影像學(xué) 骨骼關(guān)節(jié)孔慶聰、學(xué)習(xí)課件

骨、關(guān)節(jié)疾病影像學(xué)診斷孔慶聰放射學(xué)科中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院椎間盤病變骨腫瘤、腫瘤樣病變感染性疾病椎間盤病變P286發(fā)病機(jī)理椎間盤：終板（透明軟骨）、纖維環(huán)、髓核髓核脫水、變性；纖維環(huán)裂隙；周圍韌帶松弛椎間盤退行性變Intervertebraldiscdegeneration影像學(xué)表現(xiàn)平片:椎間隙變窄、前窄后寬終板骨質(zhì)硬化椎體邊緣骨贅、骨橋“真空現(xiàn)象”

MRI:T2WI椎間盤（高）信號(hào)減低椎間盤變薄退行性變椎間盤正常椎間盤椎間盤退行性變L4-L5水平椎間隙變窄，椎體邊緣骨贅形成，L4-L5、L5-S1椎間隙內(nèi)“真空現(xiàn)象”?；A(chǔ)：椎間盤退行性變內(nèi)因：髓核脫水、變性；纖維環(huán)裂隙；周圍韌帶松弛外因：急、慢性損傷→椎間盤內(nèi)壓增加類型：后外側(cè)型多見(jiàn)發(fā)病機(jī)理椎間盤突出Interverbraldischerniation影像學(xué)表現(xiàn)椎間隙不均勻變窄終板骨質(zhì)硬化椎體邊緣骨贅、骨橋“真空現(xiàn)象”Schmorl結(jié)節(jié)

L4-L5水平椎間隙不均勻變窄，呈前窄后寬改變，椎體邊緣骨贅形成。L4-L5水平椎間盤突出CT、MRI表現(xiàn)椎間盤軟組織突出于椎體后緣硬膜外脂肪間隙受壓、移位、消失硬膜囊受壓變形；同側(cè)神經(jīng)根受壓、移位髓核游離←纖維環(huán)完全破裂Schmorl結(jié)節(jié)脊髓受壓、變性

椎間盤突出（↑）椎間盤膨出（↑）膨出的椎間盤呈半圓形伸出并超越相鄰椎體終板邊緣椎間盤膨出椎間盤突出椎間盤組織通過(guò)上下相鄰椎體軟骨板的薄弱區(qū)突入椎體松質(zhì)骨內(nèi)。平片、CT：椎體上下緣、邊緣清楚的陷窩狀壓跡，外周為反應(yīng)性骨質(zhì)硬化帶。常椎體上下對(duì)稱出現(xiàn)。Schmorl結(jié)節(jié)腫瘤、腫瘤樣病變

P261

骨肉瘤骨巨細(xì)胞瘤骨囊腫骨轉(zhuǎn)移瘤特征腫瘤細(xì)胞能直接形成腫瘤性骨樣組織或不成熟的腫瘤骨，屬于惡性骨腫瘤。病因病因不明易感因素：Paget病，骨梗死，輻射等。骨肉瘤Osteosarcoma發(fā)病年齡青少年M:F=2:1發(fā)病部位長(zhǎng)管狀骨的干骺端股骨(40%)，脛骨(16%)，肱骨(15%)

臨床表現(xiàn)軟組織腫塊，疼痛，腫脹，皮溫增高，運(yùn)動(dòng)障礙等病理性骨折血清堿性磷酸酶增高早期轉(zhuǎn)移:肺、骨骼及其他部位

分型（平片表現(xiàn)）溶骨型成骨型混合型平片顯示脛骨近側(cè)干骺端溶骨性骨質(zhì)破壞、云絮狀瘤骨及Codmantriangle()脛骨上段干骺端骨肉瘤（混合型）影像學(xué)表現(xiàn)腫瘤骨：云絮狀、斑塊狀、針狀（陽(yáng)芒狀）骨質(zhì)破壞松質(zhì)骨→小斑片狀皮質(zhì)邊緣→蟲(chóng)蝕樣皮質(zhì)內(nèi)→篩孔狀軟組織腫塊骨膜反應(yīng)：Codmantriangle股骨下段骨肉瘤

