大苗筆記內(nèi)分泌

內(nèi)分泌系統(tǒng)總論1.人最高司令部）下丘腦→**釋放激素、**抑制激素神經(jīng)垂體（“倉(cāng)庫(kù)”儲(chǔ)存下丘腦分泌血管加壓素、催產(chǎn)素）←垂體→（不干活就督促干活）腺垂體（分泌*促激素）甲狀腺(甲狀腺激素)、腎上腺(腎上腺激素)、性腺(卵泡刺激素和黃體生成素負(fù)反饋→甲減:T3T4下降告訴“包工頭”給她們反饋TSH增多（老板說(shuō)了算所以TSH更正確）生長(zhǎng)激素(腺垂體分泌):3個(gè)病:①“都不傻”土行孫（分泌不足→“不傻能鉆地”侏儒）、②姚明（青春期分泌多→“小巨人”巨人癥）、③鄭海霞（成人期分泌多→“手大”肢端肥大）甲狀腺→甲狀腺素（甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞）→假如缺→甲減（呆小癥）升鈣降磷甲旁素（甲狀旁腺激素(甲狀腺旁腺分泌)→靶器官是骨、腎）,降鈣降磷旁鈣素（甲狀腺濾泡旁細(xì)胞‘C細(xì)胞’分泌）2.診療:內(nèi)分泌系統(tǒng)檢驗(yàn):“功效是激素(抽血也屬于、但分段抽血除外)、定位是影像、定性是病理”3.診療:全部?jī)?nèi)分泌功效減退疾病都選擇替換診療（生理需要量）但假如有發(fā)燒、應(yīng)激等存在→激素加量到2-3倍全部垂體腫瘤都選擇手術(shù)、只有“泌乳素瘤”除外!（閉經(jīng)又泌乳→用溴隱亭或多巴胺受體激動(dòng)劑）垂體腺瘤1.診療:手術(shù);2.檢驗(yàn):首選:MRI;3.分類:大腺瘤＞1cm、微腺瘤＜1cm腺垂體功效減退1.引發(fā)腺垂體功效減退最常見原因:垂體腺瘤本身;引發(fā)腺垂體功效減退最經(jīng)典(最嚴(yán)重):Sheehan綜合征引發(fā)Sheehan綜合征原因是:產(chǎn)后大出血;Sheehan最早出現(xiàn)臨床表現(xiàn):產(chǎn)后無(wú)乳汁分泌引發(fā)繼發(fā)性腺垂體功效減退最常見是:外傷性垂體柄損傷2.臨床表現(xiàn):最先累及是→性腺（包工頭找“二奶”）假如累及到甲狀腺、腎上腺說(shuō)明病情嚴(yán)重→嚴(yán)重時(shí)最常見表現(xiàn):低血糖;誘發(fā)原因:感染3.診療:替換診療生理量→假如有應(yīng)激、發(fā)燒→加大量2-3倍危象→誘因:最常見→感染中樞性尿崩癥（ADH精氨酸缺乏）(抗利尿激素缺乏)1.特點(diǎn):低滲低比重尿（＜1.005）煩渴、多飲（多喝涼水）2.確診:禁水試驗(yàn);尿液不會(huì)濃縮--不能達(dá)成血漿2.5倍、血漿滲透壓升高→尿崩癥→尿滲透壓＜血漿→完全性;尿滲透壓＞血漿→部分性;判別中樞性還是腎性:垂體后葉素試驗(yàn)→注射垂體后葉素后緩解→中樞性第1／5頁(yè)3.診療:首選→人工合成ADH“去氨加壓素”又名:彌凝、DDAVP“氫氯噻嗪”是利尿劑中唯一一個(gè)能診療該病:能夠使Na耗竭,降低腎小球?yàn)V過(guò)率甲狀腺1.關(guān)鍵功效→分泌T3、T4→T3、T4成份→氨基酸2.神經(jīng):喉返神經(jīng)→單側(cè):聲音嘶啞;雙側(cè):失音、窒息喉上神經(jīng)→內(nèi)支:感覺→嗆咳、誤咽;外支:運(yùn)動(dòng)（男人在外“勞動(dòng)”）→音調(diào)變低甲亢1.原因:最常見→彌漫性甲狀腺腫（Graves?。?