醫(yī)院培訓(xùn)課件：《矮小癥之生長(zhǎng)激素缺乏癥》

矮小癥之生長(zhǎng)激素缺乏癥GrowthHormoneDeficiency，GHD該病為矮小患兒常見(jiàn)原因之一，且治療效果最敏感且治療費(fèi)用最低的一種病癥，矮小患兒病因較多，不能一一贅述，只能由點(diǎn)及面，粗略說(shuō)明。

生長(zhǎng)激素缺乏癥（GHD）是指下丘腦-垂體前葉功能障礙造成GH分泌不足引起的生長(zhǎng)障礙?？煞譃樵l(fā)性（亦稱(chēng)為特發(fā)性，最常見(jiàn)）和繼發(fā)性。兒童GHD是第一個(gè)被美國(guó)FDA批準(zhǔn)可用rhGH治療的疾病，批準(zhǔn)時(shí)間1985年。發(fā)病率——1／8646本區(qū)兒童約16-17萬(wàn)人，發(fā)病人數(shù)約為20人。什么是GHD？有多少人罹患GHD？1.鮑秀蘭等.北京城區(qū)青少年生長(zhǎng)激素缺乏侏儒發(fā)病率的調(diào)查,中華內(nèi)分泌代謝雜志,1991，7(4)：235-246.特發(fā)性GHD(idiopathicgrowthhormonedeficiency，IGHD):這類(lèi)患兒下丘腦、垂體無(wú)明顯病灶，但GH分泌功能不足其原因不明。器質(zhì)性GHD(organicgrowthhormonedeficiency，OGHD):繼發(fā)于下丘腦、垂體或其他顱內(nèi)腫瘤、感染、細(xì)胞浸潤(rùn)、放射性損傷和頭顱創(chuàng)傷等，其中產(chǎn)傷是國(guó)內(nèi)GHD的最主要的病因，此外，垂體的發(fā)育異常，如不發(fā)育、發(fā)育不良或空蝶鞍、其中有些伴游有關(guān)視中隔發(fā)育不全，唇裂，腭裂等畸形，均可引起生長(zhǎng)激素合成和分泌障礙。先天性GHD:先天性GH缺乏的病人出生時(shí)身高正常，仔細(xì)檢查第1年內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)遲緩，1～2歲就有明顯的生長(zhǎng)障礙，其GH缺乏的程度可重可輕，輕者生長(zhǎng)也較明顯遲緩，因?yàn)檫@一類(lèi)病人除GH缺乏外，多數(shù)還有其他下丘腦垂體激素的缺乏，患兒智力一般正常。

繼發(fā)性GHD:多為器質(zhì)性，常繼發(fā)于下丘腦、垂體或其他顱內(nèi)腫瘤、感染、細(xì)胞浸潤(rùn)、放射性損傷和頭顱創(chuàng)傷等。GHD有哪幾類(lèi)？特發(fā)性GHD多見(jiàn)于男孩，3:1出生時(shí)身長(zhǎng)和體重均正常（均數(shù)±2SD)出生5個(gè)月后生長(zhǎng)減慢，1~2歲時(shí)明顯，隨年齡增長(zhǎng)，生長(zhǎng)發(fā)育緩慢程度也增加，身高落后比體重低下更為顯著身高低于同年齡、同性別正常健康兒童生長(zhǎng)曲線(xiàn)第3百分位數(shù)以下，或低于平均數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差身高年增長(zhǎng)速率臨床表現(xiàn)一1李輝，季成葉，宗心南等.中華兒科雜志,2009,47(7):487-492.

<7cm／年(3歲以下)<5cm／年(3歲一青春期前)<6cm／年(青春期)男孩：身長(zhǎng)46.9-54.0cm；體重2.58-4.18kg女孩：身長(zhǎng)46.4-53.2cm；體重2.54-6.60kg身體各部比例勻稱(chēng)智能發(fā)育正?；純侯^顱呈圓形，面容幼稚，臉圓胖，皮膚細(xì)膩，頭發(fā)纖細(xì)，下頜和頦部發(fā)育不良，牙齒萌出延遲且排列不整齊。骨骼發(fā)育落后，骨齡落后于實(shí)際年齡2歲以上，但與其身高年齡相仿，骨骺融合較晚多數(shù)青春期發(fā)育延遲代謝紊亂、神經(jīng)精神功能紊亂、心血管功能紊亂臨床表現(xiàn)二勻稱(chēng)性矮小，面容幼稚，智力發(fā)育正常身高落后于低于同年齡、同性別正常兒童生長(zhǎng)曲線(xiàn)的第3百分位數(shù)以下或低于平均身高減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差年生長(zhǎng)速率<7cm／年(3歲以下)；<5cm／年(3歲一青春期前)；<6cm／年(青春期)骨齡落后于實(shí)際年齡兩項(xiàng)藥物激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果均示GH峰值低下（<10ng/ml）血清胰島素樣生長(zhǎng)因子1（IGF-1)水平低于正常如何確診GHD？中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組.中華兒科雜志，2008，46：428-430．

