發(fā)熱的診斷與鑒別診斷

山于多種不同原因致人體產(chǎn)熱大于散熱，使體溫超過正常范圍稱為發(fā)熱（fever）,臨床上按熱度高低將發(fā)熱

分為低熱、中等度熱、高熱及超高熱。高熱指體溫超過39.1C。

一、診斷

（一）病史詢問要點

詳細聞問病史，要注意：

1.誘因：發(fā)熱前2?3周內(nèi)有無皮膚外傷及界癰史；近1?3周內(nèi)有無傳染病疫區(qū)逗留史；1個月內(nèi)有

無血吸蟲病疫水接觸史.皮膚外傷及柏癰是診斷敗血癥的線索。有傳染病疫區(qū)逗留史,考慮急性傳染?。?/p>

腹部手術后發(fā)熱應考慮腹腔、盆腔感染如膈下膿腫、腸間隙膿腫、空腔臟曙摟等。

2.發(fā)病季節(jié)：冬春季節(jié)發(fā)病，多見于麻疹、流行性腦脊肺膜炎；夏秋季節(jié)發(fā)病，多見于乙型腦炎、瘧

疾、傷寒、痢疾、中暑。

3.熱型：

（1）稽留熱：見于大葉性肺炎、傷寒、斑疹傷寒等。

（2）間歇熱：見于瘧疾、急性腎盂腎炎、局限性化膿性感染等。

（3）弛張熱：見于敗血癥、風濕熱、重癥結核、滲出性腦膜炎、化膿性炎癥等。

（4）回歸熱：見于回歸熱、霍奇金病、鼠疫熱等。

（5）波狀熱；見于布氏桿菌病、惡性淋巴瘤、腹膜炎等。

（6）不規(guī)則發(fā)熱：見二結核病、感染性心內(nèi)膜炎、風濕熱等。

（7）消耗熱：見于膿每血癥、敗血癥等。

（8）雙峰熱：見于革蘭氏陰性桿菌敗血癥。

4.體溫升降方式：

驟升型發(fā)熱見于瘧疾、急性腎孟腎炎、大葉性肺炎、敗血癥、輸液反應等；緩升型發(fā)熱見于傷寒初

期、結核病、布氏桿菌病等；驟降型見于瘧疾、急性腎孟腎炎、大葉性肺炎、輸液反應及服用退熱藥者；

漸降型見于傷寒緩解期、風濕熱及感染性疾病經(jīng)抗生素治療有效時。

5.伴隨癥狀

（1）發(fā)熱伴寒戰(zhàn)者，多見于敗血癥、大葉性肺炎、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊眥腴炎、

瘧疾、藥物熱、急性溶血及輸液反應、流行性斑疹傷寒、鸚鵡熱、天花、流行性出血熱、傳染性單核細胞

增多癥。

（2）伴咽痛，多見于上呼吸道感染、化膿性扁桃體炎；伴咳嗽、咳痰，見于急性呼吸道感染及肺部

感染。

（3）伴胸痛者，見于肺炎、胸膜炎、心肌梗死、肺膿腫等。

（4）伴腹痛、惡心、嘔吐者，見于急性細菌性痢疾、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、急性腸系膜淋巴

結炎、急性出血壞死性腸炎、急性胰腺炎、急性胃腸炎等。

（5）伴頭痛者，見于腦炎、腦膜炎、腦膿腫等。

（6）伴肌肉痛者見于肌炎、皮肌炎、旋毛蟲病、軍團病、鉤端螺旋體病、藥物熱等。

（7）全身關節(jié)痛，見亍結締組織病、痛風、銀屑病性關節(jié)炎等。

（8）伴神經(jīng)障礙者，見于腦炎、腦膜炎、感染中毒性腦病、腦出血、中暑、顓動脈炎、紅斑狼瘡腦

病等。

（9）發(fā)熱伴明顯中毒癥狀見于嚴重感染，尤其走敗血癥。

（10）是否伴有皮疹及出疹時間：發(fā)熱I日出現(xiàn)皮疹見于水痘：2日出現(xiàn)皮疹，見于猩紅熱；3日出

現(xiàn)皮疹，見于天花；4日出現(xiàn)皮疹，見于麻疹；5日出現(xiàn)皮疹見于斑疹傷寒：6日出現(xiàn)皮疹見于傷寒。

（二）、體格槍查

應做全面的體格檢查，但應注意：

1.一般狀況及全身皮膚黏膜檢查，注意全身營養(yǎng)狀況。惡病質提示重癥結核、惡性腫瘤。注意有無皮

疹及皮疹類型：斑疹見于丹毒、斑疹傷寒：面部蝶形紅斑、指端及甲周紅斑提示系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）：