好發(fā)→女性2.Graves病:1）最常見原因→遺傳易感性和本身免疫功效異常;2）高代謝癥狀→怕熱、多汗;3）精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀→手、舌、眼瞼細(xì)顫;4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀→脈壓增加、最輕易并發(fā)心律失常→房顫;5）消化系統(tǒng)→腹瀉常見（甲減是便秘）6）體征→對(duì)稱性、彌漫性腫大+能聞及“血管雜音、震顫”→一定是該病;浸潤(rùn)性突眼7）試驗(yàn)室檢驗(yàn)→首選:FT3、FT4、TSH更正確（TSH最敏感、甲亢甲減都選）;游離更正確“T3、T4高、TSH低”→負(fù)反饋;特異:TRAB抗體→也是甲亢內(nèi)科診療首選“停藥指標(biāo)”抗甲狀腺抗體（TGAb與TPOAb）甲狀腺免疫球蛋白(TSI)、TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白(TBII)對(duì)甲亢診療和判定預(yù)后.估計(jì)復(fù)發(fā)8）與亞甲炎判別:碘131試驗(yàn)（攝取率:2H25%、24H50%）甲亢T3T4↑I131↑;亞甲炎T3T4↑I131↓（分離試驗(yàn)）9）診療:⑴藥品:首選→①丙基硫氧嘧啶(PTU):機(jī)制:抑制甲狀腺素“合成”（復(fù)方碘溶液→抑制合成、釋放）;（PTU）初始劑量:300mg;不良反應(yīng):粒細(xì)胞降低;停藥指征:WBC＜3.0或中性粒＜1.5立刻停;（先停然后用升白藥）;療程:18個(gè)月!（病情輕重與脖子粗細(xì)沒有直接關(guān)系）;“三輕、兩準(zhǔn)備”→年紀(jì)、腫大、癥狀輕;術(shù)前、碘131準(zhǔn)備(假如用PTU后心率仍然＞90次→加用β受體阻滯劑)②復(fù)方碘溶液:用于→甲亢危象（高熱、大汗淋漓、心動(dòng)過(guò)速）、術(shù)前準(zhǔn)備→不作為常規(guī)用藥;抑制“合成”、“釋放”;禁用→突眼（只能用藥品、對(duì)癥診療）⑵放射性碘:適用→年紀(jì)、腫大（II°）、癥狀中度;放射碘131→是β射線;禁忌→25歲以下人群、全部孕婦(破壞內(nèi)分泌腺);不良反應(yīng)→甲減;⑶手術(shù):禁忌→只要出現(xiàn)突眼和青年!術(shù)前準(zhǔn)備→藥品準(zhǔn)備（最關(guān)鍵）→脈率＜90;基礎(chǔ)代謝率＜20%;復(fù)方碘溶液→甲狀腺變硬利于手術(shù);術(shù)后并發(fā)癥→①最嚴(yán)重(術(shù)后窒息,48h內(nèi))→發(fā)覺后立刻敞開切口;②損傷神經(jīng);③甲狀旁腺損傷→低鈣→出現(xiàn)手足抽搐;④危象→高熱、大汗、心動(dòng)過(guò)速,診療(典劑、激素、抗甲狀腺藥、腎上腺素能阻滯劑);術(shù)后取半臥位→有利于呼吸、創(chuàng)口引流;術(shù)后拆線→“頭面頸45、下腹會(huì)陰7、胸上背臀9、兩6(12天)四肢兩7（14天）減（減壓縫合）”10）并發(fā)癥:①甲亢心臟病→房顫→老年人→核素I131診療;②甲亢性周期麻痹→低鉀→男性青壯年;特甲減1.分類→原發(fā)性:“甲狀腺性”;繼發(fā)性:“垂體性”判定→TRH興奮試驗(yàn):原發(fā)（下丘腦和垂體都正常、病變?cè)诩谞钕伲⑸浜?、TRH過(guò)高→注射TRH后TSH顯著增高（基礎(chǔ)TSH高）;繼發(fā)→垂體性→病變?cè)诖贵w、基礎(chǔ)TSH低→注射TRH后TSH無(wú)改變;下丘腦性→病變?cè)谙虑鹉X、基礎(chǔ)TSH低→注射TRH后TSH有所升高（垂體合成TSH細(xì)胞興奮）2.危重表現(xiàn):粘液性水腫昏迷(誘因、嚴(yán)寒、,感染鎮(zhèn)靜麻醉)3.