ESBLs應(yīng)對策略中國專家共識

ESBLs應(yīng)對策略中國專家共識目錄目得和意義ESBLs流行概況ESBLs實(shí)驗(yàn)室檢測ESBLs治療藥物ESBLs得經(jīng)驗(yàn)治療不同感染部位得治療ESBLs感染得管理目得和意義腸桿菌科細(xì)菌就是臨床感染性疾病中最重要得致病菌,耐藥腸桿菌科細(xì)菌最重要得耐藥機(jī)制就是產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrumbeta-lactamases,ESBLs)。ESBLs就是由質(zhì)粒介導(dǎo)得2be、2ber,2de和2e類β-內(nèi)酰胺酶;除了能水解青霉素類和一二代頭孢菌素外,還能水解三代頭孢菌素及單環(huán)酰胺類氨曲南;能被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制。針對產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌引起感染如何進(jìn)行早期診斷、合理治療等已成為臨床急需解決得重要問題。因此制定此共識為臨床醫(yī)生提供可以借鑒并具有一定操作性得指導(dǎo)意見,以進(jìn)一步規(guī)范并提高我國在產(chǎn)ESBLs菌株感染診治和防控得水平常見產(chǎn)ESBLs菌株大腸埃希菌肺炎克雷伯菌產(chǎn)酸克雷伯菌變形桿菌目錄目得和意義ESBLs流行概況ESBLs實(shí)驗(yàn)室檢測ESBLs治療藥物ESBLs得經(jīng)驗(yàn)治療不同感染部位得治療ESBLs感染得管理ESBLs在各國流行情況2013年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院產(chǎn)ESBL菌株檢出率醫(yī)院大腸埃希菌

肺克和產(chǎn)酸

奇異變形桿菌產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)(%)

產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)(%)

產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)(%)華山醫(yī)院408/66461、4168/72023、340/8348、2瑞金醫(yī)院//////協(xié)和醫(yī)院696/141049、4217/92423、530/13322、6同濟(jì)醫(yī)院1069/149771、4

529/108148、918/7623、7北京醫(yī)院//////廣州一附院334/72646、0112/39328、50/860、0

上海兒科醫(yī)院723/144150、2308/57253、83/674、5上海兒童醫(yī)院303/55954、2209/30967、6

5/4810、4甘肅省人民醫(yī)院413/85948、186/52416、4

9/5616、1新疆醫(yī)大一附院601/135044、5327/116928、027/14019、3安徽醫(yī)大一附院578/102156、6200/56535、40/620、0

云南醫(yī)大一附院626/109757、1211/63333、31/342、9浙醫(yī)邵逸夫醫(yī)院530/106849、6117/59119、826/16116、1中國醫(yī)大一附院378/70753、5183/57831、730/9133、0天津醫(yī)大總院584/117049、9392/159524、632/17818、0四川大學(xué)華西醫(yī)院971/163659、4466/142032、80/1210、0