疾病特點(diǎn)(與GHD不同之處）家族性矮身材父母身高均矮；年生長(zhǎng)速率>5cm；骨齡年齡相稱(chēng)體質(zhì)性生長(zhǎng)及青春期延遲青春期開(kāi)始發(fā)育時(shí)間延遲3-5年；最終身高正常；父或母有青春期發(fā)育延遲病史特發(fā)性矮身材生長(zhǎng)速率稍慢或正常；兩項(xiàng)GH激發(fā)試驗(yàn)GH峰值≥10ng/ml，IGF-1濃度正常；骨齡正?；蜓舆tTurner綜合征性腺發(fā)育不良；特殊軀體特征，如頸短、頸蹼、肘外翻、后發(fā)際低、乳距寬、色素痣多等。癥狀不典型者行染色體核型分析鑒別。先天性甲狀腺功能減退癥特殊面容、基礎(chǔ)代謝率低、智能低下骨骼發(fā)育異常（骨、軟骨發(fā)育不全）特殊面容和體態(tài)，可選擇性行骨骼X線(xiàn)檢查GHD需要和哪些疾病鑒別？臨床上常用的檢查方法和要求是什么？?jī)身?xiàng)GH藥物激發(fā)試驗(yàn)：GH峰值完全GHD——峰值<5ng/ml

不完全GHD——5ng/ml<峰值<10ng/ml胰島素樣生長(zhǎng)因子I(IGF-1)和胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白3(IGFBP-3)測(cè)定：

兩者的血清濃度隨年齡增長(zhǎng)和發(fā)育進(jìn)程而增高，且與營(yíng)養(yǎng)等因素相關(guān)，各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立自己的參比數(shù)據(jù)。可用于5歲至青春期前兒童GHD的篩查、GH治療后的反應(yīng)，及鑒別診斷。骨齡（BA）的判定：判定骨骼的發(fā)育貫穿于整個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程，是評(píng)估生物體發(fā)育情況的良好指標(biāo)。正常情況下，骨齡與實(shí)際年齡的差別應(yīng)在±1歲之間，落后或超前過(guò)多即為異常。MRI是目前顯示垂體及其鄰近結(jié)構(gòu)的最佳影像學(xué)檢查方法。用于了解下丘腦-垂體有無(wú)器質(zhì)性病變，尤其對(duì)腫瘤有重要意義。磁共振檢查發(fā)現(xiàn)的垂體占位性病變或形態(tài)學(xué)的異常，可以影響臨床的治療決策及預(yù)后判斷。原發(fā)性GHD常可見(jiàn)垂體前葉發(fā)育不全，垂體柄斷裂，垂體后葉信號(hào)異常和蝶鞍空洞等。只要有一項(xiàng)試驗(yàn)GH峰值≥10ng/ml，即排除GHD

指征：無(wú)論特發(fā)性或繼發(fā)性GHD均可用rhGH治療目的：盡可能使患者的最終成人期身高達(dá)到正常范疇療程：開(kāi)始治療的年齡越?。?gt;3歲），療效越好；治療時(shí)間越長(zhǎng)（應(yīng)至少治療1年以上），身高SDS的改善越顯著。停藥指征：可持續(xù)至身高滿(mǎn)意或骨骺融合。GHD治療方法、劑量和療程如何？中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組.中華兒科雜志,2013,6(51):426-432.GHD的治療方法——重組人生長(zhǎng)激素（rhGH）外源性rhGH治療GHD兒童矮小的機(jī)制與內(nèi)源性GH作用機(jī)制相同rhGH治療過(guò)程中定期檢測(cè)的指標(biāo)有哪些？中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組.中華兒科雜志,2013,6(51):426-432.類(lèi)別監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)頻率

生長(zhǎng)發(fā)育

指標(biāo)1身高、體重、性發(fā)育情況

每3月

2生長(zhǎng)速率每3月

3身高SDS每6個(gè)月~1年

實(shí)驗(yàn)室檢查

指標(biāo)

1甲狀腺功能每3月復(fù)查若治療過(guò)程中生長(zhǎng)速率降低，及時(shí)復(fù)查

2血清

IGF-1、

IGFBP-3每3~6個(gè)月

3空腹血糖、胰島素每3個(gè)月若出現(xiàn)空腹血糖受損，及時(shí)行糖耐量試驗(yàn)

