醫(yī)院培訓課件：《糖尿病腎病的護理》

糖尿病腎病的護理

糖尿病腎病相關知識的學習1護理評估2病例介紹3輔助檢查4治療經過5護理問題6目錄：糖尿病腎病的定義：

糖尿病腎病是糖尿病常見的并發(fā)癥之一。從廣義上講，包括與糖尿病有關的腎臟病如糖尿病性腎小球硬化，小動脈性腎硬化，腎盂腎炎及腎乳頭壞死等。狹義上僅指糖尿病性腎小球硬化癥，屬糖尿病微血管病變范疇，是一種臨床常見的繼發(fā)性腎病，為糖尿病心、腦、腎三大并發(fā)癥之一。定義相關知識發(fā)病機制：1、遺傳2、腎臟血流動力學異常因素3、高血糖造成的代謝異常血糖過高主要通過腎臟血流動力學改變以及代謝異常引致腎臟損害，其中代謝異常導致腎臟損害的機制主要包括：①腎組織局部糖代謝紊亂，可通過非酶糖基化形成糖基化終末代謝產物；②多元醇通路的激活；③二酰基甘油-蛋白激酶c途徑的激活；④已糖胺通路代謝異常。上述代謝異常除參與早期高濾過，更為重要的是促進腎小球基底膜增厚和細胞外基質蓄積4、高血壓：幾乎任何糖尿病腎病均伴有高血壓，在1型糖尿病腎病高血壓與微量白蛋白尿平行發(fā)生，而在2型中則常在糖尿病腎病發(fā)生前出現。血壓控制情況與糖尿病腎病發(fā)展密切相關。5、血管活性物質代謝異常診斷：

（1）病理診斷：①結節(jié)性腎小動脈硬化；②出球、入球小動脈透明樣變性，尤其是出球小動脈；③腎小球囊滴狀改變。（2）臨床診斷：①有糖尿病病史，多發(fā)生于病程較長（10~15年），且未能得到有效控制的糖尿病患者；②眼底可發(fā)現微血管瘤；③蛋白電泳顯示α2球蛋白升高，α1、r球蛋白正常；④具備腎炎或腎病綜合征的臨床特點，但一般腎小球濾過率降低，常伴有高血壓，晚期可出現腎功能衰竭；⑤腎活檢組織檢查有助診斷。糖尿病腎病的臨床表現：糖尿病腎病的主要臨床表現包括腎小球濾過率增高，蛋白尿、水腫與腎病綜合征、高血壓和腎功能衰竭。

⑴腎小球濾過率增高：⑵蛋白尿：糖尿病腎病早期尿中白蛋白排出量增加，微量白蛋白尿（尿白蛋白排出量為20～200μg/min，正常人為15～20μg/min）。微量白蛋白尿起初為間歇性或運動后出現，后轉為持續(xù)性蛋白尿。糖尿病腎病一旦進入臨床糖尿病腎病期，即出現持續(xù)蛋白尿（＞0.5克/天），病程往往超過10年。糖尿病腎病患者尿蛋白定量一般＜3.0克/天，少數病人可出現鏡下血尿，以均一型多見，隨蛋白尿加重，逐漸出現水腫和高血壓。⑶水腫與腎病綜合征：尿蛋白＜3.5克/天時即可出現明顯水腫。部分病人由于大量蛋白尿（＞3.5克／天）引起腎病綜合征，發(fā)生率5％～10％，甚至有報道占26％，這些病人預后不良，存活很少超過5年。糖尿病腎病水腫較嚴重，對利尿反應差，其原因除低蛋白血癥外，部分是由于糖尿病腎病時水、鈉潴留超過一般腎病綜合征。⑷高血壓：⑸腎功能衰竭：主要原因：①糖尿病腎病常有外周神經病變使尿毒癥癥狀更重；②自主神經病變致膀胱功能異常，神經性膀胱，尿潴留，故加速腎衰進展，自主神經病變尚可誘發(fā)體位性低血壓；③高鉀血癥常見，系低腎素低醛固酮血癥所致，加重了慢性腎衰時代謝性酸中毒；④隨著腎功能惡化，高糖滲透性利尿作用喪失，水、鈉排泄障礙，加上高血糖使細胞內液體移至細胞外，故血容量負荷過重，肺水腫多見。腎功能衰竭時常出現心、腦血管及外周血管病變。冠狀動脈疾患是主要的死亡原因。治療原則1.控制高血壓積極控制高血壓，嚴格達標。少鹽飲食、適當鍛煉、積極補鈣。已有血壓高者要在醫(yī)生指導下堅持服用降壓藥。達標值：無腎損害及尿蛋白<1.0克/天者，血壓控制在<130/80毫米汞柱；尿蛋白>1.0克/天，血壓控制在<125/75mmhg。2.控制高血糖從患糖尿病起就應積極控制高血糖，而且一定要嚴格達標。血糖控制越理想，患糖尿病腎病的機會越低。達標值：空腹血糖<6.1mmol/l，餐后血糖<8.0mmol/l，糖化血紅蛋白<6.5%。3.定期體檢糖尿病腎病早期無任何癥狀。因此，必須堅持定期體檢，要特別檢查尿微量白蛋白。2型糖尿病確診時即應行尿微量白蛋白篩查。1型糖尿病發(fā)病5年后開始進行篩查。凡初次篩查未發(fā)現微量白蛋白尿，以后每年應進行一次檢查。