診療:替換→左甲狀腺素→25ug開始使用慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本）1.關(guān)鍵抗體:抗甲狀腺抗體→TPO、TG2.檢驗(yàn):細(xì)針穿刺活檢亞甲炎1.甲狀腺+疼痛=亞甲炎甲狀腺腫大、無(wú)壓痛、無(wú)血管雜音→單純性甲狀腺腫（“大脖子病”缺碘）→T3T4正常（功效正常診療:20歲以下→需求量(I)比較大→給予少許甲狀腺素;孕婦→食療）2.試驗(yàn)室檢驗(yàn):碘131分離（2個(gè)方向）甲狀腺腫瘤分類→甲狀腺腺瘤:能隨吞咽上下移動(dòng)→手術(shù)(完全切除);甲狀腺癌:不能移動(dòng)甲狀腺癌1.病理類型:最常見類型→乳頭狀癌;惡性程度最高→未分化癌;最輕易侵犯血管→濾泡狀癌;髓樣癌→來(lái)自與C細(xì)胞→降鈣素→降鈣降磷2.臨床表現(xiàn):最輕易轉(zhuǎn)移→頸部淋巴結(jié);冷結(jié)節(jié)=甲狀腺癌3.確診:針吸涂片細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)庫(kù)欣綜合征（只要體內(nèi)糖皮質(zhì)激素增多就是此病!）1.原因:最關(guān)鍵→垂體分泌ACTH增多2.分類:庫(kù)欣病→垂體引發(fā);非庫(kù)欣病→非垂體引發(fā)3.臨床表現(xiàn):最常見(多血質(zhì));滿月臉、水牛背4.診療:小劑量地塞米松試驗(yàn)→不能抑制→能夠診療（銀標(biāo)準(zhǔn)）;大劑量地塞米松試驗(yàn)→抑制→庫(kù)欣病;不抑制→非庫(kù)欣病;?。ㄐ┝浚┌Y（綜合征）不（不抑制）看成（成功抑制）大（大劑量）?。◣?kù)欣?。?.診療:手術(shù);確診最可靠指標(biāo)→尿游離皮質(zhì)醇試驗(yàn)（金標(biāo)準(zhǔn)）原發(fā)性醛固酮綜合癥（高血壓、低血鉀）“醛固酮→保鈉、保水（鈉水儲(chǔ)留→高血壓）、排鉀（低血鉀）”1.臨床表現(xiàn):最具特征→高血壓、低血鉀癥狀群2.診療:降壓:術(shù)前→螺內(nèi)酯（安體舒通）;術(shù)中→氫化可松+硝苯地平最好方法:手術(shù)原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功效減退癥（Addison病）1.原因:最常見→腎上腺結(jié)核或本身免疫性腎上腺炎(皮質(zhì)醇和醛固酮缺乏)2.臨床表現(xiàn):最經(jīng)典→色素沉著3.試驗(yàn)室檢驗(yàn):“血漿皮質(zhì)醇水平”及“二十四小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（UFC）”顯著降低4.診療:替換診療（生理需要量）嗜鉻細(xì)胞瘤（兒茶酚胺間斷增多、兒茶酚胺→腎上腺素、去甲腎）1.臨床表現(xiàn):經(jīng)典→陣發(fā)性高血壓（一定是!）;低血壓、高血壓交替出現(xiàn)→危象2.試驗(yàn)室檢驗(yàn):24h尿兒茶酚胺、甲氧基腎上腺素（MN）、香草酸（VMA）3.診療:手術(shù)→術(shù)前降壓:α受體阻滯劑→酚芐明、酚妥拉明、哌唑嗪;降壓4周后才手術(shù)糖尿病1.A細(xì)胞:胰高血糖素B細(xì)胞:胰島素2.臨床表現(xiàn):II→40歲以上肥胖人士→對(duì)胰島素不依靠、甚至抵御→控制血糖I→25歲以前年輕人→胰島素分泌絕對(duì)不足→終生使用胰島素→更輕易發(fā)生酮癥酸中毒(爛蘋果味)3.