CRRT的臨床實(shí)施課件

CRRT的臨床實(shí)施CRRT的臨床實(shí)施xjsahalafeishaCRRT的臨床實(shí)施CBP(CRRT)連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行的一種持續(xù)、緩慢、穩(wěn)定清除水分和溶質(zhì)的治療方法。xjsahalafeishaCRRT的臨床實(shí)施

臨床優(yōu)勢(shì)

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有效清除循環(huán)中的炎性介質(zhì)清除內(nèi)毒素，心肌抑制因子清除組織水腫維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定滿足液體攝入，保證營(yíng)養(yǎng)支持xjsahalafeishaCRRT的臨床實(shí)施技術(shù)分類SCUF(slowcontinuousultrafiltration)CV(A)VH(continuousvenous(arterio)-venoushemofiltration)CV(A)VHD(continuousvenous(arterio)-venoushemodialysis)CV(A)VHDF(continuousvenous(arterio)-venoushemodiafiltration)PEX(plasmaexchange)PAP(hemolysisperfusion＆plasmaabsorptionandperfusion)xjsahalafeishaCRRT的臨床實(shí)施CRRT實(shí)施原理彌散xjsahalafeishaCRRT的臨床實(shí)施對(duì)流xjsahalafeishaCRRT的臨床實(shí)施CVVHF實(shí)施過程xjsahalafeishaCRRT的臨床實(shí)施裝置及操作方式血濾器多層平板型中空纖維型

濾過膜：無毒無熱原生物相容性好

截留分子量＜60KD潴留白蛋白高濾過率理化性能高度穩(wěn)定xjsahalafeishaCRRT的臨床實(shí)施血管通路動(dòng)脈-靜脈靜脈-靜脈建立方法：直接穿刺（臨時(shí)應(yīng)用）中心靜脈置管雙腔中心靜脈導(dǎo)管并列形同心圓形xjsahalafeishaCRRT的臨床實(shí)施xjsahalafeishaCRRT的臨床實(shí)施導(dǎo)管材料

光滑柔軟可彎曲生物相容性好不易形成血栓不引起血管損傷長(zhǎng)期安全留置置管部位的選擇xjsahalafeishaCRRT的臨床實(shí)施血濾機(jī)血泵負(fù)壓泵輸液泵平衡裝置xjsahalafeishaCRRT的臨床實(shí)施置換液Na135-143mmol/LK0-4mmol/LCl101-117mmol/LCa1.62-2.0mmol/LMg0.5-1.0mmol/L乳酸鹽40mmol/L或醋酸鹽35mmol/L葡萄糖0-11.1mmol/LxjsahalafeishaCRRT的臨床實(shí)施常規(guī)置換液配方靜脈制劑（ml）

A液常規(guī)配方（ml）

B液0.9％氯化鈉30005％葡萄糖100010％氯化鈣1050％硫酸鎂1.610％氯化鉀酌情5％碳酸氫鈉250xjsahalafeishaCRRT的臨床實(shí)施xjsahalafeishaCRRT的臨床實(shí)施前稀釋與后稀釋的特點(diǎn)置換液需求量肝素需求量清除率蛋白覆蓋層xjsahalafeishaCRRT的臨床實(shí)施體外抗凝劑的選擇原則用量小，維持體外循環(huán)有效時(shí)間長(zhǎng)抗血栓作用強(qiáng)而抗凝作用弱對(duì)血濾器膜的生物相容性無影響半衰期短，能被迅速代謝失活過量擁有拮抗劑來源廣泛、價(jià)格低廉，操作簡(jiǎn)便監(jiān)測(cè)方法簡(jiǎn)單、方便，適合床旁進(jìn)行xjsahalafeishaCRRT的臨床實(shí)施肝素抗凝——與ATⅢ結(jié)合

xjsahalafeishaCRRT的臨床實(shí)施xjsahalafeishaCRRT的臨床實(shí)施肝素-抗凝血酶Ⅲ-因子Ⅱa

肝素分子鏈大于18個(gè)糖U，相對(duì)分子質(zhì)量要大于5400才能與抗凝血酶及因子Ⅱa形成三聯(lián)復(fù)合物，抗凝血酶Ⅲ發(fā)揮滅活Ⅱa因子的作用