合計(jì)8214/1520554、03525/1107431、8221/133616、5我國G-菌得檢出率逐年上升2005-2012年CHINET耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示,我國G-菌得檢出率逐年上升,G+菌得檢出率則逐年下降1、汪復(fù),等、中國感染與化療雜志、2006;6(5):289-295、2、汪復(fù)、中國感染與化療雜志、2008年;8(1):1-9、3、汪復(fù)等、中國感染與化療雜志、2008;8(5):325-333、4、汪復(fù)等、中國感染與化療雜志、2009;9(5):321-330、5、汪復(fù)等、中國感染與化療雜志、1010;10(5):325-334、6、朱德妹,等、中國感染與化療雜志、2011;11(5):321-330、7、胡付品,等、中國感染與化療雜志、2012;12(5):321-330、8、汪復(fù)等、中國感染與化療雜志、2013;13(5):321-330、腸桿菌科細(xì)菌一直就是檢出率最高得G-菌大腸埃希菌銅綠假單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌腸桿菌屬不動桿菌屬克雷伯菌屬1、汪復(fù),等、中國感染與化療雜志、2006;6(5):289-295、2、汪復(fù)、中國感染與化療雜志、2008年;8(1):1-9、3、汪復(fù)等、中國感染與化療雜志、2008;8(5):325-333、4、汪復(fù)等、中國感染與化療雜志、2009;9(5):321-330、5、汪復(fù)等、中國感染與化療雜志、1010;10(5):325-334、6、朱德妹,等、中國感染與化療雜志、2011;11(5):321-330、7、胡付品,等、中國感染與化療雜志、2012;12(5):321-330、8、汪復(fù)等、中國感染與化療雜志、2013;13(5):321-330、我國ESBLs檢出率高產(chǎn)ESBL菌檢出率(%)1、汪復(fù),等、中國感染與化療雜志、2006;6(5):289-295、2、汪復(fù)、中國感染與化療雜志、2008年;8(1):1-9、3、汪復(fù)等、中國感染與化療雜志、2008;8(5):325-333、4、汪復(fù)等、中國感染與化療雜志、2009;9(5):321-330、5、汪復(fù)等、中國感染與化療雜志、1010;10(5):325-334、6、朱德妹,等、中國感染與化療雜志、2011;11(5):321-330、7、胡付品,等、中國感染與化療雜志、2012;12(5):321-330、8、汪復(fù)等、中國感染與化療雜志、2013;13(5):321-330、社區(qū)感染產(chǎn)ESBLs細(xì)菌得比例AntimicrobAgentsChemother、2013Aug;57(8):4010-8、AntimicrobAgentsChemother、2006Jan;50(1):374-8、AntimicrobAgentsChemother、2009Aug;53(8):3280-4、中華結(jié)核和呼吸雜志、2012,35(2):113-119中華醫(yī)院感染學(xué)雜志、2008,18(11):1627-1631大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)CTM基因型占ESBLs基因型得比例目錄目得和意義ESBLs流行概況ESBLs實(shí)驗(yàn)室檢測ESBLs治療藥物ESBLs得經(jīng)驗(yàn)治療不同感染部位得治療ESBLs感染得管理CLSI推薦ESBSL檢測方法目錄目得和意義ESBLs流行概況ESBLs實(shí)驗(yàn)室檢測ESBLs治療藥物ESBLs得經(jīng)驗(yàn)治療不同感染部位得治療ESBLs感染得管理產(chǎn)ESBL菌株所致感染得抗菌治療原則早期進(jìn)行病原診斷及藥敏試驗(yàn),確定患者就是否存在產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染;及時進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療:產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染得經(jīng)驗(yàn)治療需要綜合當(dāng)?shù)谽SBL發(fā)生率、感染來源(醫(yī)院或社區(qū)獲得)、患者基礎(chǔ)疾病及ESBL感染危險因素等,推測ESBL發(fā)生得可能性大小,從而決定選用抗菌藥就是否需要覆蓋產(chǎn)ESBL細(xì)菌;根據(jù)感染得嚴(yán)重程度選用抗菌藥:對于重癥感染如產(chǎn)ESBL細(xì)菌所致血流感染宜選用碳青霉烯類,輕中度感染也可根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用哌拉西林/她唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭霉素類等;必要時進(jìn)行聯(lián)合用藥:多數(shù)產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染可單藥治療,嚴(yán)重感染患者也可聯(lián)合用藥如碳青霉烯類或喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類;根據(jù)患者得病理生理狀況及抗菌藥物藥動學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn),確定抗菌藥得最佳給藥方案,包括給藥劑量、間期和療程。ESBLs治療藥物產(chǎn)ESBLs菌株感染治療藥物治療藥物

碳青霉烯類β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑

頭霉素類

氨基糖苷類

氟喹諾酮類

磷霉素

甘氨酰環(huán)類

(替加環(huán)素)