診療:⑴OGTT餐后兩小時(shí)＞11.1能夠診療;⑵經(jīng)典癥狀+血糖＞11.1也能夠診療;（測(cè)是血漿血糖）;⑶糖基化血紅蛋白（GHbA1）反應(yīng)取血前8-12周血糖情況→hba1c是評(píng)價(jià)血糖控制好壞金標(biāo)準(zhǔn);（正常6%）hba1c＜6.5%是現(xiàn)在最理想指標(biāo)（正常5%）4.兩大急性并發(fā)癥:⑴酮癥酸中毒→酮體:乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮;好發(fā)于I型患者;“爛蘋果”味;一定靠“尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性”表現(xiàn)（尿酮體+++→酮癥;尿酮體+→高滲性;服用二甲雙胍昏迷→乳酸酸中毒）診療:小劑量胰島素→降到14.0換成糖加胰島素（短效胰島素）;不主張用碳酸氫鈉→除非嚴(yán)重堿中毒;⑵滲性非酮癥性糖尿病昏迷→II型老年人肥胖;經(jīng)過(guò)“高Na”表現(xiàn)（Na＞155）、滲透壓＞350;血糖超出33.3;酮體能夠是陰性、弱陽(yáng)性;診療同上、補(bǔ)液用等滲補(bǔ)5.慢性并發(fā)癥:①最關(guān)鍵死亡原因→心腦血管疾?。↖I型最關(guān)鍵死亡）;②糖尿病腎病首選→ACEI（3期開始出現(xiàn)臨床癥狀→微量白蛋白尿）;③神經(jīng)病變→周圍神經(jīng)病變最常見→手套感、襪子感、尿潴留;④糖尿病視網(wǎng)膜病變→1瘤2血出3絮4積血5增6失明（4期新生毛細(xì)血管生成、玻璃體積血）6.診療:最基礎(chǔ)診療→飲食診療藥品:⑴雙胍類→肥胖或者超重II型患者首選（胖子吃2個(gè)瓜）→不良反應(yīng):乳酸酸中毒⑵磺脲類→非肥胖II型一線藥品→不良反應(yīng):低血糖（要有一定功效胰島存在）;⑶α葡萄糖苷酶抑制劑（*波糖）→餐后高血糖→與進(jìn)餐同服→不良反應(yīng):腹脹腹瀉等胃腸道反應(yīng);⑷胰島素增敏劑→羅格列酮、比格列酮;胰島素:A適應(yīng)癥:(1)全部I型+妊娠糖尿病,(2)II型只要有并發(fā)癥都能夠用胰島素;B:1)拂曉現(xiàn)象:獨(dú)守空房到拂曉（變一次）→胰島素加量;2)松秘現(xiàn)象（Somogyi）:找個(gè)小秘來(lái)親密（變兩次）→降低短效用量、增加長(zhǎng)久有效用量;低血糖:最常見原因→胰島素瘤:胰島β細(xì)胞腫瘤;Whipple三聯(lián)征→清晨空腹發(fā)作;發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol／L;給于葡萄糖后快速好轉(zhuǎn);診療→手術(shù)水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡總論:最關(guān)鍵電解質(zhì)→好男人要在家里（內(nèi)鉀）,不要在外面納妾（外鈉）人體內(nèi)最關(guān)鍵緩沖系統(tǒng)→HC03-/H2C03;氣管切開→呼吸失水800ml/d1.等滲性缺水→絕對(duì)不出現(xiàn)口渴!（外科最常見）關(guān)鍵是外周循環(huán)血容量不足表現(xiàn)（失水達(dá)成5%）;休克→失水達(dá)成體重6%-7&;血Na正常（135-145）;診療:“低滲高滲補(bǔ)、高滲低滲補(bǔ)、等滲平衡補(bǔ)”輸入大量等滲鹽水后并發(fā)癥→高氯性酸中毒2.低滲性缺水→不會(huì)出現(xiàn)口渴!（最常見慢性缺水）;分類:130-135輕度、120-130中度、＜120重度（只要＜135就診療!）;診療:高滲補(bǔ)（高滲鹽水）或5%氯化鈉3.高滲性缺水→只要有口渴一定是!;診療:只要血Na＞150就診療;分度:輕度:只有