急性中毒應急處置-凌瑞杰

凌瑞杰國家化學中毒湖北救治基地湖北省職業(yè)病醫(yī)院-mail：ling4240＠sina急性中毒事件應急處置凌瑞杰湖北省新華醫(yī)院湖北省職業(yè)病醫(yī)院國家化學中毒湖北救治基地

2021天津大爆炸突發(fā)急性中毒事件的特征急性中毒毒物暴露途徑中毒事件衛(wèi)生應急準備院前救援氣體中毒5天津大爆炸6天津大爆炸天津大爆炸1通過調出市交通委信息系統(tǒng)、海關報關數(shù)據(jù)，以及企業(yè)人員回憶所掌握的數(shù)據(jù)資料，初步認為事故?；分饕性谘b箱區(qū)和運抵區(qū)；2裝箱區(qū)的危險化學品可能有：鉀、鈉、氯酸鈉、硝酸鉀、燒堿、硫化堿、硅化鈣、三氯乙烯、稀料、氯碘酸；3運抵區(qū)的危險化學品可能有：環(huán)己胺、三乙基鋁、二甲基、二硫、甲酸、硝酸銨、氰化鈉、四六二硝基鄰仲丁基苯酚、二四二甲基苯胺等危險化學品。8月15日爆炸事故第四場發(fā)布會：?；穮^(qū)域初步確定天津大爆炸

突發(fā)急性中毒事件的特征突發(fā)性：突發(fā)事件的突發(fā)性是指對于突發(fā)事件是否發(fā)生，于什么時間、地點、以什么樣的方式爆發(fā)，以及爆發(fā)的程度等情況，人們都始料末及，難以準確地把握。公共性：首先，表達在突發(fā)事件涉及公共利益，即對公共財產或福利、公共平安、公共秩序產生影響〔通常是消極的、負面的影響〕上。其次，還表達在調動和整合全社會的人力、物力、信息等公共資源和力量上，這不僅意味著行政系統(tǒng)內部不同部門之間的協(xié)調和配合，同時意味著政府與社會組織及公民個人的合作與溝通，在高度信息化、復雜的現(xiàn)代社會里尤其如此。最后，突發(fā)事件的公共性還表達在公共權力介入的可能性和必要性。

