒。11范圍本文件規(guī)定了醫(yī)院開展多學(xué)科診療模式的組織管理、人員配備、硬件保障、適應(yīng)證、服務(wù)流程和質(zhì)量控制。本文件適用于開展多學(xué)科診療服務(wù)的醫(yī)院。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。WS/T527醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)通用醫(yī)療服務(wù)場所的命名3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。多學(xué)科診療multi-disciplinaryteam;MDT由來自不少于3個(gè)相關(guān)學(xué)科，相對固定的專業(yè)人員組成工作組，針對某一器官或系統(tǒng)疾病，提出診療意見的臨床治療模式。主診科室maindiagnosticdepartment為患者本次就診的主要疾病進(jìn)行診療的科室，一般由該科室申請發(fā)起多學(xué)科診療(MDT)。4組織管理4.1組織架構(gòu)專家委員會(huì)由相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医M成，應(yīng)定期或不定期審定和監(jiān)督MDT的開展情況，定期抽取MDT病史進(jìn)行質(zhì)控評價(jià)。管理工作小組由院長或分管院長領(lǐng)導(dǎo)，相關(guān)行政職能部門和臨床醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成。應(yīng)配備專職或兼職人員負(fù)責(zé)日常行政管理工作。管理工作小組負(fù)責(zé)：a)負(fù)責(zé)制定MDT規(guī)章制度、流程；b)分析某一時(shí)間段內(nèi)MDT成效；2d)定期對MDT服務(wù)進(jìn)行考核評估。不同的MDT組織模式應(yīng)由不同行政職能部門負(fù)責(zé)日常行政管理工作。門診MDT宜由門診辦公勢?？频摹叭潭ā狈绞胶鸵灾髟\科室為中心的召集模式。住院MDT宜分為由MDT門診收治住院的患者在住院階段的延續(xù)診療和以病種為中心的院內(nèi)召集模式。a)負(fù)責(zé)MDT團(tuán)隊(duì)相關(guān)管理；b)負(fù)責(zé)讓MDT團(tuán)隊(duì)的所有成員了解MDT在疾病診療中的重要性；MDT主持人應(yīng)符合以下要求：a)具有高級職稱專業(yè)技術(shù)任職資格；b)具有一定學(xué)術(shù)權(quán)威性，具有獨(dú)立領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)和組織會(huì)診的能力。3g)確保良好的交流和營建專業(yè)討論氣氛；h)宜促進(jìn)以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和以患者為中心的MDT決策產(chǎn)生；i)討論結(jié)束后，簽字確認(rèn)MDT診療決策。5.4MDT專家MDT專家應(yīng)符合以下要求：a)有充足時(shí)間保證，每學(xué)科至少有一人出席MDT討論，專家所在科室參加MDT討論的缺席率每年不得高于10%;b)對不適合按疾病診療指南治療的病例給予基于專業(yè)的診療建議。MDT協(xié)調(diào)員應(yīng)具備專業(yè)知識。每個(gè)MDT團(tuán)隊(duì)宜至少配備一名中級職稱或以上人員擔(dān)任，宜由主MDT協(xié)調(diào)員應(yīng)具有以下職責(zé)：e)MDT會(huì)診討論下一個(gè)病例之前整理完成當(dāng)前患者診療建議；f)總結(jié)和記錄MDT討論決策，并將決策及時(shí)反饋給患者和所在臨床醫(yī)師團(tuán)隊(duì)；應(yīng)配備必需的工作平臺及信息化辦公設(shè)備。進(jìn)行查體。病房配置要求按照WS/T527的規(guī)定。4應(yīng)滿足使用需要，面積應(yīng)不小于15m2,滿足使用要求。