4.控制高血脂

病例匯報：35床駱禮平男46歲入院時間：2018-04-0913：36主訴：間斷口干、多飲8年，加重伴乏力半月現病史：患者8年前無明顯誘因出現口干、多飲、多尿，無明顯多食、消瘦、惡心、嘔吐、視物模糊、胸悶痛等癥，半月前患者無明顯誘因出現口干、多飲、多尿等加重，伴全身乏力不適，為求進一步診治，門診以2型糖尿病收入我科。既往史：發(fā)現高血壓升高半月余，最高達180/100mmhg入院時查體：T：36.1攝氏度P：66次/分R：19次/分BP：150/80mmhgBS：22.7mmol/l；神志清楚，精神一般，雙下肢稍腫。ADL100分DVT2分跌倒20分壓瘡6分護理評估LOREM疼痛0分輔助檢查——（實驗室檢查）尿常規(guī)

(3.15門診)

蛋白質（+++）葡萄糖（++）潛血（+）尿微量白>0.15mg/L(4.9)蛋白質（+++）葡萄糖（++）潛血（+）尿微量白>0.15mg/L(4.10)蛋白質（+++）葡萄糖（++）潛血（-）肌酐(3.15門診)348ummol/l↑（4.9）324ummol/l↑前白蛋白137↓鉀3.4↓鈣1.81↓磷.038↓尿素氮9.0312.76血糖（門診）32.16mmol/l（4.9）22.7mmol/l4.10-腦自然肽N端前體蛋白（4.9）2968pg/ml↑糖化血紅蛋白13.5%↑輔助檢查——（影像學檢查）胸部CT心臟彩超肝膽脾彩超2018-04-09予行一級護理告病重，測血糖三餐前后+1am，記錄24小時尿量予降糖（皮下胰島素泵，諾和銳筆芯6u、6u、6u三餐前泵入）、降壓（伲福達）、護腎（尿毒清顆粒）、抗血小板聚集（拜阿司匹林）、調脂（阿托伐他汀鈣）營養(yǎng)神經（硫辛酸）、改善循環(huán)（前列地爾）

2018-04-10諾和銳筆芯8u、7u、7u三餐前泵入，4月9日下午一點至4月10日7點尿量400ml，予呋塞米20mg肌內注射；4月10日24小時尿量1750ml；患者視物模糊，行眼底檢查，診斷糖尿病視網膜病變，予羥苯磺酸鈣500mg口服tid