4肝腎功能、腎上腺皮質(zhì)功能、HbA1c等每6~12個(gè)月，或根據(jù)病情

5骨齡每12個(gè)月青春期，必要時(shí)可半年復(fù)查

6垂體MRIGHD首診后未即刻用藥或停藥后再次用藥的患者，若間隔一年以上，需復(fù)查頭顱MRI

安全性監(jiān)測(cè)

1不良反應(yīng)每3月以及每次就診

其它1其它根據(jù)患兒病情而定

rhGH治療兒童GHD：可明顯改善患兒身高SDS；增加患兒的年生長(zhǎng)速率；不加快骨齡增長(zhǎng)；不良反應(yīng)發(fā)生率較低，尤其是對(duì)于IGHD兒童未發(fā)現(xiàn)特殊的不良反應(yīng)，安全性良好。

生長(zhǎng)發(fā)育亞專(zhuān)科成立的背景和意義：隨著人們生活水平的提高，孩子身高越來(lái)越多的成為了家長(zhǎng)們關(guān)注的焦點(diǎn)，與孩子的就業(yè)、婚姻、健康有直接關(guān)系。一項(xiàng)調(diào)查顯示：矮小癥患病率達(dá)3%以上，中國(guó)有800多萬(wàn)患矮小癥的孩子。黃陂區(qū)常住人口總數(shù)約為110余萬(wàn)人，2005年統(tǒng)計(jì)少年兒童系數(shù)(0-14周歲人口占總?cè)丝诘谋戎?為16%，約有5000矮小兒童。早熟兒童社會(huì)形態(tài)及門(mén)診現(xiàn)狀：

兒童性早熟也成為了兒科臨床經(jīng)常遇到的問(wèn)題。據(jù)國(guó)外報(bào)道，性早熟的患病率大約是2.6%，國(guó)內(nèi)1-3%，但大中城市兒童性早熟的發(fā)病率要明顯高于農(nóng)村，并有逐年增加的趨勢(shì)。性早熟，也成為了影響兒童健康另一隱患。因提早進(jìn)入青春期，骨骺過(guò)早閉合，直接導(dǎo)致孩子的成年身高偏矮。我院兒科門(mén)診此類(lèi)患兒也不再少見(jiàn)，我問(wèn)過(guò)我科門(mén)診醫(yī)師，平均每周2-3例。國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀：

在國(guó)內(nèi)，隨著兒童內(nèi)分泌門(mén)診的增長(zhǎng)和診治的日臻成熟，北京兒童醫(yī)院、兒研所、上海兒科醫(yī)院中醫(yī)科、華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院、武漢兒童醫(yī)院、湖北省婦幼保健院、鄭州兒童醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼成立兒童生長(zhǎng)發(fā)育中心。同時(shí)各個(gè)中心協(xié)同兒童保健系統(tǒng)為兒童生長(zhǎng)發(fā)育做定期監(jiān)測(cè)。我院目前情況：

我院兒科承擔(dān)著黃陂區(qū)兒童保健和生長(zhǎng)發(fā)育的監(jiān)測(cè)診治工作。目前所遇到生長(zhǎng)發(fā)育矮小患者直接介紹到武漢兒童醫(yī)院、同濟(jì)醫(yī)院等。在2016年兒科門(mén)診已轉(zhuǎn)診數(shù)十例兒童矮小、性早熟等內(nèi)分泌疾病患兒?，F(xiàn)我科門(mén)診已開(kāi)始收集矮小患兒資料，只等基礎(chǔ)配備設(shè)施及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查（骨齡、垂體MRI、生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)和性激素激發(fā)試驗(yàn)）成熟完善，便可開(kāi)展診療。

門(mén)診概況：

目前兒科門(mén)診矮小患兒人次在10-15人次/周，性早熟患兒人次在10-15人次/周。門(mén)診就診矮小患者及性早熟患者擬收住院規(guī)范檢查。成功案例分享蕪湖市第一人民醫(yī)院（2011年剛評(píng)上三級(jí)醫(yī)院）的兒童生長(zhǎng)中心從2003年開(kāi)展矮小癥、性早熟專(zhuān)家門(mén)診，僅僅8年的發(fā)展歷程從每年的十多個(gè)病人，發(fā)展到現(xiàn)在的每年近2000多來(lái)自全國(guó)各地的矮小患者，接受治療的矮小患者人數(shù)更是達(dá)到現(xiàn)在的每年300人左右，性早熟病人每年1000人左右。2010年僅檢查費(fèi)用為醫(yī)院創(chuàng)收100多萬(wàn)元。與我院同級(jí)別醫(yī)院天門(mén)一醫(yī)和仙桃市人民醫(yī)院均已開(kāi)展生長(zhǎng)發(fā)育專(zhuān)科診療，目前每年治療病人達(dá)到100人次以上，取得可觀的經(jīng)濟(jì)效益和極好的口碑。專(zhuān)科門(mén)診實(shí)施方案