（成骨型）平片顯示象牙樣腫瘤骨股骨下段骨肉瘤（成骨型）股骨下段骨肉瘤（成骨型），雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。股骨下段骨肉瘤（溶骨型）平片顯示股骨下段干骺端、骨干溶骨性骨質(zhì)破壞，軟組織腫塊Codmantriangle()平片顯示脛骨上段干骺端骨質(zhì)破壞，斑片狀瘤骨，軟組織腫塊()脛骨上段干骺端骨肉瘤（混合型）

X線平片對(duì)表現(xiàn)典型的骨肉瘤能作出定性診斷低估病變的范圍以及骨外病灶累及情況

CTandMR準(zhǔn)確顯示腫瘤的侵犯范圍CT：微小的瘤骨或瘤軟骨鈣化MRI：周圍組織（血管、神經(jīng)）毗鄰關(guān)系MRI：髓腔內(nèi)跳躍病灶股骨下段骨肉瘤MRI信號(hào):T1WI低信號(hào)，T2WI混雜信號(hào)（中高）壞死區(qū)→T2WI高信號(hào)瘤骨、瘤軟骨鈣化→低信號(hào)不均勻顯著強(qiáng)化顯示骨內(nèi)、外腫瘤侵犯范圍優(yōu)于CTT1WIT1WIT2WI+C脛骨上段骨肉瘤股骨下段骨肉瘤，髓腔內(nèi)跳躍病灶骨肉瘤直接形成骨樣組織或不成熟腫瘤骨好發(fā)于青少年

多見(jiàn)于長(zhǎng)骨干骺端平片

:定性診斷骨質(zhì)破壞，腫瘤骨軟組織腫塊，侵襲性骨膜反應(yīng)CT&MRI:確定病變范圍

特征

發(fā)生于長(zhǎng)骨骨端，由單核基質(zhì)細(xì)胞、多核巨細(xì)胞組成的具有局部侵襲性骨腫瘤。

病因:不明，起源于骨內(nèi)不成骨的間充質(zhì)

分級(jí)

:良性，生長(zhǎng)活躍，惡性骨巨細(xì)胞瘤Giantcelltumorofbone發(fā)病年齡20~40歲F:M=2:1發(fā)病部位長(zhǎng)骨骨端（干骺愈合后）膝關(guān)節(jié)、橈骨遠(yuǎn)端臨床表現(xiàn)患部疼痛、腫脹、壓痛病理性骨折（30%）相鄰關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙肺轉(zhuǎn)移:1-2%（惡性）橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤影像學(xué)表現(xiàn)骨端關(guān)節(jié)面下偏心性、膨脹性骨破壞橫向生長(zhǎng)邊界清楚，皮質(zhì)變薄、形成骨包殼無(wú)硬化帶、無(wú)鈣化、骨化無(wú)骨膜反應(yīng)（病理性骨折除外）破壞區(qū)骨嵴→“分房征”平片顯示脛骨近端囊性骨破壞區(qū)，邊界清楚，并內(nèi)側(cè)緣病理性骨折()，無(wú)骨質(zhì)增生、硬化，無(wú)骨膜反應(yīng)，無(wú)鈣化

。脛骨近端GCT脛骨近端GCT平片顯示橈骨遠(yuǎn)端膨脹性骨破壞，骨包殼不完整，形成軟組織腫塊()。橈骨遠(yuǎn)端GCTCT征象骨包殼完整性、軟組織腫塊破壞區(qū)骨嵴→“分房征”MRI征象T1WI中低信號(hào)、T2WI不均勻高信號(hào)壞死液化區(qū)、液-液平面增強(qiáng)：明顯強(qiáng)化股骨遠(yuǎn)端GCT腓骨近端骨巨細(xì)胞瘤GradeⅠ右側(cè)脛骨骨巨細(xì)胞瘤GradeII右側(cè)脛骨骨巨細(xì)胞瘤GradeIIIT1WIT2WIT1WIT2WI＋C脛骨近端GCT特征:

骨內(nèi)含液的囊腔，屬于腫瘤樣病變。病因:

不明，骨局部發(fā)育障礙或與外傷有關(guān)。骨囊腫

Bonecyst發(fā)病部位長(zhǎng)骨干骺端，隨骨的生長(zhǎng)逐漸向骨干方向移位肱骨、股骨上段

發(fā)病年齡青少年

M:F=2-3:1臨床表現(xiàn)一般無(wú)癥狀隱痛、腫脹，鄰近關(guān)節(jié)僵硬病理性骨折（66%）骨骼發(fā)育成熟后，穩(wěn)定、潛伏存在少數(shù)病灶縮小或自然消退肱骨上段骨囊腫并病理性骨折影像表現(xiàn)位居中心、邊緣光整、輕度膨脹、囊性病灶長(zhǎng)軸與骨干平行無(wú)骨膜反應(yīng)（除非骨折）骨片陷落征←病理性骨折偶有薄壁硬化邊肱骨中上段骨囊腫并病理性骨折CT

征象液性囊腔，骨殼完整增強(qiáng)：囊內(nèi)無(wú)強(qiáng)化液-液平面←囊內(nèi)出血股骨上段骨囊腫肱骨骨囊腫，病理性骨折（骨片陷落征）

MRI征象T1WI:低-中等信號(hào)T2WI:高信號(hào)合并骨折，信號(hào)混雜增強(qiáng)：囊內(nèi)無(wú)強(qiáng)化股骨上段骨囊腫T1WIT2WIradiograph骨外其他組織、器官的惡性腫瘤（癌、肉瘤）經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至骨而發(fā)病者。原發(fā)腫瘤:乳腺癌，前列腺癌，肺癌，甲狀腺癌，腎癌，神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。最常見(jiàn)的惡性骨腫瘤。骨轉(zhuǎn)移瘤P269Metastatictumorofbone發(fā)病年齡:中、老年人發(fā)病部位脊柱，骨盆，肋骨，顱骨，肱骨，股骨等膝、肘關(guān)節(jié)以下相對(duì)少見(jiàn)臨床表現(xiàn)疼痛，病理性骨折等影像學(xué)表現(xiàn)溶骨型：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)骨質(zhì)破壞，邊界模糊可合并軟組織腫塊、病理性骨折，無(wú)骨膜反應(yīng)多個(gè)椎體骨質(zhì)破壞，常累及椎弓根，椎間隙保持影像學(xué)表現(xiàn)成骨型：松質(zhì)骨內(nèi)，多發(fā)結(jié)節(jié)狀、斑片狀高密度影，密度均勻或骨質(zhì)密度彌漫性增高椎體完整，無(wú)壓縮變形影像學(xué)表現(xiàn)混合型：溶骨型+成骨型溶骨型轉(zhuǎn)移瘤M平片顯示肱骨上段、鎖骨遠(yuǎn)端溶骨性骨質(zhì)破壞，鎖骨遠(yuǎn)端軟組織腫塊形成。顱骨多發(fā)類圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，無(wú)硬化邊。溶骨型轉(zhuǎn)移瘤左側(cè)第5、6肋骨溶骨性骨質(zhì)破壞，并軟組織腫塊形成。溶骨型轉(zhuǎn)移瘤平片顯示骨盆、腰椎多發(fā)結(jié)節(jié)狀、斑片狀高密度影，骨小梁模糊，結(jié)構(gòu)不清成骨型轉(zhuǎn)移瘤P285平片顯示骨盆、腰椎及雙側(cè)股骨上段骨質(zhì)密度彌漫性增高，骨小梁模糊、不清。成骨型轉(zhuǎn)移瘤L2、4、5椎體、骶骨、髂骨骨質(zhì)密度彌漫性增高成骨型轉(zhuǎn)移瘤混合型骨轉(zhuǎn)移瘤溶骨型轉(zhuǎn)移瘤項(xiàng)目良性惡性生長(zhǎng)情況生長(zhǎng)慢，壓迫鄰近組織，無(wú)轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)快，侵蝕鄰近組織，可有轉(zhuǎn)移局部情況膨脹性，邊界清，皮質(zhì)變薄但連續(xù)浸潤(rùn)性，邊界模糊，皮質(zhì)不規(guī)則破壞，瘤骨形成骨膜反應(yīng)一般沒(méi)有，病理性骨折后可有，但不破壞不同形式的骨膜反應(yīng)，可被腫瘤破壞周圍軟組織無(wú)腫塊影，如有邊界也清形成腫塊，與周圍組織分界不清良惡性骨腫瘤的鑒別診斷感染性疾病P266化膿性骨髓炎&骨結(jié)核化膿性關(guān)節(jié)炎&關(guān)節(jié)結(jié)核病因

