顱底骨折課件

主講人：曾肖婷周銀麗

顱骨骨折顱底骨折演示文稿查房目的1.了解顱骨骨折的分類2.熟悉顱底骨折的臨床表現(xiàn)3.掌握腦脊液漏的護理顱底骨折演示文稿病史匯報12床歐永香男42歲患者3小時前坐摩托車與摩托車相撞，跌傷頭部，當時不省人事，約5分鐘后，患者可亂語，右側外耳道出血，量較多。送“赤坭醫(yī)院”行頭顱CT檢查予對癥治療后轉我院，急診擬“顱腦損傷”于2-2511：05收入院。

顱底骨折演示文稿病史匯報診斷：重型開放性顱腦損傷

1.右側顳部硬膜外血腫

2.右側顳骨骨折3.顱底骨折

4.頂部頭皮擦傷

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入院時患者神志昏睡，左側瞳孔直徑2mm，右側瞳孔直徑3mm，直接、間接對光反射遲鈍，不能對答，亂語，煩躁，GCS評分=E1V3M4=8分，頭顱無畸形，頂部頭皮約2*2cm擦傷，鼻腔、右側外耳道見溢血，頸軟，無抵抗，四肢肌張力正常，肌力檢查不合作，雙側膝反射正常，雙側Babinski征（－）。

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入院后予止血對癥治療，25分鐘后患者神志改變，呈昏迷狀，右側瞳孔散大直徑5mm對光反射消失，立刻復查頭顱CT示：右側顳枕部硬膜外血腫量約80ml，額葉挫傷，完善各項術前準備，12：30急送手術室在全麻下行右側開顱血腫清除術+去骨瓣減壓術+腦葉部分切除內(nèi)減壓術，17：50術畢返NICU監(jiān)護治療。術后患者昏迷，左側瞳孔直徑1.5mm，右側瞳孔直徑5mm，留置經(jīng)口氣管插管、硬膜下、硬膜外引流管、尿管各一條，固定通暢。顱底骨折演示文稿病史匯報

2-26患者高熱T39.2℃,口腔、右側外耳道仍見血性液體流出，予安痛定2ml肌內(nèi)注射、持續(xù)冰敷。2-27瞳孔變化，左側瞳孔直徑2mm，右側瞳孔直徑4mm，對光反射均消失，遵醫(yī)囑留置經(jīng)口胃管，2-28行氣管切開術，2-29由NICU轉外一區(qū)治療，3-01患者出現(xiàn)感染，T40.4℃，呼吸促，病情變化，08：48轉NICU監(jiān)護治療，行PICC穿刺術。

顱底骨折演示文稿病史匯報3-03、3-04、3-05、3-06患者出現(xiàn)高熱，T最高40℃，予持續(xù)冰敷、安痛定2ml肌內(nèi)注射、芬必得1粒鼻飼，3-07體溫穩(wěn)定，遵醫(yī)囑予留置經(jīng)鼻胃管。3-07、3-08、3-09、3-10、3-11行腰椎穿刺術及鞘內(nèi)注射羅氏芬治療，預防顱內(nèi)感染。3-11病情穩(wěn)定，轉外一區(qū)繼續(xù)治療。

顱底骨折演示文稿病史匯報3-14患者現(xiàn)體溫逐漸恢復正常，但痰多。3-20患者出現(xiàn)發(fā)熱，痰培養(yǎng)為多重耐藥的金黃色葡萄球菌。3-31患者復查頭顱CT結果示“腦積水”，3-31、4-02、4-03、4-05協(xié)助醫(yī)生在利多卡因局麻下行腰椎穿刺術，了解腦脊液性狀。

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現(xiàn)患者神志昏迷，左側瞳孔直徑2mm，右側瞳孔直徑4mm，直接、間接對光反射消失，氣管切開在位，右側肢體活動好轉，無發(fā)熱，無嘔吐，無四肢抽搐，全身消瘦明顯。GCS評分=E2V1M5=8分，雙側鼻唇溝無變淺，口角無歪斜，頸軟，無抵抗，四肢肌張力正常，肌力檢查不合作，雙側膝反射正常，雙側Babinski征（-）。