環(huán)形紅斑見于風濕熱；丘疹和斑丘疹見于猩紅熱、藥物熱；玫瑰疹見于傷寒和副傷寒。臉結膜及皮膚少許

淤點，指端、足趾、大小魚際川有壓痛的。sler小結見于感染性心內(nèi)膜炎。軟腭、腋下有條索狀或抓痕樣出

血點，見于流行性出血熱。皮膚散在淤點、淤斑、紫殿見于再生障礙性貧血、急性白血病及惡性結締組織

病。大片淤斑提示彌散性血管內(nèi)凝血；有皮膚用腫者要考慮敗血癥和膿毒血癥。

2.注意全身淋巴結有無腫大。局部淋巴結腫大，質軟，有壓痛，考慮相應引流區(qū)域有炎癥。局部淋巴

結腫大.質硬.無壓痛,可能為腕腫轉移或淋巴癇。全身淋巴結腫大見于淋巴癇、急慢性白血病、傳染性

單核細胞增多癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

3.頭頸部檢查：結膜充血多見于麻疹、出血熱、斑疹傷寒：扁桃體腫大，其上附有黃白色滲出物，考

慮化膿性扁桃體炎；外耳道流出膿性分泌物為化膿性中耳炎；乳突紅腫壓痛為乳突炎：頸項強直見于腦膜

炎、腦膜腦炎；甲狀腺腫大伴突眼伴高熱見于甲亢危象。

4.心臟情況：心臟擴大，新出現(xiàn)收縮期雜音提示風濕熱。原有心臟瓣膜病，雜音性質發(fā)生改變，要考

慮感染性心內(nèi)膜炎。

5.肺部檢查：一側肺局限性濁音，語顫增強，有濕羅音，提示大葉性肺炎；下胸部或背部固定或反復

出現(xiàn)濕羅音，見于支氣管擴張伴繼發(fā)性感染,：一側肺下部叩診呈他音，呼吸音、語顫減低，提示胸腔積液。

6.腹部檢查：膽囊點壓痛，Murphy征陽性伴皮膚、鞏膜黃染，提示為膽囊炎、膽石癥發(fā)熱。中上腹

明顯壓痛，肋腹部皮膚灰紫色斑（Grey-Turner征）或臍周皮膚青紫（Gullen征），見于出血壞死性胰腺炎。

右下腹或全腹壓痛，有時伴腹塊，腹壁或會陰部有瘞管，全身營養(yǎng)差，考慮克羅恩?。–rohn病）。肝腫大,

質硬，衣面有結節(jié)或巨塊，提示肝癌發(fā)熱。肝脾同時腫大，可見于白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞病、系

統(tǒng)性紅斑狼瘡等。季肋點壓痛，腎區(qū)叩擊痛，提示上尿路感染。

7.四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查：杵狀指伴發(fā)熱，見于肺癌、肺膿腫、支氣管擴張、感染性心內(nèi)膜炎。關節(jié)紅

腫壓疝見于風濕熱、紅斑狼瘡或類風濕性關節(jié)炎?？耸险骰虿际险麝栃砸娪谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)感染。

（三）、實驗室檢查

因發(fā)熱的病因很多，應根據(jù)病因做針對性檢誑，但應作下列常規(guī)檢宣：

I.血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)。中性粒細胞增加伴發(fā)熱，常見于細菌感染、大出血、組織損傷后；中性

粒細胞減少，見于傷寒、副傷寒、急性病毒感染、瘧疾、黑熱病、急性再生障礙性貧血、惡性組織細胞病、

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、急性播散性結核、急性非白血性白血病、急性蒞細胞減少癥等。嗜酸性粒細胞增加，常

見于藥物熱、血清?。菏人嵝粤＜毎麥p少見于傷寒。高熱伴貧血見于急性溶血、急性再生障礙性貧血、急

性非白血性白血病。

2.寒戰(zhàn)高熱時應作血培養(yǎng)，血涂片檢查。血涂片檢查：對診斷瘧疾、回歸熱、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼

瘡、鉤端螺旋體病等很有幫助。

3.高熱超過1周，應作肥達反應及外斐反應、布氏桿菌酸集試驗。

4.懷屣呼吸系統(tǒng)疾病，應做胸部透視或胸部X線檢查，做痰培養(yǎng)，痰涂片檢查。

5.懷疑肝臟疾病，應做肝功能及腹部B超檢查。

6.有出血傾向，應做出凝血時間、血小板、凝血酶原時間測定等。

7.懷疑泌尿系統(tǒng)感染，應做尿培養(yǎng)。

8.有關節(jié)痛者，應做抗鏈球菌溶血素"0”試驗及C反應戰(zhàn)白、抗核抗體、血沉、血清蛋白電泳、免疫

球蛋臼等檢測。

9.高熱原因未明，用抗生素無效者，有必要做淋巴結活檢，骨髓活檢。

10.血清學檢存：肥達反應陽性，見于傷寒、副傷寒；外斐反應陽性，考慮斑疹傷寒；布氏桿菌凝集

試驗陽性，考慮布氏桿菌?。菏人嵝阅囼炾栃?，考慮傳染性單核細胞增多癥；冷凝集試驗陽性，考慮

支原體肺炎等。

二、鑒別診斷

(■)感染性疾病

1.敗血癥

致病菌通過破損的皮膚、黏膜或由其一感染灶中釋放出來，經(jīng)淋巴管及靜脈進入血液生長繁殖并產(chǎn)

生毒素而致病。常見的是金黃色簡萄球菌敗血癥和革蘭氏陰性菌敗血癥。前者起病急、突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、

熱型多呈弛張熱.以多形性皮疹、皮膚黏膜出血點、關節(jié)腫痛、心內(nèi)膜炎及遷徙性化膿病灶為主要臨床表

現(xiàn)。外周血白細胞及中性粒細胞明顯升高。革蘭氏陰性菌敗血癥常為弛張熱、間歇熱或雙峰熱，可作相對

緩脈、壞死性皮疹、肝脾腫大及感染性休克。部分患者外周血白細胞可以不高。多次血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)有

助于致病菌的檢出，通常認為最好的取血時間應當在抗生素使用之前及寒戰(zhàn)高熱出現(xiàn)時。筱溶解物試驗

(LLT)陽性提示有革蘭氏陰性桿菌內(nèi)毒素存在，但也有假陽性和假陰性者。

2.結核病

(1)粟粒性肺結核

可有高熱、寒戰(zhàn)、氣促及全身中毒癥狀，胸片示彌漫性小結節(jié)影。

(2)浸潤性肺結核

可行發(fā)熱、咳啾、咳血痰，乏力、納減、消瘦、盜汗，痰液結核桿菌培養(yǎng)可陽性，胸片示一側

或雙側上肺斑片或斑點狀陰影，同時可有纖維化和鈣化。

(3)肺外結核

包括結核性腦膜炎、結核性胸膜炎、腹膜結核、淋巴結結核、腎結核等。臨床有全身中毒癥狀

及相伴癥狀。血白細胞一般正?；蛏以龈撸捎醒猎隹?，結核菌素試驗陽性。診斷性治療有效。

3.傷寒

起病緩慢，體溫呈梯形上升，稽留型持續(xù)高熱，伴有表情淡漠，相對緩脈、玫瑰疹。典型病例在病

程1周末可有脾腫大及肝腫大。血白細胞計數(shù)減少，肥達氏反應陽性，血培養(yǎng)分離出傷寒桿菌。近上來由

于抗生素廣泛使用，傷寒的不典型病例增多，并發(fā)癥增多且類型復雜，應予重視。

4.流行性出血熱

鼠類是傳染源，春夏季和秋冬季可流行。臨床分為發(fā)熱期、低血壓期、少尿期、多尿期、恢復期等

五期。發(fā)熱期起病急驟，體溫一般在39℃?40℃之間，熱型以弛張熱為多，伴有頭痛、眼痛、眼應痛、視

力模糊、口渴、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，顏面及眼眶區(qū)充血，上胸部潮紅，腋下可見散在出血點。血

白細胞增多，淋巴細胞增:多，血小板數(shù)下降。胸片可出現(xiàn)彌漫性滲出性改變。

5.瘧疾

夏秋季發(fā)病率高，高熱前有明顯寒戰(zhàn)，體溫可達40℃以上，伴大量出汗，可有脾腫大及貧血，血白

細胞計數(shù)偏低。對于疑為瘧疾的患者，如多次血涂片或骨除涂片中始終未找到瘧原蟲，可試用氯喳作診斷

性治療。

6.感染性心內(nèi)膜炎

原有先天性心臟病或風濕性心瓣膜病者，或于心臟手術后，出現(xiàn)原因不明高熱伴有全身乏力、進行

性貧血及栓塞現(xiàn)象，體檢于皮膚、黏膜、甲床等處可見出血點，心臟聽診出現(xiàn)新的雜音或原有雜音性質改

變，或伴有心律時常，需考慮本病的可能性，反復作血培養(yǎng)有助于明確診斷。

7.艾滋病(AIDS)