突發(fā)急性中毒事件的特征處置的緊迫性：緊迫性是指突發(fā)事件所反映的問題極端重要，關系到社會、組織或個人的安危，需緊急采取特別措施及時有效地處理。隨著突發(fā)事件的開展、演變，它所造成的損失可能會越來越大。因此，對突發(fā)事件的反響越快，反響決策越準確，突發(fā)事件所造成的損失就會越小。廣泛的影響性：突發(fā)事件發(fā)生后，人們除了關注傷亡人數(shù)外，還密切關注事故發(fā)生原因、時間、地點等情況，從中得到的啟示、總結出的經驗教訓等，從而使社會防止重蹈覆轍、重演悲劇。突發(fā)急性中毒事件的特征暴露途徑〔進入人體途徑〕吸入皮膚和黏膜經消化道皮下、肌肉或靜脈注射急性中毒毒物暴露途徑吸入-經呼吸道職業(yè)環(huán)境和急性中毒事故中，吸入是最常見的進入人體途徑氣體蒸氣固體懸浮物(aerosols)霧霾煙霧(smoke)、煙(fume)和灰塵〔dust〕液體浮質水氣(mist)和霧氣(fog)急性中毒毒物暴露途徑皮膚粘膜影響吸收的因素：皮膚受損環(huán)境的溫度身體的部位毒物的脂溶性、水溶性某些物質可能破壞皮膚急性中毒毒物暴露途徑急性中毒毒物暴露途徑探討毒物進入后身體如何處理毒物吸收吸收的快慢、暴露的時間除了致癌物質外，幾乎所有毒物的毒性與它的劑量和濃度成正比分布：腎、肝、血液新陳代謝(異化作用)生物活化作用(bioactivation)：甲醇→甲酸+甲醛排泄：肺部、肝臟和腎臟急性中毒毒物動力學中毒事件衛(wèi)生應急準備-思想能力準備中毒事件衛(wèi)生應急準備-思想能力準備摸清底數(shù)，胸有成竹--知己知彼，百戰(zhàn)不殆〔毒物種類、來源、環(huán)境狀況〕健康教育和中毒科普知識的普及是最好的應急準備公眾防護和隊伍防護問題中毒事件衛(wèi)生應急準備-思想能力準備中毒事件衛(wèi)生應急準備-處置根本能力中毒事件衛(wèi)生應急準備-人員準備中毒事件衛(wèi)生應急準備-人員準備依照“及時、高效、有序〞中毒事件衛(wèi)生應急原那么，應急〔隊伍〕人員包括：指揮協(xié)調人員檢測偵查人員消殺洗消人員現(xiàn)場調查人員檢傷分類人員中毒事件衛(wèi)生應急準備-物資準備物資儲藏物資儲藏的原那么：統(tǒng)一規(guī)劃分級儲藏〔實際需求、區(qū)域覆蓋、補給機制〕確保急需突出重點品種實用數(shù)量適用平戰(zhàn)結合動態(tài)管理中毒事件衛(wèi)生應急準備-物資準備應急物資準備醫(yī)療救治器材：包括心肺復蘇、呼吸支持、抗休克等用房：實驗用房、洗消用房、檢查用房、病房、輔助用房〔高壓氧、血液凈化等〕裝備：檢測、攝錄、網(wǎng)絡、信息、保障等工具：運輸、通訊、照明、打印藥品：特效解毒藥、非特效解毒藥、一般急救藥品用品：個人防護用品〔呼吸防護、防護服等〕、標志、標示、筆記本、標尺等床位：專用床位、icu床位、層流病房等能源：煤、氣、水、電等中毒事件衛(wèi)生應急準備-應急管理應急管理準備組織機構運行機制管理制度預案編制工作規(guī)模崗位職責培訓與演練獎勵與處分中毒事件衛(wèi)生應急準備-應急信息應急信息毒物信息中毒信息中毒控制信息源信息專家資源信息實驗室檢測資源信息應急救治資源信息應急物資儲藏、銷售、生產等資源信息〔藥品、防護用品、試劑、標準品、檢氣管〕〔三〕中毒事件衛(wèi)生應急準備-能力儲藏〔四〕中毒事件衛(wèi)生應急準備-應急預案院前救援-人員防護與應對措施“搶救人員須穿戴防護用具；速將患者移至空氣新鮮處，去除污染衣物；注意保暖、安靜；皮膚污染或濺入眼內，應迅速用流動清水沖洗各至少20分鐘。呼吸困難給氧，必要時用適宜的呼吸器進行人工呼吸；立即與醫(yī)療急救單位聯(lián)系搶救。〞?常見化學物中毒應急救援指南?院前救援-人員防護與應對措施中毒事件個人防護的根本概念個體防護概念和重要性：個體防護裝備〔PPE〕是從業(yè)人員為防御物理、化學、生物等外界因素傷害所穿戴、配備和使用的各種防護品的總稱。它是預防危害、保護人員健康與平安的重要措施和最后防線。個體防護的主要形式是穿戴個體防護裝備。院前救援-人員防護與應對措施院前救援-人員防護與應對措施院前救援-人員防護與應對措施選用：選用主要依據(jù)GB/T18664-2002?呼吸防護用品的選擇、使用和維護?，重要判斷依據(jù)是IDLH〔ImmediatelyDangeroustoLifeorHealthconcentration〕“立即威脅生命和健康濃度〞：指有害環(huán)境中空氣污染物濃度到達某種危險水平，如可致命、可永久損害健康或可使人立即喪失逃生能力。IDLH環(huán)境是指：環(huán)境缺氧或缺氧未知：空氣中氧氣濃度低于18%的環(huán)境為缺氧環(huán)境。造成缺氧的原因很多，除了因海拔升高這種自然因素外，缺氧通常存在于封閉狹小的空間中，如果其中有消耗氧的化學反響(如生銹)或燃燒發(fā)生(如焊接)，或有其它氣體大量泄漏，將氧氣置換掉，這些都有可能引發(fā)缺氧。有毒有害物質性質未知：需要進入的作業(yè)區(qū)中存在可能威脅生命的危險，但既沒有控制措施將危險排除，也沒有檢測手段加以判斷，這就是危害未知的環(huán)境。有害物濃度到達IDLH濃度的環(huán)境：我國的職業(yè)衛(wèi)生標準規(guī)定了空氣中有害物的最高允許濃度或8小時時間加權平均濃度，但沒有制訂有害物的IDLH濃度。GB/T18664考慮到一些極端情況的發(fā)生，即呼吸防護用品因故障等原因失效，高濃度的有害物構成生命威脅，由于有這樣的可能性，從平安角度出發(fā)，將濃度到達IDLH濃度的環(huán)境也作為IDLH環(huán)境院前救援-人員防護與應對措施個體防護裝備選配裝備平安帽防墜落裝備：平安帶、平安網(wǎng)通訊裝備降溫背心：穿著A、B級防護裝備時會產生大量熱量洗消：吸收輔料或皮膚洗消用品便攜式氧氣報警器和毒物報警器院前救援-人員防護與應對措施個體防護裝備的選用原那么突發(fā)中毒事件的危險度分級：根據(jù)突發(fā)中毒事件的特點和現(xiàn)場情況，將突發(fā)中毒事件危險度分為三級突發(fā)中毒事件危險度分級高毒或劇毒中等或低毒三致性*大量泄漏少量泄露再次發(fā)生的可能性恐怖或特殊性質人員及動物傷亡經口中毒事件