顱底骨折演示文稿相關知識定義：

顱骨骨折指顱骨受暴力作用所致顱骨結構改變。其臨床意義不在于骨折本身，而在于骨折所引起的腦膜、腦、血管和神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染等。

顱底骨折演示文稿相關知識分類：按骨折部位分顱蓋骨折顱底骨折按骨折形態(tài)分線形骨折凹陷性骨折按骨折是否與外界相通分開放性骨折閉合性骨折

顱底骨折演示文稿相關知識臨床表現(xiàn)：1.顱蓋骨折⑴線性骨折：發(fā)生率最高，局部壓痛腫脹。病人常伴發(fā)局部骨膜下血腫。⑵凹陷性骨折：好發(fā)于額、頂部。多為全層凹陷，局部可捫及局限性下陷區(qū)。部分患者僅有內(nèi)板凹陷。若骨折片損傷腦重要功能區(qū)淺面，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)定位病征。

顱底骨折演示文稿相關知識2.顱底骨折骨折部位

腦脊液漏

瘀斑部位可能累及的腦神經(jīng)

顱前窩

鼻漏

眶周、球結膜下（熊貓眼征）

嗅神經(jīng)、視神經(jīng)

顱中窩

鼻漏耳漏乳突區(qū)（Battle征）面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩

無乳突部咽后壁

少見顱底骨折演示文稿護理診斷1.體溫過高：與感染有關。2.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血，顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)低壓綜合征。3.有感染的危險：與腦脊液外漏有關。

顱底骨折演示文稿護理診斷4.排尿型態(tài)異常：與留置尿管有關。5.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、軀體活動障礙、營養(yǎng)不良有關。6.軀體移動障礙：與肌力下降、神經(jīng)肌肉受損有關。

顱底骨折演示文稿護理診斷7.便秘：與神經(jīng)損傷致感覺運動障礙有關。8.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量。9.自理能力缺陷：與神經(jīng)損傷引起的肢體癱瘓有關，擔心疾病預后有關。10.知識缺乏：缺乏有關腦脊液外漏后的體位要求及預防感染方面的相關知識。

顱底骨折演示文稿護理措施1.嚴格消毒隔離，防止交叉感染，同時限制、減少探視陪護人員，病室要早晚開窗風，保持室內(nèi)空氣流通、清新。2.控制高熱：嚴密觀察體溫變化，高熱時遵醫(yī)囑予持續(xù)冰敷，安痛定2ml肌內(nèi)注射、芬必得1粒鼻飼。

顱底骨折演示文稿護理措施3.密切觀察病情變化：患者有腦脊液漏，可推遲顱內(nèi)壓增高癥狀的出現(xiàn)。入院25分鐘后患者意識轉變，呈昏迷狀，右側瞳孔散大直徑5mm對光反射消失，因此應密切觀察意識、瞳孔、生命體征、嘔吐、肢體活動等情況變化。

顱底骨折演示文稿護理措施4.腦脊液漏的護理：

⑴預防逆行性顱內(nèi)感染：①每天2次清潔、消毒鼻前庭及外耳道，避免棉球過濕導致液體逆流顱內(nèi)；②在外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球，棉球滲濕及時更換，并記錄24小時浸濕的棉球數(shù)以此估計漏出液量；③禁忌鼻腔、耳道的堵塞、沖洗和滴藥，腦脊液鼻漏者，嚴禁經(jīng)鼻腔置胃管、吸痰及鼻導管給氧；④避免用力咳嗽、打噴嚏、扣鼻涕及用力排便，以免顱內(nèi)壓驟然升降導致氣顱；⑤禁忌做腰椎穿刺；⑥按醫(yī)囑應用抗生素和破傷風抗毒素，預防顱內(nèi)感染。顱底骨折演示文稿護理措施⑵促進腦脊液外漏通道早日閉合：保證正確臥位，促進漏口早期閉合有腦脊液外漏時，要維持特定的體位，其目的是借重力作用使腦組織移向顱底硬膜破損處，有助于使局部粘連而封閉漏口?；颊咭^對臥床休息，前顱窩骨折昏迷者抬高床頭30度，患側臥位;中、后顱窩骨折者臥于患側。（如神志清醒者給予半臥位）。維持特定的體位至停止漏液后3日。顱底骨折演示文稿護理措施⑶腦脊液漏一般2周內(nèi)愈合，腦脊液漏4周不自行愈合者，可考慮做硬腦膜修補術。對傷后視力減退，疑為碎骨片壓迫視神經(jīng)，爭取12小時內(nèi)行視神經(jīng)探查減壓術。開放性顱骨骨折應及時手術清創(chuàng)，并給予抗生素預防感染。顱骨缺如，可在傷后半年左右做顱骨成形術。顱底骨折演示文稿護理措施5.頭部引流管的護理：術后患者取平臥位或患側臥位，以便充分引流。硬膜下及硬膜外引流瓶（袋）應低于創(chuàng)腔30㎝，保持引流管通暢，注意觀察引流液的性質(zhì)及量。于術后3天左右行CT檢查，證實血腫消失后于2-28拔管。

