【源版】危重病人的營(yíng)養(yǎng)

危重病人的營(yíng)養(yǎng)代謝泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU

韓承河副教授概念

營(yíng)養(yǎng)（nutrition）是機(jī)體生長(zhǎng)、組織修復(fù)、增強(qiáng)抵抗力，維持正常生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，是人體正常生命活動(dòng)的能量來(lái)源，是病人得以康復(fù)不可缺少的條件。病因危重病人營(yíng)養(yǎng)和代謝失衡的原因：

1、攝入減少、食欲差、消化道的消化和吸收能力下降。

2、代謝紊亂。創(chuàng)傷、感染、應(yīng)激、內(nèi)分泌失調(diào)等因素，使分解代謝大于合成代謝。

危重病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)和代謝失衡后，如果不給予及時(shí)糾正，影響組織修復(fù)、降低身體抵抗力，進(jìn)而影響重要臟器功能。所以，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)各種危重病人來(lái)說(shuō)是至關(guān)重要的。第一節(jié)基本概念

一、正常成人營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量代謝

㈠營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的構(gòu)成和作用正常人所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)包括：糖、脂類(lèi)、蛋白質(zhì)、維生素、無(wú)機(jī)鹽和水等六大類(lèi)。

糖—是供給能量和構(gòu)成組織細(xì)胞的基本成分。

脂類(lèi)—是脂肪和類(lèi)脂的總稱(chēng)，其主要生理功能是氧化供能和構(gòu)成生物膜的主要成分。

蛋白質(zhì)—是構(gòu)成生命體的主要成分，維持組織生長(zhǎng)、更新和修復(fù)，還能氧化供能。正常人每日蛋白質(zhì)的最低生理需要量為：

35～40克。維生素每日需要量mg/d水溶性維生素B125維生素B225維生素PP200

泛酸50維生素B650

葉酸2.5維生素B125維生素C1000脂溶性維生素A5維生素D0.4維生素E0.1維生素K10

無(wú)機(jī)鹽需要量常量元素mg/(kg.d)

鈉69～82

鉀117～156

鈣8.0鎂7.3～8.7氯106～147磷19～31微量元素mg/d鋅10～20銅0.5～2鉻0.02硒0.07～0.15錳2.0～2.5鐵25危重病人各種維生素的需要量危重病人無(wú)機(jī)鹽的需要量㈡能量代謝：

生物體內(nèi)物質(zhì)代謝過(guò)程中所伴隨的能量釋放、轉(zhuǎn)移和利用等過(guò)程通常稱(chēng)為能量代謝。

1、能量消耗的有關(guān)概念：

基礎(chǔ)能量消耗（BEE）：是指人體在清醒而極度安靜的狀態(tài)下，不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等因素影響時(shí)的能量代謝率。多以KJ/d表示。

靜息能量消耗（REE）：是指人體餐后2h以上，在合適的溫度下，安靜平臥30min后所測(cè)得的人體能量消耗。

REE與BEE相比，增加了食物的特殊動(dòng)力作用和完全清醒狀態(tài)時(shí)的能量代謝，一般比

BEE高10％左右，因較為方便故臨床上廣泛采用。

REE與BEE相比，增加了食物的特殊動(dòng)力作用和完全清醒狀態(tài)時(shí)的能量代謝，一般比BEE高10％左右，因較為方便故臨床上廣泛采用。

代謝能量消耗（MEE）：即重危病人靜息能量消耗，因這類(lèi)病人不可能達(dá)到真正的靜息狀態(tài)。

總能量消耗（TEE）：是指全天的能量消耗，等于靜息能量消耗加上食物的特殊動(dòng)力作用和活動(dòng)時(shí)的能量消耗。

2、能量代謝的測(cè)定與推算

⑴能量代謝的測(cè)定⑵能量消耗的推算臨床上可根據(jù)病人的身高、體重、年齡、性別等數(shù)據(jù)，按照經(jīng)驗(yàn)公式推算BEE。

較常用的是Harris-Benedict公式：

BEE（男性）＝66.47+13.75W+5.0033H-6.755ABEE（女性）＝65.51+9.563W+1.85H-4.676A

式中W=體重(kg)；H=身高(cm)；A=年齡(歲)。

3、能量攝入和氮平衡能量攝入水平對(duì)食物中氮的充分利用起重要作用。能量攝入不足，盡管給與足量蛋白質(zhì)，仍將出現(xiàn)負(fù)氮平衡。由碳水化合物和脂肪提供的能量稱(chēng)為非蛋白能量。全天非蛋白能量需要量大約是在MEE的基礎(chǔ)上再加15％MEE。