病原菌:金黃色葡萄球菌血行感染直接蔓延開(kāi)放性創(chuàng)傷，外科術(shù)后鄰近播散軟組織感染，化膿性關(guān)節(jié)炎急性化膿性骨髓炎Pyogenicosteomylitis發(fā)病部位

長(zhǎng)骨干骺端發(fā)病年齡兒童與青少年臨床表現(xiàn)發(fā)病急，高熱局部紅、腫、熱、痛患肢活動(dòng)障礙血白細(xì)胞增高影像學(xué)表現(xiàn)軟組織腫脹骨質(zhì)改變:發(fā)病10-14天后局限性骨質(zhì)疏松→散在骨質(zhì)破壞→大片破壞區(qū)骨膜新生骨:層狀、花邊狀→包殼死骨骨質(zhì)增生、硬化12小腿中上段軟組織腫脹，未見(jiàn)明確骨質(zhì)改變。局限性骨質(zhì)破壞第5次43骨質(zhì)破壞與骨質(zhì)增生、硬化骨質(zhì)硬化，未見(jiàn)明確骨質(zhì)破壞及軟組織腫脹。5脛骨近側(cè)段急性化膿性骨髓炎1骨質(zhì)破壞急性化膿性骨髓炎

骨質(zhì)破壞死骨()骨膜新生骨()

脛骨急性化膿性骨髓炎脛骨全長(zhǎng)范圍內(nèi)廣泛性骨質(zhì)破壞、不同程度骨質(zhì)增生、硬化橈骨急性化膿性骨髓炎平片顯示橈骨斑片狀骨質(zhì)破壞，層狀骨膜新生骨。脛骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)破壞。脛骨急性化膿性骨髓炎脛骨急性化膿性骨髓炎脛骨急性化膿性骨髓炎T1WIT2WIT1WI+C臨床表現(xiàn)發(fā)熱局部疼痛遺留死骨、膿腔→竇道流膿慢性化膿性骨髓炎影像學(xué)表現(xiàn)骨質(zhì)破壞周圍廣泛增生硬化骨膜新生骨形成皮質(zhì)增厚、髓腔變窄、骨干增粗、變形死骨軟組織萎縮、竇道形成脛骨骨質(zhì)硬化，骨干增粗、變形，髓腔變窄。脛骨慢性化膿性骨髓炎肱骨慢性化膿性骨髓炎腓骨慢性化膿性骨髓炎死骨橈骨慢性化膿性骨髓炎死骨Brodie’s膿腫（慢性骨膿腫P268）低毒性化膿性感染部位：干骺端松質(zhì)骨邊界清楚、囊樣骨質(zhì)破壞，致密硬化邊（帶）環(huán)繞死骨、骨膜反應(yīng)不常見(jiàn)SAGT1WISAGT2WISAGT1WI+CBrodie’s骨膿腫膿腫壁：MRI增強(qiáng)后可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化環(huán)形骨質(zhì)硬化圓形透亮區(qū)Brodie’s膿腫左脛骨下段類圓形骨質(zhì)破壞區(qū)()并廣泛骨質(zhì)硬化。脛骨下段Brodie’s膿腫股骨Brodie’s膿腫病因結(jié)核分枝桿菌