多粘菌素

呋喃妥因等也可取得臨床療效,但一般不作為首選。目錄目得和意義ESBLs流行概況ESBLs實(shí)驗(yàn)室檢測ESBLs治療藥物ESBLs得經(jīng)驗(yàn)治療不同感染部位得治療ESBLs感染得管理ESBLs經(jīng)驗(yàn)治療得步驟危險因素分析病情危重性判斷個體化藥物選擇ESBLs感染得危險因素反復(fù)使用抗菌藥物留置管道(包括中心靜脈或動脈置管、經(jīng)皮胃或空腸造簍管、導(dǎo)尿管等)既往曾有產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染反復(fù)住院(包括護(hù)理中心)曾入住ICU基礎(chǔ)疾病(糖尿病、免疫功能低下等)呼吸機(jī)輔助通氣等病情危重性得判斷標(biāo)準(zhǔn)如果存在以下情況之一可按重癥感染處理:中樞感染血流感染(包括敗血癥)重癥肺炎其她部位感染合并臟器功能衰竭或血流動力學(xué)不穩(wěn)定部分外周血炎癥指標(biāo)顯著升高(如PCT、CRP等)個體化藥物選擇產(chǎn)ESBL細(xì)菌引起得重癥感染首選碳青霉烯類抗生素:社區(qū)獲得感染推薦厄她培南;醫(yī)院獲得感染推薦亞胺培南、美羅培南或帕尼培南。非重癥感染患者可選擇β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑,如頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/她唑巴坦,二者治療產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染均需加大劑量。頭霉素類并不作為治療產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染得一線藥物選擇,可用于產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染得降階梯治療?？咕委煼桨笐?yīng)該每日評估療效,密切觀察臨床癥狀、體征得變化。經(jīng)驗(yàn)治療前、治療中、治療后均應(yīng)積極采樣送培養(yǎng),盡可能獲取病原學(xué)診斷,從而將經(jīng)驗(yàn)治療轉(zhuǎn)換為目標(biāo)治療。ESBLs經(jīng)驗(yàn)治療得推薦意見產(chǎn)ESBLs細(xì)菌常引起尿路感染、肝膿腫、膽道感染、腹膜炎、醫(yī)院獲得血流感染、醫(yī)院獲得中樞感染等;經(jīng)驗(yàn)治療需根據(jù)高危因素決定就是否覆蓋ESBLs;重癥患者推薦應(yīng)用碳青霉烯類抗生素,β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑需加大劑量使用。目錄目得和意義ESBLs流行概況ESBLs實(shí)驗(yàn)室檢測ESBLs治療藥物ESBLs得經(jīng)驗(yàn)治療不同感染部位得治療ESBLs感染得管理血流感染尿路感染腹腔感染呼吸系統(tǒng)及胸腔縱膈感染粒缺伴發(fā)熱其她產(chǎn)ESBLs菌感染得危險因素嚴(yán)重疾病長期住院有創(chuàng)性手術(shù)或操作之前得抗菌藥物暴露醫(yī)院獲得性血流感染有一部分為繼發(fā)血流感染,下呼吸道、腹腔和中心靜脈置管就是最常見得原發(fā)部位。原發(fā)病得控制與血流感染得發(fā)生及預(yù)后密切相關(guān)。ClinMicrobiolInfect、2012Jul;18(7):646-55、中華內(nèi)科雜志,2012;51:366-370產(chǎn)ESBL大腸埃希菌引起社區(qū)感染危險因素西班牙13家三甲醫(yī)院2004、10~2006、1>6000,000病人高危因素:年齡大于65女性醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)感染肝硬化阻塞性尿路疾病抗生素尤其就是喹諾酮使用入住護(hù)理機(jī)構(gòu)ClinInfectDis、2010;50(1):40-8、產(chǎn)ESBLs細(xì)菌血流感染得治療得推薦對于血流感染,若處置不及時,病死率將明顯升高。治療上應(yīng)明確感染得來源。繼發(fā)性血流感染要積極處理原發(fā)病灶。如血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染,應(yīng)拔除導(dǎo)管,同時給予有效得抗菌藥物治療。