二、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定

所謂營(yíng)養(yǎng)評(píng)定就是對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行全面的估價(jià)。（一）靜態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定

1、軀體方面⑴脂肪存儲(chǔ)量的測(cè)定：三頭肌皮膚折褶厚度（TSF）。成人平均理想值為：男：12.3mm；

女：16.5mm。

⑵骨骼肌量的測(cè)定：①上臂肌肉周徑（MAMC）：又稱(chēng)臂肌圍。臂肌圍（cm）＝臂圍徑(cm)－TSF(mm)＊0.314理想值：男性24.8cm，女性21.0cm。②肌酐／高度指數(shù)（CHI）：正常成人為：1.09，營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)為0.5。2、反映內(nèi)臟蛋白代謝的指標(biāo)：⑴血清蛋白質(zhì)①血清白蛋白（ALB）②轉(zhuǎn)鐵蛋白（TEN）③視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）和甲狀腺素結(jié)合前白蛋白（TBPA）⑵免疫功能測(cè)定：①遲發(fā)型皮膚超敏反應(yīng)（DHT）②總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）③補(bǔ)體水平測(cè)定

（二）動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定

1、體重理想體重百分率＝實(shí)測(cè)體重／理想體重＊100％

2、氮平衡比較每日攝入的氮量與排出的氮量稱(chēng)為氮平衡測(cè)定。攝入氮量(g/d)＝輸入營(yíng)養(yǎng)液含氮量(g/L)＊輸入營(yíng)養(yǎng)液量(L/d)24小時(shí)排出氮量＝24小時(shí)尿素氮(g)+1~2(g)（糞、汗）+2(g)（其他尿氮）氮平衡＝攝入氮量(g/d)－[尿中尿素氮(g/d)+3]3、電解質(zhì)平衡（三）營(yíng)養(yǎng)不良的診斷

1、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（惡性營(yíng)養(yǎng)不良）：

2、蛋白質(zhì)－能量營(yíng)養(yǎng)不良（消瘦）：

3、混合型營(yíng)養(yǎng)不良：多臟器功能受損，感染與并發(fā)癥的發(fā)生率高。第二節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition,EN)

基本概念：經(jīng)胃腸道以口服或管飼（經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃、空腸造瘺管）的方式和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持方式，是改善和維持營(yíng)養(yǎng)的最符合生理、最經(jīng)濟(jì)的措施。

EN的優(yōu)點(diǎn)：

①營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)肝門(mén)靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝內(nèi)，有利于合成內(nèi)臟蛋白與代謝調(diào)節(jié)；②可以改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性，維持腸粘膜的屏障功能，從而能有效的防止應(yīng)激性潰瘍和腸道細(xì)菌移位的作用；③在同樣能量和氮攝取條件下，應(yīng)用EN營(yíng)養(yǎng)支持的病人體重增加和保留均優(yōu)于全靜脈營(yíng)養(yǎng)。④EN技術(shù)和設(shè)備的要求較低，使用方便，易于臨床管理，費(fèi)用僅為全靜脈營(yíng)養(yǎng)的十分之一。⑤EN營(yíng)養(yǎng)腸道本身，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增加腸血流，保證營(yíng)養(yǎng)的吸收和利用。

一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的某些特性

（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素的成分

1、蛋白質(zhì)

2、碳水化合物－是主要的能量來(lái)源

3、脂肪—可提供高能量，有利于脂溶性維生素吸收和補(bǔ)充必須脂肪酸。

4、維生素和礦物質(zhì)

5、水（二）殘?jiān)壳芭浞蕉酁榈驮驘o(wú)渣（三）滲摩爾濃度

二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的種類(lèi)及選擇（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的種類(lèi)1、要素飲食（elementaldiet)：是指人工制成的包括自然食物中各種營(yíng)養(yǎng)素，可無(wú)需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食。⑴要素飲食的特點(diǎn)：①由氨基酸提供氮源；②由水解蛋白提供氮源；③由完全蛋白提供氮源。