肺結(jié)核血行播散部位長(zhǎng)骨、短骨、脊柱臨床表現(xiàn)發(fā)病緩慢局部腫痛、功能障礙骨結(jié)核Tuberculosisofbone股骨結(jié)核股骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端類圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣清楚，內(nèi)有小死骨；未見(jiàn)明確骨質(zhì)硬化、骨膜新生骨。部位:骨骺/干骺端邊緣較清楚、局限性骨質(zhì)破壞區(qū)周邊少有骨質(zhì)硬化骨膜新生骨→罕見(jiàn)死骨:泥沙狀骨質(zhì)疏松長(zhǎng)骨結(jié)核腓骨結(jié)核腓骨近側(cè)干骺端類圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界清楚，外周輕度骨質(zhì)硬化，未見(jiàn)明確骨膜新生骨。脛骨近側(cè)骨骺、干骺端結(jié)核化膿性骨髓炎長(zhǎng)骨結(jié)核發(fā)病過(guò)程急，發(fā)展快緩慢病變范圍廣泛，可以累及整個(gè)骨干局限，可以侵犯關(guān)節(jié)，向骨干發(fā)展少骨骺受累少見(jiàn)常見(jiàn)骨質(zhì)改變骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)增生硬化骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)疏松；骨質(zhì)硬化少見(jiàn)骨膜反應(yīng)常見(jiàn)，各種類型少見(jiàn)死骨常見(jiàn)，較大少見(jiàn)，泥沙狀化膿性骨髓炎與長(zhǎng)骨結(jié)核鑒別要點(diǎn)

短骨結(jié)核（了解P269）五歲以下兒童骨干膨脹性骨質(zhì)破壞皮質(zhì)變薄骨膜反應(yīng)常為多發(fā)第一跖骨囊狀膨脹性骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)變薄。第一掌骨骨干膨脹性骨質(zhì)破壞，骨膜新生骨形成。短骨結(jié)核骨氣鼓脊柱結(jié)核P283-284椎體受累比附件常見(jiàn)

骨質(zhì)破壞椎體塌陷、變扁、消失椎間隙變窄、消失→相鄰的椎體融合椎旁膿腫，鈣化脊柱側(cè)凸、后凸頸椎結(jié)核頸6椎體骨質(zhì)破壞、塌陷；頸6/7椎間隙變窄。頸4、5椎體骨質(zhì)破壞、塌陷，椎體融合；頸4/5椎間隙消失；頸段脊柱后突。胸8、9椎體骨質(zhì)破壞、變扁，椎體融合，胸8/9椎間隙消失，椎旁膿腫形成()。腰2、3椎體結(jié)核椎體骨質(zhì)破壞、椎旁膿腫、鈣化脊柱結(jié)核、椎旁膿腫脊柱TB與椎體壓縮骨折的鑒別

鑒別要點(diǎn)脊柱結(jié)核外傷壓縮骨折臨床病史低熱、乏力外傷史椎體形態(tài)椎體融合楔形變骨質(zhì)破壞+-

/致密線椎間隙變窄/消失-椎旁腫塊冷膿腫-發(fā)病過(guò)程緩慢急、快病因P298病原菌:金黃色葡萄球菌血行感染滑膜，骨髓→關(guān)節(jié)直接蔓延開(kāi)放性創(chuàng)傷，外科術(shù)后鄰近播散軟組織感染，骨髓炎化膿性關(guān)節(jié)炎Pyogenicarthritis發(fā)病部位承重關(guān)節(jié):髖、膝關(guān)節(jié)發(fā)病年齡

兒童、嬰兒臨床表現(xiàn)急性起病，迅速發(fā)展紅、腫、熱、痛血白細(xì)胞增多影像學(xué)表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)腔積液→關(guān)節(jié)間隙增寬關(guān)節(jié)軟骨破壞→關(guān)節(jié)間隙變窄、消失關(guān)節(jié)持重面軟骨下骨質(zhì)破壞：早、明顯關(guān)節(jié)病理性脫位繼發(fā)干骺端骨髓炎兒童：骨骺分離右髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎平片顯示右髖關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞、模糊，髖臼增寬，股骨頭半脫位。左髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎平片顯示左髖關(guān)節(jié)間隙消失，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎平片顯示髖關(guān)節(jié)間隙消失，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞，局部骨質(zhì)硬