如何選擇藥物需結(jié)合當(dāng)?shù)氐昧餍胁W(xué)資料,患者之前用藥情況、細(xì)菌藥敏以及患者病情嚴(yán)重程度等綜合考慮。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌血流感染抗菌治療得療程取決于患者感染嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、病原菌得耐藥性。無植入物及免疫力正常得單純血流感染,若治療反應(yīng)好,則抗感染治療至末次血培養(yǎng)陽性和癥狀體征好轉(zhuǎn)后10~14天。若出現(xiàn)遷徙性感染,應(yīng)延長療程,必要時進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)。引起COBSI革蘭陰性菌產(chǎn)ESBL比例不高,需根據(jù)高危因素決定就是否覆蓋ESBL;重癥患者推薦應(yīng)用碳青霉烯類抗生素,β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑需加大劑量使用。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌血流感染得治療不同感染部位得治療血流感染尿路感染腹腔感染呼吸系統(tǒng)及胸腔縱膈感染粒缺伴發(fā)熱其她尿路感染病原菌分離率我國尿路感染占社區(qū)感染得第2位,約占院內(nèi)感染得20、8～31、7%王樞群,張邦燮、醫(yī)院感染學(xué)、重慶:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社重慶分社、1990年、中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,1998,8:121、中華泌尿外科雜志、2012;33(2):132-137、泌尿系感染大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs得比例中華泌尿外科雜志、2012;33(2):132-137、國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2012;3(16):1974-1977、中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志2010;6:1319-1321、產(chǎn)ESBLs細(xì)菌尿路感染得治療不同感染部位得治療血流感染尿路感染腹腔感染呼吸系統(tǒng)及胸腔縱膈感染粒缺伴發(fā)熱其她腹腔感染得治療時機(jī)腹腔感染發(fā)生率較高,易合并敗血癥,嚴(yán)重腹腔感染就是導(dǎo)致患者死亡得重要原因之一。腹腔感染強(qiáng)調(diào)早期治療,研究表明,抗生素治療延遲一小時,病死率可能增加7%。一旦患者被診斷或疑為腹腔感染,應(yīng)盡快開始抗感染治療。伴感染性休克者,應(yīng)立即給予抗感染治療,無感染性休克得患者,應(yīng)在急診開始抗感染治療需要對感染病灶進(jìn)行外科干預(yù)者,最好在外科手術(shù)開始之前,給予足夠得抗感染藥物治療。抗菌藥物治療療程對于無基礎(chǔ)疾病,無彌漫性腹膜炎,且感染病灶得到有效控制或清除得腹腔感染,抗菌藥物得使用療程通常為4～7天。對于有復(fù)雜因素或有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病(如腫瘤等)、免疫缺陷、并發(fā)多器官功能衰竭、或感染病灶(如膿腫)沒有得到有效控制或清除得患者,可延長療程,待腹腔感染得癥狀和體征消失再停止抗菌治療。產(chǎn)ESBLs菌株所致得腹腔感染通常病情較重,治療時間需要延長。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌腹腔感染得治療抗菌藥物得腹腔內(nèi)使用靜脈使用抗菌藥物及清除感染病灶就是治療腹腔感染得關(guān)鍵。許多抗菌藥物經(jīng)靜脈給藥后在腹腔內(nèi)能達(dá)到有效得抗菌濃度,且腹腔內(nèi)給藥可能增加感染機(jī)會,并造成給藥部位得局部炎性刺激,因此,一般不推薦腹腔內(nèi)注射抗菌藥物。其她適當(dāng)?shù)酶深A(yù)措施