⑵要素飲食的用法：

2、勻漿飲食：是由天然食物加工混合勻漿化而成的混合飲食。一般選擇牛肉、豬肝、雞蛋、豆制品、面包、水果汁等磨碎攪勻。

3、混合奶：（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的選擇：牛奶豆?jié){雞蛋白糖奶膏植物油1000ml1000ml160mg150mg50g15g三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑與投給方式：（一）胃腸營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑有口服、經(jīng)咽造口、胃造口、鼻胃插管、空腸造口等多種。

1、鼻胃插管喂養(yǎng)途徑：

優(yōu)點(diǎn)在于胃的容量大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的滲透濃度不敏感，適用于要素飲食、勻漿飲食及混合奶的EN支持。

缺點(diǎn)是有反流與吸入氣管的危險(xiǎn)，對(duì)容易產(chǎn)生這種情況的病例，宜用鼻腸管喂養(yǎng)。

2、空腸造口喂養(yǎng)途徑：尤其適合需較長(zhǎng)時(shí)間腸道營(yíng)養(yǎng)的病人。采用手術(shù)或穿刺的方法。（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投給方式

1、一次性投給：200－300ml/次，6－8次/d。缺點(diǎn)是易導(dǎo)致腹脹、腹痛、惡心和返流。

2、間歇重力滴注：250－500ml/次，速率為10ml/min，每次30－60分鐘，4－6次/d。

3、連續(xù)輸注：用喂養(yǎng)泵12－24小時(shí)持續(xù)輸注。目前對(duì)于危重病人多主張采用此種方式。四、危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持絕大多數(shù)危重病人的腸道功能障礙并不是源自腸道病變本身，常常由于其他臟器的功能障礙所累及，如急性應(yīng)激性潰瘍、非結(jié)石性膽囊炎、腸缺血、腸梗阻、腹瀉和腸道細(xì)菌易位等。后果：一方面影響營(yíng)養(yǎng)攝入，另一方面參與或加重機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致SIRS，進(jìn)一步致MODS。

㈠危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的注意事項(xiàng)應(yīng)首先維持呼吸循環(huán)功能。

㈡腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑和輸注方式鼻腸管飼是危重病人最常選的途徑。

㈢不同危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的特點(diǎn)

1、肝功能衰竭配方：支鏈氨基酸為主。

2、肝功能衰竭配方：減少含氮成分和鈉水潴留。

3、應(yīng)激反應(yīng)配方：增加支鏈氨基酸特別是亮氨酸的用量。

4、呼吸功能衰竭配方：盡早應(yīng)用高糖和高脂肪營(yíng)養(yǎng)配方。

5、增強(qiáng)免疫配方。五、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥

1、機(jī)械性并發(fā)癥插胃管操作刺激、胃管堵塞、胃管留置期間對(duì)食道、胃腸粘膜的刺激。

2、感染性并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的污染、以及吸入性肺炎。

3、胃腸道并發(fā)癥

⑴惡心、嘔吐、胃潴留。

⑵返流、誤吸。

⑶腹脹、痙攣腹痛。

⑷腹瀉。

⑸便秘。

4、代謝性并發(fā)癥若營(yíng)養(yǎng)劑配方和應(yīng)用得當(dāng)，并發(fā)癥少。第三節(jié)完全腸外營(yíng)養(yǎng)

完全腸外營(yíng)養(yǎng)（totalparenteral

nutrition,TPN)是通過(guò)消化道以外的途徑（主要是靜脈）為病人提供充分的能量及全面的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防和糾正營(yíng)養(yǎng)不良，增強(qiáng)病人的體質(zhì)和對(duì)創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人早日康復(fù)的目的。

一、完全腸外營(yíng)養(yǎng)的分類(lèi)中心靜脈營(yíng)養(yǎng)分為周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)

㈠中心靜脈營(yíng)養(yǎng)