一級

√

√

√

√

√

√

√

√

二級

√

√

√

√

三級

√

√

√

*可致癌、致畸、致突變，“√〞表示同時出現(xiàn)的因素院前救援-人員防護與應對措施應急人員的防護等級及裝備要求醫(yī)療衛(wèi)生應急人員防護等級

A級B級C級D級適用場合隔離區(qū)、同時存在高水平的呼吸和皮膚化學危害、存在化學危害的密閉或缺氧環(huán)境

隔離區(qū)、存在高水平的呼吸危害、存在腐蝕性化學危害、存在化學危害的密閉或缺氧環(huán)境

防護支援區(qū)、存在中、低水平的呼吸危害、非皮膚吸收氣態(tài)有毒物，毒物種類和濃度已知；不缺氧。

安全支援區(qū)無呼吸及皮膚危害（低于職業(yè)衛(wèi)生容許限值）

個體防護裝備

呼吸防護正壓式空氣呼吸器正壓式空氣呼吸器（SCBA）全面罩過濾式防毒面具（APR）無；或隨棄式顆粒物防護口罩皮膚防護氣密式化學防護服、化學防護靴非氣密式化學防護服、化學防護手套、化學防護靴非氣密式化學防護服（C1）或透氣式防毒服（C2）、化學防護手套、化學防護靴一次性防護服或隔離服乳膠手套選配器材安全帽、通訊器材、制冷背心、便攜式毒物檢測儀安全帽通訊器材便攜式毒物檢測儀制冷背心安全帽通訊器材動力送風式呼吸器（PAPR）便攜式毒物檢測儀安全帽半面罩過濾式呼吸器防護眼罩化學防護手套主要限制有限作業(yè)時間（一般約40分鐘）、嚴重的熱和體力負荷有限作業(yè)時間（一般約40分鐘）嚴重的熱和體力負荷有限作業(yè)時間（一般約60分鐘）較嚴重熱負荷無明顯限制病人救護現(xiàn)場處理和清除院前救援-人員防護與應對措施院前救援--現(xiàn)場控制區(qū)域中毒現(xiàn)場控制區(qū)域和其相對的命名溫度顏色解釋術語系統(tǒng)熱區(qū)紅區(qū)限制區(qū)暖區(qū)黃區(qū)除污區(qū)冷區(qū)綠區(qū)支援區(qū)危險排除作業(yè)區(qū)(事故發(fā)生地)污染降解區(qū)支援區(qū)t指揮部

人員集結地

現(xiàn)場醫(yī)療救援公眾人群控制線污染降解區(qū)控制線出入口卡風向排水系統(tǒng)院前救援--現(xiàn)場分區(qū)院前救援--現(xiàn)場控制區(qū)域〔熱區(qū)〕初步評估及處置通常只能給予病人維持呼吸道的暢通、戴上頸圈、去除明顯的污染物和直接加壓止血等簡單操作。院前救援--現(xiàn)場控制區(qū)域〔暖區(qū)〕暖區(qū)是位于熱區(qū)熱區(qū)和冷區(qū)之間的通道