建議對于所有得腹腔內(nèi)感染患者,采取恰當(dāng)?shù)么胧┮鞲腥驹?以防止感染在腹腔擴(kuò)散,最大程度得恢復(fù)患者得解剖及生理功能。彌漫性腹膜炎得患者,

即使生命體征不穩(wěn)定,也應(yīng)在穩(wěn)定生命體征治療得同時,

盡快外科急診手術(shù);如果可行,

推薦通過經(jīng)皮穿刺引流感染灶,而非外科手術(shù)。血流動力學(xué)穩(wěn)定,

無急性器官功能衰竭得患者,

應(yīng)緊急處理,在恰當(dāng)?shù)每垢腥局委熂芭R床密切監(jiān)測得情況下,

最長可以推遲24h再進(jìn)行外科干預(yù);重癥腹膜炎得患者,

如腸不連貫,腹壁筋膜缺失無法關(guān)腹

,或腹腔內(nèi)高壓,不推薦急診或擇期再次剖腹探查;、一般情況很好,感染部位局限得患者,如闌尾或結(jié)腸周圍蜂窩織炎,可僅予抗感染治療,而不需進(jìn)行外科干預(yù),

但必須密切監(jiān)測病情變化不同感染部位得治療血流感染尿路感染腹腔感染呼吸系統(tǒng)及胸腔縱膈感染粒缺伴發(fā)熱其她610例HAP患者細(xì)菌分離情況HAP中腸桿菌科細(xì)菌所占比例升高,肺炎克雷伯菌就是第4位得原因。中華結(jié)核和呼吸雜志、2012,29:739-746產(chǎn)ESBLs細(xì)菌呼吸系統(tǒng)及胸腔縱膈感染得治療得推薦腸桿菌科細(xì)菌就是下呼吸道標(biāo)本中分離得主要病原體,下呼吸道得標(biāo)本,除了我們認(rèn)為有意義得無菌標(biāo)本如防污染得支氣管毛刷、防污染得支氣管灌洗等以外,痰液標(biāo)本易被口咽部細(xì)菌污染,我們判斷其臨床意義,必須區(qū)分污染、定植和感染3種情況。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌呼吸系統(tǒng)及胸腔縱膈感染感染得治療得推薦產(chǎn)ESBLs細(xì)菌呼吸系統(tǒng)及胸腔縱膈感染得治療不同感染部位得治療血流感染尿路感染腹腔感染呼吸系統(tǒng)及胸腔縱膈感染粒缺伴發(fā)熱其她粒缺伴發(fā)熱得定義流行病學(xué)10%-50%得實(shí)體瘤患者和＞80%得造血系統(tǒng)惡性腫瘤患者在≥1個療程化療后會發(fā)生與中性粒細(xì)胞缺乏有關(guān)得發(fā)熱。在國內(nèi)得醫(yī)療條件下,當(dāng)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞缺乏時,感染發(fā)生率可能達(dá)到95、3%-98、1%。血液腫瘤患者出現(xiàn)粒缺伴感染中,ESBLs陽性大腸埃希菌和克雷伯菌屬陽性率分別達(dá)到50-60%和40-50%,死亡率高達(dá)11、0%。危險度分層注:不符合嚴(yán)格低危標(biāo)準(zhǔn)得任何患者均應(yīng)按照高?；颊咧改线M(jìn)行治療粒缺伴產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染得治療原則去除產(chǎn)ESBLs細(xì)菌產(chǎn)生得誘因,盡快縮短粒缺時間。及時撥除各種侵入性導(dǎo)管(如外周靜脈置管PICC,中心靜脈置管等)、盡量縮短住院時間、嚴(yán)格廣譜抗菌藥物得使用等。做好手衛(wèi)生及多重耐藥菌得消毒,減少院內(nèi)傳播。推薦對每位發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少得患者在出現(xiàn)臨床表現(xiàn)后立即應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療,以防止感染擴(kuò)散和病情惡化?？股氐眠x擇應(yīng)該覆蓋產(chǎn)ESBLs細(xì)菌。推薦使用得抗菌藥物包括碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類抗生素(特別就是高?；颊?,也可以根據(jù)藥敏試驗(yàn)和病情選擇酶抑制劑復(fù)合制劑、頭霉素類等聯(lián)合氨基糖苷類抗菌藥物或氟喹諾酮類。粒缺伴產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染得治療推薦方案不同感染部位得治療血流感染尿路感染腹腔感染呼吸系統(tǒng)及胸腔縱膈感染粒缺伴發(fā)熱其她盆腔和中樞感染