優(yōu)點(diǎn)：管徑粗、流速快、血流量大、輸入的液體很快被血液稀釋?zhuān)皇茌斎胍后w的濃度、

PH值和輸注速度的限制，不引起對(duì)血管壁的刺激。能在24小時(shí)內(nèi)根據(jù)需要連續(xù)輸注。一次穿刺后應(yīng)用可達(dá)3個(gè)月，減少多次穿刺所帶來(lái)的不便和痛苦。有利于胃腸道不能利用、機(jī)體需要量增加、有額外丟失的病人。

缺點(diǎn)：多需要熟練的靜脈穿刺技術(shù)，且并發(fā)癥較多。㈡周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)

優(yōu)點(diǎn)：任何周?chē)o脈均可進(jìn)行穿刺進(jìn)行周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。適用于短期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。并發(fā)癥較少。

缺點(diǎn)：靜脈炎發(fā)生率高。局部滲漏。靜脈閉塞。多次穿刺病人痛苦較大。

二、完全腸外營(yíng)養(yǎng)液的成分、配制與輸注㈠TPN的成分碳水化合物：最常用葡萄糖。需依賴(lài)胰島素，重癥病人利用率低。脂肪：需用脂肪乳劑。主要由植物油、乳化劑和等滲溶液組成。氨基酸：為蛋白質(zhì)和其他生物活性物質(zhì)的合成提供氮源。維生素：分脂溶性和水溶性?xún)纱箢?lèi)。無(wú)機(jī)鹽：提供電解質(zhì)和微量元素。㈡㈡營(yíng)養(yǎng)液的配制與輸注營(yíng)養(yǎng)液的配制已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化，更加安全、可靠、有效。在標(biāo)準(zhǔn)凈化的配制臺(tái)上，應(yīng)用“三升袋”進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)液的配制，用輸液泵進(jìn)行24小時(shí)輸注。

三、完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)

完全腸外營(yíng)養(yǎng)期間的監(jiān)測(cè)有兩方面重要的意義：通過(guò)監(jiān)測(cè)了解TPN的治療效果，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和調(diào)整治療方案。通過(guò)監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和處理可能發(fā)生的并發(fā)癥。

四、危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)

㈠危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)支持的策略

1、代謝支持危重病人在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下分解代謝占主要地位，因此，代謝支持尤為重要。代謝支持的作用是：①著重保護(hù)和支持器官的結(jié)構(gòu)和功能；②防止和消除底物限制性代謝；③推進(jìn)各種代謝通路；④減少葡萄糖負(fù)荷而增加脂肪和氨基酸負(fù)荷。其最終目的是提供有效的營(yíng)養(yǎng)代謝底物，既能維持器官的功能與代謝，又不增加器官的負(fù)荷與代謝紊亂。

營(yíng)養(yǎng)支持和代謝支持是先后出現(xiàn)的兩個(gè)概念，代謝支持是營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下病人的發(fā)展，其應(yīng)用原則是：①支持的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成；②減少葡萄糖負(fù)荷，40％的非蛋白能量由脂肪乳劑提供；③每日蛋白質(zhì)供給量增至2?3g／kg；

④每日供給的非蛋白能量為146J／kg；非蛋白能量：氮比值不超過(guò)418J：1g。

2、代謝調(diào)理代謝調(diào)理是指應(yīng)用藥物或生物制劑等，以改變機(jī)體對(duì)疾病的反應(yīng)，抑制機(jī)體分解激素的作用，達(dá)到降低凈蛋白質(zhì)分解率，保存蛋白質(zhì)的目的。代謝調(diào)理是營(yíng)養(yǎng)支持和代謝支持應(yīng)用于代謝亢進(jìn)病人的發(fā)展。代謝調(diào)理的方法：①使用合成激素如生長(zhǎng)素、胰島素和類(lèi)固醇激素；②拮抗分解激素如生長(zhǎng)素釋放抑制素、受體阻滯劑如酚妥拉明、雷尼替丁和納絡(luò)酮等。③拮抗細(xì)胞因子如抗腫瘤壞死因子抗體等。④拮抗細(xì)胞內(nèi)激素如環(huán)氧化酶抑制劑吲哚美辛、組織蛋白酶抑制劑亮肽素等。

3、腸外營(yíng)養(yǎng)液中加入組織特殊營(yíng)