顱底骨折演示文稿護理措施6.胃管的護理：

患者昏迷，每次鼻飼前徹底吸痰一次，床頭抬高30°～45°。病人每天行口腔護理2次，規(guī)僥胃管每月更換一次。7.氣管切開的術后護理：保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑吸氧3L/min,予翻身拍背、0.9﹪生理鹽水濕化后，按需吸痰。氣切口用安爾碘消毒后更換氣切紗，2次/次，有滲血、滲液、痰液污染時及時更換。顱底骨折演示文稿護理措施8.PICC穿刺術后的護理：⑴換藥：PICC穿刺術后護理，最關鍵的就是換藥。穿刺后第一個24小時更換1次敷料及肝素鎖，以后每周常規(guī)更換1次敷料及肝素鎖或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導管時更換。操作時要沿導管的方向身上揭去敷料，以免將導管拔出。換藥同時觀察患者上肢及穿刺點無紅腫等癥狀。⑵封管：①注意正壓封管；②必須使用規(guī)格10ml及以上的注射器沖管；③使用20ml生理鹽水脈沖沖管后，用肝素鈉溶液1~2ml正壓封管（當剩余0.5~1ml左右時邊退針邊推封管液，直到針頭退出。沖管、封管推液體時動作要緩慢且不可用力過大。⑶記錄：進行動態(tài)記錄。⑷拔管：輕緩地將導管排出，注意不要用力過度，患者于3-29拔除PICC管。拔管后24小時內(nèi)要用無菌敷料覆蓋傷口，以免發(fā)生拔管后靜脈炎。顱底骨折演示文稿護理措施9.尿管的護理：妥善固定尿管及尿袋，保持引流通暢，記錄尿液顏色、尿量、性狀。保持尿道口清潔,預防尿路感染，會陰抹洗2次/次，更換尿袋2次/周，硅膠尿管14天更換1次。盡早行膀胱功能鍛煉，定時夾閉尿管，開放尿管時間由1～2h一次增加至3～4h一次，患者于4-12拔除尿管，可自行排尿。顱底骨折演示文稿護理措施10.腰椎穿刺術后護理：

觀察病情變化，保持穿刺部位的紗布清潔干。術后去枕平臥4小時，不可抬高頭部，患者無發(fā)生穿刺后反應（如頭痛，惡心，嘔吐，眩暈等）。11.皮膚的護理：患者昏迷，長期臥床，生活不能自理，每班Q2h翻身拍背，背部墊翻身枕，骨突出墊軟枕，防止壓瘡的發(fā)生。顱底骨折演示文稿護理措施12.肢體功能鍛煉：

病情穩(wěn)定后，盡早進行肢體的床上被動運動訓練，3—4次/日，5—10分鐘/次/關節(jié)。

上肢：

肩關節(jié)→肘關節(jié)→腕關節(jié)→掌指關節(jié)（內(nèi)/外旋,屈曲,外展）（曲,伸）（掌屈,背屈,尺斜,橈斜）

（曲,伸）

下肢：

髖關節(jié)→膝關節(jié)→踝關節(jié)→趾關節(jié)（屈,伸,內(nèi)收,外展,內(nèi)/外旋）(曲,伸)

（背屈,背伸）

（曲,伸）顱底骨折演示文稿護理措施13.飲食護理：