2025年醫(yī)療費(fèi)用索賠協(xié)議

2025年醫(yī)療費(fèi)用索賠協(xié)議甲方：____醫(yī)院乙方：____患者鑒于甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，乙方在____年因疾病治療產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用，現(xiàn)雙方就醫(yī)療費(fèi)用索賠事宜達(dá)成以下協(xié)議：一、索賠事項(xiàng)1.乙方在____年因疾病治療，在甲方醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用為人民幣_(tái)___元整（大寫：____元整）。2.乙方按照甲方醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)支付醫(yī)療費(fèi)用人民幣_(tái)___元整（大寫：____元整）。3.乙方實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)用人民幣_(tái)___元整（大寫：____元整）。4.乙方應(yīng)向甲方索賠醫(yī)療費(fèi)用差額人民幣_(tái)___元整（大寫：____元整）。二、索賠依據(jù)1.乙方持有的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷資料、費(fèi)用清單等證據(jù)。2.甲方醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)政策文件。3.雙方簽訂的《____年醫(yī)療合同》。三、索賠程序1.乙方應(yīng)在____年____月____日前向甲方提出書面索賠申請(qǐng)，并提供相關(guān)證據(jù)材料。2.甲方應(yīng)在收到乙方索賠申請(qǐng)后____個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)乙方提供的證據(jù)進(jìn)行審核，并告知乙方審核結(jié)果。3.若甲方審核通過乙方的索賠申請(qǐng)，雙方應(yīng)在____個(gè)工作日內(nèi)達(dá)成賠償協(xié)議。4.若甲方審核不通過乙方的索賠申請(qǐng)，乙方可在收到審核結(jié)果后____個(gè)工作日內(nèi)向甲方提出復(fù)核申請(qǐng)。____個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)核，并告知乙方復(fù)核結(jié)果。四、賠償方式1.甲方同意按照本協(xié)議第三條第3款的賠償金額，向乙方支付醫(yī)療費(fèi)用差額。2.甲方應(yīng)在賠償協(xié)議生效后____個(gè)工作日內(nèi)，將賠償金額支付至乙方指定的銀行賬戶。3.雙方同意，本協(xié)議簽署后，乙方不再就本次醫(yī)療費(fèi)用索賠事項(xiàng)向甲方提出任何其他主張。五、其他約定1.本協(xié)議經(jīng)雙方簽字（或蓋章）后生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議的修改、補(bǔ)充，經(jīng)雙方協(xié)商一致，以書面形式簽訂，與本協(xié)議具有同等法律效力。3.本協(xié)議的簽訂地為中華人民共和國(guó)____市____區(qū)，適用中華人民共和國(guó)法律法規(guī)。4.雙方因本協(xié)議的履行發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向協(xié)議簽訂