--通風良好

--位于熱區(qū)的上風、上坡處?；颊?、救護人員和設備都在此區(qū)接受除污。除污走道包含通往熱區(qū)和冷區(qū)的兩個出入管控點。只有經過培訓且身穿適當個人防護裝備的專業(yè)人士，才能進入暖區(qū)執(zhí)行除污任務?；颊叩钠つw或眼睛遭受毒物的污染或有癥狀時，應在此區(qū)除污后，才可轉送至冷區(qū)。院前救援--現(xiàn)場控制區(qū)域〔暖區(qū)〕初步評估及處置(ABC)A=Airway(呼吸道)評估并維持呼吸道暢通，必要時頸椎固定。B=Breathing(呼吸)評估并維持適當?shù)幕細饧把鯕夤┙o?？山o予氧氣或噴霧狀氣管擴張劑和面罩(bag-valve-mask)協(xié)助患者換氣。C=Cardiovascular(心臟血管)于大量出血處直接加壓止血。突發(fā)中毒事件醫(yī)學救援--現(xiàn)場控制區(qū)域〔冷區(qū)〕位于暖區(qū)的外圍區(qū)域。防止遭受污染的人員及設備都設置在此區(qū)。冷區(qū)的工作人員通常不須要穿戴個人防護裝備。指揮中心和醫(yī)療區(qū)通常設置在冷區(qū)。初步評估及處置A=Airway

評估并維持呼吸道的暢通，及必要時的頸椎固定。B=Breathing

評估并維持適當?shù)膿Q氣和氧氣供給。C=Cardiovascular

評估并治療心律異常和休克的問題。D=Disability

反復評估患者的意識，并注意昏迷或抽搐可能是血糖過低、頭部外傷等其它因素所導致，而非因中毒。E=Exposure

評估病人是否有二次污染之虞，對于眼睛暴露的患者，應持續(xù)的沖洗，并徹底檢查是否有伴隨的創(chuàng)傷。突發(fā)中毒事件醫(yī)學救援--現(xiàn)場控制區(qū)域〔冷區(qū)〕突發(fā)中毒事件醫(yī)學救援--

檢傷(Triage)突發(fā)中毒事件醫(yī)學救援--

檢傷(Triage)1963年美國Yale-NewHavenHospital最早實施檢傷分類制度醫(yī)生擔任1964年美國NewYorkHospital首先由護理人員擔任檢傷分類工作突發(fā)中毒事件醫(yī)學救援--

檢傷(Triage)檢傷目的在最短時間內，讓真正急重癥的病人接受適宜的醫(yī)療救護縮短病人停留及等待時間減少病人死亡與殘障的可能性保持急救單位的流暢協(xié)助非緊急患者轉診院前救援--

檢傷(Triage)檢傷分為四級優(yōu)先處置〔紅色〕:表示病情危及生命，需立即緊急處理次優(yōu)先處置〔黃色〕:表示緊急，病人相當痛苦或生命體征異常，但無生命危險，需在稍后〔10分鐘內〕處理延后處置〔綠色〕:表示病情不急，可延后處理暫不處置〔黑色〕:為死亡人員院前救援--