6.3.2MDT會(huì)診室內(nèi)應(yīng)配備以下設(shè)施設(shè)備并保障正常使用：成員共同分享資料；b)存在多種療效接近的治療方案，或需要多學(xué)科綜合治療的疾?。籨)患兩種及兩種以上在診斷或治療方案上相互關(guān)聯(lián)的疾病。見附錄A。行診斷以及判斷是否符合MDT服務(wù)的適應(yīng)證。入相應(yīng)?？崎T診。MDT協(xié)調(diào)員應(yīng)協(xié)助符合要求的患者預(yù)約MDT。討論病情，確定診療方案，由主診科室向患者說明方案，最終MDT錄B)交給患者。5應(yīng)由主診科室提出MDT申請。8.3.2MDT會(huì)診應(yīng)由行政職能部門聯(lián)系相關(guān)MDT團(tuán)隊(duì)。MDT協(xié)調(diào)員安排會(huì)診時(shí)間8.4遠(yuǎn)程MDT服務(wù)流程醫(yī)師登記填寫患者情況，向行政職能部門報(bào)備申請遠(yuǎn)程MDT,由行政職能部門與協(xié)診醫(yī)院行政職能部8.4.2MDT評估協(xié)診醫(yī)院行政職能部門應(yīng)將病史資料交由本院MDT協(xié)調(diào)員，由其評估患者所提供的病史材料是8.4.3MDT診療管理工作小組應(yīng)按醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理要求對MDT專家在MDT診療服務(wù)過程中的診療活動(dòng)進(jìn)行6a)MDT病例年總數(shù)量，MDT病例數(shù)占比，即當(dāng)年門診MDT人次數(shù)與當(dāng)年門診總?cè)舜螖?shù)的b)一次MDT即明確診斷或明確診療方案的患者比例，即一次MDT即明確診斷或明確診療方c)MDT病例接受多種治療手段比例，即某個(gè)病種MDT接受多種治療手段病例數(shù)與該病種7(資料性)圖A.1給出了門診MDT服務(wù)流程。MDT前預(yù)檢符合要求不符合要求補(bǔ)充完整指導(dǎo)患者補(bǔ)充完整資料或轉(zhuǎn)入其他門診MDT預(yù)約后續(xù)診療MDT隨訪8圖A.2給出了住院MDT服務(wù)流程。MDT會(huì)診MDT診療MDT隨訪圖A.2住院MDT服務(wù)流程圖圖A.3給出了遠(yuǎn)程MDT服務(wù)流程。MDTMDT申請MDT評估MDT診療圖A.3遠(yuǎn)程MDT服務(wù)流程圖9(資料性)MDT會(huì)診報(bào)告格式圖B.1給出了MDT會(huì)診報(bào)告的目錄和會(huì)診報(bào)告的內(nèi)容。第一部分病例資料患者基本信息第二部分病例討論MDT目標(biāo)(患者訴請要求)討論專家介紹第三部分咨詢結(jié)論yyyy-MM-ddHH:mm:ss第一部分病例資料患者基本信息姓名：臨床診斷：確診時(shí)間：病情簡介日期：病情：檢查資料第二部分病例討論討論前病例分析簡要病史進(jìn)一步檢查診斷方案下一步局部治療方案下一步全身治療方案討論專家介紹姓名：醫(yī)院：科室：職稱：第三部分咨詢結(jié)論參考意見結(jié)合專家討論及投票的結(jié)果，我們給出的參考意見如下：最終參考結(jié)論：第四部分治療建議書的說明1.本報(bào)告僅對此次咨詢負(fù)責(zé)，請妥善保管報(bào)告，如因個(gè)人原因造成的信息泄露，本醫(yī)院概不負(fù)責(zé)。2.本建議書為咨詢性報(bào)告，僅作為臨床診療的參考意見，不作為臨床診療依據(jù)?；颊哒堊襻t(yī)囑，不可據(jù)此報(bào)告自行更改治療方案。3.本報(bào)告是根據(jù)患者提供的資料開展咨詢，因?yàn)橘Y料原因造成的咨詢結(jié)果誤差，本醫(yī)院概不負(fù)責(zé)。4.請認(rèn)真閱讀和遵照咨詢服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容執(zhí)行。[4]浙江省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于印發(fā)2017年全省醫(yī)療管理工作要點(diǎn)的通知浙衛(wèi)辦醫(yī)政[2017]5號[6]國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)胸痛中心