分子鏈長(zhǎng)度少于18個(gè)糖U，相對(duì)分子質(zhì)量小于5400時(shí)，肝素分子則不能與AT-Ⅲ及因子Ⅱa形成上述三聯(lián)復(fù)合物，不能滅活Ⅱa因子。肝素-抗凝血酶Ⅲ-因子Ⅹa

三聯(lián)復(fù)合物的形成不依賴于分子鏈長(zhǎng)度或相對(duì)分子質(zhì)量大小xjsahalafeishaCRRT的臨床實(shí)施肝素抗凝——與HC-Ⅱ結(jié)合肝素抗凝——刺激VEC釋放rt-PA及TFPI肝素抗凝——激活血漿中的LPSxjsahalafeishaCRRT的臨床實(shí)施肝素抗凝目標(biāo)

正常凝血功能患者——抗凝的目標(biāo)值為基礎(chǔ)WBPTT（wholebloodpartialthromboplastintime）值的180%。輕、中度出血危險(xiǎn)的患者——抗凝目標(biāo)為WBPTT基礎(chǔ)值的140%。xjsahalafeishaCRRT的臨床實(shí)施給藥方法肝素間歇輸入給予首劑肝素量4000U。

每小時(shí)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間1次，當(dāng)WBPTT或ACT小于基礎(chǔ)值180％時(shí)，追加肝素1000～2000U，并在30分鐘后重復(fù)測(cè)定凝血時(shí)間。血液凈化結(jié)束前1小時(shí)停止輸注肝素。監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間較為復(fù)雜，使用較少。xjsahalafeishaCRRT的臨床實(shí)施xjsahalafeisha常規(guī)持續(xù)給藥法首次劑量通常給2000U一次注入。維持劑量約1200U/小時(shí)，血路動(dòng)脈端持續(xù)以肝素泵輸入。必要時(shí)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，以維持相應(yīng)的目標(biāo)值。CRRT的臨床實(shí)施小劑量肝素持續(xù)輸入法測(cè)定基礎(chǔ)凝血時(shí)間首劑肝素750U，靜脈注入3分鐘后復(fù)查凝血時(shí)間，若延長(zhǎng)小于基礎(chǔ)值40%可再靜脈注入一次，補(bǔ)充劑量使WBPTT或ACT延長(zhǎng)至超過基礎(chǔ)值40％開始血濾后肝素輸入速率600U/小時(shí)每30分鐘監(jiān)測(cè)一次凝血時(shí)間，并調(diào)整肝素輸入速率，保持凝血時(shí)間延長(zhǎng)在40%左右。持續(xù)給予肝素直到結(jié)束。xjsahalafeishaCRRT的臨床實(shí)施重復(fù)給藥120220WBPTT(s)80180260首劑持續(xù)給藥01234

時(shí)間常規(guī)劑量，間歇給藥常規(guī)劑量，持續(xù)給藥小劑量，持續(xù)給藥肝素抗凝不同給藥方法的比較CRRT的臨床實(shí)施臨床監(jiān)測(cè)WBPTT未施實(shí)者常規(guī)肝素用法全身肝素抗凝法首劑：20U/kg

維持：5-10U/kg/h或500U/h

監(jiān)測(cè):APTT延長(zhǎng)1.5-2倍局部肝素化抗凝法濾器動(dòng)脈端：肝素1000U/h

濾器靜脈端：魚精蛋白10ml/h

監(jiān)測(cè):濾器中APTT130s常規(guī)LMWH抗凝法首劑：15-20U/kg

追加：1-10U/kg/h

監(jiān)測(cè)：抗Ⅹa水平

xjsahalafeishaCRRT的臨床實(shí)施關(guān)于HIT

活化后血小板釋放的PF4（正電荷）肝素（負(fù)電荷）

肝素/PF4復(fù)合物

PF4分子構(gòu)象同時(shí)發(fā)生改變，暴露抗原表位，刺激機(jī)體產(chǎn)生自身抗體即AHPF4抗體。肝素與PF4結(jié)合后促使PF4發(fā)生構(gòu)象變化的能力與肝素分子中氨基葡聚糖的鏈長(zhǎng)以及硫酸化程度相關(guān)。