“專(zhuān)科”將就部門(mén)職能劃分，人員組建，專(zhuān)科宣傳及學(xué)術(shù)科研方向研究等逐步開(kāi)展工作。

專(zhuān)科成立后將分為門(mén)診部、住院部中心兩個(gè)部分。如醫(yī)務(wù)人員充足，可每周定期開(kāi)展生長(zhǎng)發(fā)育專(zhuān)科門(mén)診。門(mén)診負(fù)責(zé)普通患者收集及隨訪(fǎng)的診治工作；住院部負(fù)責(zé)一些需要全面檢查的特殊病例的診治并收集特殊病例資料及開(kāi)展講座及學(xué)校普查部分。每月二次矮小患兒教學(xué)查房，以加強(qiáng)專(zhuān)科學(xué)習(xí)。專(zhuān)科住院病人由專(zhuān)科醫(yī)師負(fù)責(zé)到底，定期隨診。

專(zhuān)科門(mén)診將組建一位主任醫(yī)師為學(xué)科帶頭人，1位副主任醫(yī)師，1位主治醫(yī)師，2名專(zhuān)科護(hù)士的團(tuán)隊(duì)。本院成立生長(zhǎng)發(fā)育專(zhuān)業(yè)需要相關(guān)科室及機(jī)構(gòu)支持對(duì)專(zhuān)科門(mén)診所需檢測(cè)：骨齡片、甲狀腺、肝、腎功能、血常規(guī)、血糖、血脂、胰島素、

B超、骨密度、生長(zhǎng)激素及性激素水平、微量元素、IGF-1

和IGFBP-3

、生長(zhǎng)激素的激發(fā)試驗(yàn)，性激素激發(fā)試驗(yàn)、染色體核型分析及頭顱CT、頭顱鞍區(qū)MRI等。但有些血檢及影像學(xué)檢查之前均未開(kāi)展，因此需要檢驗(yàn)科及放射科鼎力相助。同時(shí)需與院外專(zhuān)門(mén)的獨(dú)立醫(yī)學(xué)檢測(cè)機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系，對(duì)一些特殊檢查可快速出檢測(cè)報(bào)告，明確病因。開(kāi)展發(fā)育專(zhuān)科所面對(duì)的困難

目前我科診治矮小患兒并無(wú)實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，但在科主任、上級(jí)醫(yī)院教授及相關(guān)機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，本科人員通過(guò)自學(xué)，參加專(zhuān)科培訓(xùn)及網(wǎng)上課堂，我相信我們能克服這些困難，成功開(kāi)展工作，為黃陂矮小兒童及本院做出貢獻(xiàn)。經(jīng)濟(jì)效益分析由于矮小癥、性早熟治療時(shí)間至少1-2年，患者需要定期3個(gè)月復(fù)查，每次復(fù)查費(fèi)用200-300元又能為醫(yī)院帶來(lái)相應(yīng)的收入；同時(shí)可以幫助醫(yī)院提升住院床位周轉(zhuǎn)率，降低藥占比。每位矮小癥患者的檢查項(xiàng)目及費(fèi)用為：垂體核磁共振600元肝腎功能80元血糖5元血常規(guī)30元尿常規(guī)10元生長(zhǎng)素激發(fā)試驗(yàn)350元甲狀腺功能150元胰島素樣生長(zhǎng)因子60元骨齡片+骨齡報(bào)告80元每位病人一套檢查就能為醫(yī)院創(chuàng)收1365元（不包括住院床位費(fèi)）每位性早熟患者的檢查費(fèi)用為：垂體核磁共振600元肝腎功能80元血糖5元血常規(guī)30元尿常規(guī)10元甲狀腺功能150元性激素激發(fā)試驗(yàn)400元彩超300元骨齡片+骨齡報(bào)告80元每位病人的一套檢查能為醫(yī)院創(chuàng)收1655元（不包括住院床位費(fèi)）。本次在武漢市兒童醫(yī)院進(jìn)修，患兒平均住院1-2日，人均住院費(fèi)5000左右，藥品比不足5%。此類(lèi)患兒的入住可以極大降低我科住院藥占比，且此類(lèi)患兒安全風(fēng)險(xiǎn)極小，且可以擇期入住我院，非常適合在我科7-10月住院病人較少且患兒周末放假時(shí)開(kāi)展。生長(zhǎng)發(fā)育專(zhuān)科成立后，為了擴(kuò)大影響力，通過(guò)以下幾種途徑宣傳：

媒體網(wǎng)絡(luò):通