高危人群如存在下列兩項或兩項以上表現(xiàn)者，應考慮艾滋病可能：

(1)間歇或持續(xù)發(fā)熱1個月以上：

(2)全身淋巴結腫大；

(3)慢性咳嗽或腹瀉I個月以上：

（4）體重下降10%以上；

（5）反復出現(xiàn)帶狀皰疹或單純皰疹感染；

（6）口咽念珠菌感染。

進一步確診需作H1V抗體和HIVRNA檢測以及CD4+T淋巴細胞計數(shù)等。

8.流行性感冒

冬春季好發(fā)，易暴發(fā)流行。多以高熱起病，伴頭痛、乏力、周身酸痛，體溫可達39℃?4CTC,持續(xù)

2?3天逐退，出現(xiàn)鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、血絲痰或合并細菌感染者為膿痰，少數(shù)患者可有呼吸困難或

消化道癥狀。血白細胞計數(shù)正常、減少或略增加，淋巴細胞比例可增加。

9.傳單性非機型肺炎/嚴肅急性呼吸道綜合征（SARS）

病原體可能為一種新型的冠狀病毒，傳染源為其患者和潛狀期病原攜帶者，以近距離空氣飛沫和密

切接觸為傳播方式。其臨床過程急驟，多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般在38C以上，可伴有頭痛、全身不

適或肌肉痛，可有干性咳嗽，嚴重者有氣促甚至呼吸窘迫。血白細胞計數(shù)?般不升高或降低，常有淋巴細

胞計數(shù)減少。胸部X線片呈不同程度片狀、斑片狀浸潤性陰影或網(wǎng)狀改變。本類“非典型肺炎”與已知由肺

炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌及常見呼吸道病毒所致的非典型肺炎不同，具有傳染性強、聚集性、臨床

表現(xiàn)較重、病情進展快、危害大等特點，尤以年齡大于50歲或合并有基礎疾病者預后較差。

10.軍團病

是由軍團菌引起的急性呼吸道傳染病，傳播方式主要為經(jīng)供水系統(tǒng)、空調(diào)和霧化吸入而被吸入。年

齡大、行免疫低下等疾病者易發(fā)。起病表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、乏力、肌痛、干咳、腺瀉，垂者可行呼吸困難

及神經(jīng)精神癥狀。血白細胞計數(shù)多增高，中性粒細胞核左移，可伴有腎功能損害。胸片早期為外周性斑片

狀肺泡內(nèi)浸潤，繼而肺實變，下葉較多見。

II.急性細菌性肺炎

是細菌感染引起的肺部炎癥。根據(jù)病變累及范圍又分為大葉性肺炎和支氣管肺炎?；颊哂邪l(fā)熱、咳

嗽、咳膿痰，胸片示肺內(nèi)炎性浸潤性陰影，血白細胞計數(shù)或中性粒細胞增高，或合格痰標本培養(yǎng)可分離到

有意義的病原菌。

12.局部性感染

以肝膿腫、膽道與泌尿生殖道急性感染、腹腔內(nèi)膿腫較為常見，急性感染可引起高熱、乏力、腰酸、

腹痛、惡心、嘔吐及其他相伴癥狀，應觀察其體征變化，并反復作有關實驗室檢誑及輔助檢置，對病灶的

發(fā)現(xiàn)均有重要價值。

13.真菌感染

長期應用抗生素、糖皮質激素或免疫抑制劑的患者易發(fā)生機會性真菌感染。臨床表現(xiàn)可發(fā)熱持續(xù)不

退，伴有寒戰(zhàn)、盜汗、厭食、體重減輕、全身不適或咳嗽、咳血等，應想到口咽或深部真菌感染之可能，

有條件作真菌培養(yǎng)或給予抗真菌藥物觀察治療。

<-）非感染性疾病

I.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

多見于年輕女性，發(fā)熱病程較長。急性發(fā)作期有高熱，體溫可高達399?40C,多伴有關節(jié)核痛、

皮損、面部蝶形紅斑、H光過敏、貧血、乏力、肢端動脈按攣、出血點等。臨床及實驗室檢查顯示肝、腎、

心、肺等多臟器受損，溶血性貧血，白細胞、血小板減少，血沉增快，抗核抗體陽性（陽性率最高），抗平

滑肌抗體陽性（特異性最高），骨髓和外周血液中找到狼瘡細胞，或皮膚活檢陽性。

2.風濕熱

多侵犯青少年，發(fā)病前往往先有急性咽炎或扁桃體炎病史，為溶血性鏈球菌感染后引起的全身性變

態(tài)反應?；颊叨嘤邪l(fā)熱，多數(shù)為不規(guī)則熱，常伴有游走性關節(jié)疼痛、心率增快、心