xjsahalafeishaCRRT的臨床實(shí)施HIT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①應(yīng)用肝素3～5天后無其他原因的血小板減少，比基礎(chǔ)水平下降30%-50%；②有血栓栓塞表現(xiàn)；③停用肝素后血小板計(jì)數(shù)于1周內(nèi)恢復(fù)；④連續(xù)3天檢測(cè)肝素依賴性抗血小板抗體陽(yáng)性。治療xjsahalafeishaCRRT的臨床實(shí)施普通肝素的常見并發(fā)癥xjsahalafeisha0510發(fā)生%出血血小板減少癥血小板減少并法血栓形成骨質(zhì)疏松癥過敏反應(yīng)皮膚壞死局部蕁麻疹低醛固酮癥CRRT的臨床實(shí)施xjsahalafeishaLMWH與肝素的比較一

肝素LMWH平均分子質(zhì)量12-15ku

4-6.5ku抗FXa/抗FIIa比值

1：12：1~4：1滅活血小板上的FXa弱強(qiáng)被PF4中和作用有無與內(nèi)皮結(jié)合作用有無清除率與劑量有關(guān)有無低劑量時(shí)的生物利用度差好對(duì)血小板功能的抑制作用

++++

++血管滲透性增高有無加重微血管出血++++

++

CRRT的臨床實(shí)施xjsahalafeishaLMWH與肝素的比較二

肝素LMWH抗FIIa+±抗FIXa+

-抗FXa++抗FXIa+-抗FXIIa++抗激肽釋放酶++APTT延長(zhǎng)正常LMWH較普通肝素監(jiān)測(cè)復(fù)雜，魚精蛋白中和劑量難以掌握CRRT的臨床實(shí)施阿加曲班抗凝——直接抑制凝血酶

xjsahalafeishaCRRT的臨床實(shí)施阿加曲班抗凝特點(diǎn)①直接滅活凝血酶（因子Ⅱa）的活性，對(duì)凝血酶的產(chǎn)生沒有直接作用，其作用不依賴于抗凝血酶；②不但滅活液相凝血酶，還能夠滅活與纖維蛋白血栓結(jié)合了的凝血酶；③阻斷凝血瀑布的正反饋，間接抑制凝血酶的產(chǎn)生；④具有良好的劑量-反應(yīng)關(guān)系，效果和安全性可以預(yù)測(cè)；⑤治療劑量下對(duì)血小板功能無影響，不導(dǎo)致血小板減少癥；⑥與APTT（小劑量）或者ACT（大劑量）相關(guān)性良好。xjsahalafeishaCRRT的臨床實(shí)施阿加曲班抗凝給藥方法

首劑：1mg

維持：0.5mg/h

監(jiān)測(cè)：低劑量監(jiān)測(cè)APTT

大劑量監(jiān)測(cè)ACT

缺點(diǎn)：無拮抗劑肝功能障礙者慎用

xjsahalafeishaCRRT的臨床實(shí)施局部枸櫞酸鹽抗凝法枸櫞酸根與鈣離子形成難解離的絡(luò)合物具體方法：動(dòng)脈端輸入枸櫞酸鈉（速度為QB的3-7%），靜脈端輸入氯化鈣中和；易出現(xiàn)代堿和高鈉血癥，采用低鈉（117mmol/l）、無堿基及無鈣透析液；監(jiān)測(cè)血游離鈣、血?dú)狻８鶕?jù)WBPTT或ACT調(diào)整枸櫞酸鹽輸入速度（WBPTT或ACT延長(zhǎng)短于200％應(yīng)增加枸櫞酸鹽輸入速度，長(zhǎng)于200％應(yīng)減少輸入速度）不加重出血傾向xjsahalafeishaCRRT的臨床實(shí)施無肝素抗凝法

采用生物相容性好的濾器；首先用含肝素5000U/L的等滲鹽水預(yù)沖濾器和體外