檢傷(Triage)院前救援–

處置(Triage)現(xiàn)場急救分類分類洗消救治后送

IV

III

IExitII分類區(qū)Trage1Trage2Trage1Trage2Triage-DoctorTriage-DoctorDecontamination洗消區(qū)救治區(qū)后送區(qū)救援現(xiàn)場展開示意圖院前救援--現(xiàn)場標識現(xiàn)場警示標識禁止標識；警告標識；指令標識；提示標識。院前救援—心肺復蘇心肺復蘇操作步驟：一般情況下，心臟停跳超過4—6分鐘，易造成腦細胞永久性損傷，甚至導致死亡。因此急救必須及時和迅速。心跳、呼吸驟停的急救，簡滿意肺復蘇，通常采用人工胸外擠壓和口對口人工呼吸方法。具體救護步驟：判斷意識：先在病人耳邊大聲呼喚“喂！您怎么啦？〞再輕輕拍傷病人的肩部，如病人對呼喚和輕拍沒反響，可判斷病人無意識。立即呼救：當判斷病人無意識時，應該求助他人幫助，并撥打急救。救護體位：對于意識不清者，讓傷病人仰臥位〔臉朝上〕，放在堅硬的平面上〔如水泥地面等〕。翻開氣道：用最快的時間，先將病人衣領口、領帶等解開，用手帕或毛巾等摳除病人口鼻內的污泥、土塊、痰、嘔吐物等異物，然后用一手壓病人的前額，另一手托起病人的下巴，二手同時用力使頭后仰，翻開呼吸道，保持呼吸道暢道。院前救援—心肺復蘇人工呼吸：先檢查病人呼吸，用耳聽病人口鼻的呼吸聲，用眼看胸部或上腹部呼吸起伏等，如果胸廓沒有起伏，也沒有氣體呼出，即判斷病人不存在呼吸，應立即給予人工呼吸。一手捏住病人鼻孔兩側，另一手托起病人下巴，深吸一口氣，用口對準病人的口吹入，吹氣停止后放松鼻孔，讓病人從鼻孔出氣。依此反復進行，成人患者每分鐘14-16次，每次吹氣量約500—1000毫升，同時要注意觀察患者的胸部，操作正確應能看到胸部有起伏，并感到有氣流逸出。胸外心臟擠壓：先吹氣兩口后，觀察病人心跳情況，無心跳立即實施胸外心臟擠壓。搶救者左手掌根放在病人的胸骨中下半部，右手掌疊放在左手背上。手臂伸直，利用身體局部重量垂直下壓胸腔3-5厘米，然后放松。放松時掌根不要離開患者胸腔，擠壓要平穩(wěn)、有規(guī)那么，也不能沖擊猛壓。頻率為每分鐘80—100次。

在實施胸外心臟擠壓的同時，就交替進行人工呼吸。心臟擠壓與人工呼吸的比例：按國際急救新標準，無論單人或雙人搶救均為30：2，即口對口先吹2口氣后，再按壓30下，再口對口吹2口氣，再按壓30下，以此類推院前救援—心肺復蘇院前救援—毒物洗消終止毒物吸收與去除毒物終止毒物繼續(xù)吸收經口：催吐、洗胃、活性炭吸附、導瀉；經皮膚：脫去污染的衣物，盡量早期洗消現(xiàn)場洗消原那么：及時、徹底、有效，不能加重人體損傷洗消區(qū)應設在在急診室外〔防止導致醫(yī)務人員遭受吸入性暴露的危險〕。洗消區(qū)應保證通風良好院前救援—毒物洗消院前救援—毒物洗消步驟：應先除去身上所有的衣物包括衣服、首飾、鞋子等。不可帶離現(xiàn)場初步洗消二次洗消注意事項：對于油膩、易沾粘等低水溶性的有毒物質，須先使用溫和的清潔劑再以溫水沖洗。嚴防造成病人低體溫。重大事件，患者比較多時，可指導患者自行或互相協(xié)助洗消，因延遲洗消比洗消時間缺乏危害更大。院前救援—毒物洗消初步洗消優(yōu)先處理傷口及皮膚和頭發(fā)上明顯的毒物，再用溫水(約30℃)從頭到腳快速沖洗約一分鐘。軟毛刷、海綿傷口防水處理二次洗消徹底的除污，盡量除污到越干凈越好。從頭到腳徹底的沖洗15分鐘以上。直到認為干凈為止。特別注意皮膚皺折處、腋窩、外陰部、和雙腳等處。無法在現(xiàn)場完成二次洗消時：可用毛毯松松地裹住患者身體救護車上及隨車人員做好防護但記?。翰∪酥辽僖瓿沙醪较聪蟛趴珊笏汀Ｔ呵熬仍疚锵聪呵熬仍疚锵聪麜r間是最重要的因素步驟：立即除去隱形眼鏡大量的清水或生理鹽水持續(xù)沖洗運送途中和到達醫(yī)院時仍應持續(xù)沖洗，直到醫(yī)生評估其眼睛傷害時才停止假設情況不允許，至少應在現(xiàn)場沖洗20分鐘以上藥物及器材眼睛的局部麻醉藥品洗眼器傷員洗消充氣式+組合+負壓+加熱+供水+污水收集裝置。皮膚洗消器噴霧洗消器院前救援--毒物洗消院前救援—毒物洗消院前救援—毒物洗消突發(fā)中毒事件緊急醫(yī)學救援—毒物洗消突發(fā)中毒事件緊急醫(yī)學救援—毒物洗消院前救援—毒物洗消院前救援—毒物洗消傷員洗消---當現(xiàn)場環(huán)境處于危險或在病人情況允許時，