2018-04-12予諾和銳筆芯8u、6u、6u三餐前泵入；4月11日尿量2100ml2018-04-13予甘精胰島素治療經過：護理問題及護理措施、評價P1體液過多：與水鈉潴留，大量蛋白尿有關護理措施：1、指導患者臥床休息，增加腎血流量和尿量，緩解水鈉潴留，適當抬高下肢。2、密切觀察病情變化，監(jiān)測血壓BID，準確記錄24小時尿量，觀察尿的顏色、性狀及量。3、限制蛋白質的攝入約0.6-0.8g/kg/天，限制水的攝入，限制飲食中鈉的攝入（每日應低于3g），遵醫(yī)囑使用利尿劑。護理評價：患者水腫明顯改善，尿量正常。P2營養(yǎng)失調低于機體需要量護理措施：1、為患者進行營養(yǎng)評估，制定個性化飲食卡，指導病人合理飲食，根據總熱量，合理安排三餐，飲食宜多樣化，每周開展健康講座，教會患者學會食物的交換。2、囑患者避免進食植物蛋白如豆制品等，適量進食新鮮的魚肉、蛋奶，進食各種新鮮蔬菜、水果等。3、保持口腔清潔并提供良好的進餐環(huán)境，增進食欲。護理評價：患者能按要求進食，食欲較好。P3有低血糖發(fā)生的危險護理措施：1、告知患者低血糖發(fā)生時的臨床表現及應對措施，隨身攜帶糖果。2、指導患者飯后適量運動。3、為患者制定急救卡，外出時隨身攜帶。4、宣教監(jiān)測血糖的重要性。護理評價：患者住院期間未發(fā)生低血糖。P4有糖尿病酮癥酸中毒的風險與高血糖有關1、指導患者合理飲食。2、指導患者飯后適量運動。3、告知患者控制血糖的重要性。護理評價：患者在住院期間未發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒酸中毒酸中毒P5潛在的并發(fā)癥：有心力衰竭的風險與血檢BNP增高有關護理措施：1、嚴格控制滴數，一般在40滴/分。2、指導患者臥床休息，避免劇烈活動。3、指導患者限制飲水。4、遵醫(yī)囑使用利尿劑。護理評價：患者住院期間未發(fā)生心力衰竭。P6潛在的并發(fā)癥：有失明的風險與糖尿病視網膜病變及患者視力模糊有關護理措施：1、將患者日常用品放置在床頭。2、告知家屬24小時留陪。3、告知患者盡量少近距離用眼。4、告知患者每年至少檢查一次眼底。護理評價：患者住院期間視力無明顯下降。P7焦慮：與疾病病程長，久治不愈有關護理措施：1、主動介紹病區(qū)環(huán)境，消除患者的陌生感。2、安慰患者，鼓勵患者講出心中的感受，保持樂觀積極配合治療。3、耐心講解病情，告知患者大多數糖尿病腎病可以通過治療得到控制，為患者制定個性化的護理計劃。4、向病人講解使用胰島素的好處，有利于腎功能的恢復。護理評價：患者住院期間能積極配合治療。P8知識缺乏與患者信息來源有限有關護理措施：1、向患者及家屬講解疾病相關知識，盡量使用通俗語言。2、向患者家屬發(fā)放宣傳資料，講解胰島素的使用，增加對疾病的認識。3、讓病人及家屬了解糖尿病腎病的病因、臨床表現，治療方法，提高病人對治療的依從性，使其積極配合治療。4、應用胰島素過程中，應按時監(jiān)測血糖變化，以免發(fā)生低血糖。5、向病人及家屬介紹治療藥物的作用及副作用用法，遵醫(yī)囑服藥。護理評價：患者對疾病相關知識有所了解。P9有皮膚完整性受損的危險：與體液過多皮膚瘙癢、機體抵抗力下降有關1、指導患者穿棉質寬松衣服、軟底鞋，勿穿緊身內衣褲。2、指導患者勤剪指甲、勤剃胡須，皮膚瘙癢時避免搔抓，用溫水擦洗，擦洗時勿過度用力損傷皮膚。3、嚴格無菌操作，提高穿刺準確率，拔針時應按壓穿刺點至不出血為止；并教會患者學會胰島素的注射，并掌握部位的輪換。4、指