上消化道出血 (4)課件

2025/3/12上消化道出血433511

上消化道出血

2025/3/12上消化道出血433512教學(xué)目標(biāo)

掌握上消化道出血的病因掌握上消化道出血的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則熟悉本病的鑒別診斷2025/3/12上消化道出血433513教學(xué)內(nèi)容診斷4.臨床表現(xiàn)3.病因2.定義

1.治療5.2025/3/12上消化道出血433514上下消化道分界2025/3/12上消化道出血433515定義

上消化道出血（Uppergastrointestinalhemorrhage

）是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道及胰管的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段出血也包括在內(nèi)。2025/3/12上消化道出血433516上消化道大出血

大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ｍｌ或循環(huán)血容量的２０％，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。2025/3/12上消化道出血433517十二指腸球部潰瘍33%胃潰瘍

15.7%急性胃粘膜損害4.5%胃癌3.1%食管胃底靜脈曲張25.4%其他18.3%上消化道大出血的常見原因2025/3/12上消化道出血433518

病因

一、上消化道疾病（一）食管疾?。菏彻苎住⑹彻馨?、食管消化性潰瘍食管損傷：物理性—食管賁門黏膜撕裂（Mollory-weiss）綜合癥、器械、異物、放射等

化學(xué)性—強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、其他化學(xué)劑2025/3/12上消化道出血433519食管炎食管憩室2025/3/12上消化道出血4335110Mallory-Weisstear2025/3/12上消化道出血4335111食管癌2025/3/12上消化道出血4335112（二）胃十二指腸疾病酸相關(guān)：PU、Zolliger-EllisonSyndrom、吻合口病變腫瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌、殘胃癌炎癥：十二指腸憩室炎、急性糜爛性胃炎、十二指腸炎血管異常：血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂（Dieulafoy?。┬螒B(tài)異常：胃粘膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝其他：鉤蟲、血吸蟲、Crohn病、結(jié)核、嗜酸性胃腸炎、異位胰腺2025/3/12上消化道出血4335113胃潰瘍2025/3/12上消化道出血4335114急性出血糜爛性胃炎2025/3/12上消化道出血4335115胃癌胃癌2025/3/12上消化道出血4335116Dieulafoy'sLesion2025/3/12上消化道出血4335117胃黏膜下腫物2025/3/12上消化道出血4335118十二指腸球部潰瘍2025/3/12上消化道出血4335119二、門靜脈高壓引起的食管-胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病。

病因

2025/3/12上消化道出血43351202025/3/12上消化道出血4335121中度食管靜脈曲張（紅色征）2025/3/12上消化道出血4335122病因

三、上消化道鄰近器官或組織的疾病1.膽道出血—結(jié)石、膿腫、腫瘤、蛔蟲、炎癥2.胰腺累及十二指腸—炎癥、膿腫、腫瘤3.動(dòng)脈瘤破入食管、胃和十二指腸4.縱隔腫瘤或膿腫破入食管2025/3/12上消化道出血4335123病因四、全身疾病

1．血管性疾病:過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張、動(dòng)脈粥樣硬化等。2．血液?。貉巡?、血小板減少性紫癜、白血病、彌漫性血管內(nèi)凝血等。3．尿毒癥4．結(jié)締組織?。航Y(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他血管炎。5．急性感染：流行性出血熱，鉤端螺旋體病等。6．應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷2025/3/12上消化道出血4335124臨床表現(xiàn)

上消化道出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量及出血速度。2025/3/12上消化道出血4335125(一)嘔血與黑糞

上消化道出血的特征性表現(xiàn)，有嘔血者往往有黑糞，有黑糞者不一定發(fā)生嘔血。

嘔血

Hb（紅色）+HCL—酸化正鐵血紅蛋白（咖啡樣、棕褐色）時(shí)間短、量大——鮮紅色、暗紅色時(shí)間長(zhǎng)、量小——咖啡色、棕褐色出血部位在幽門以上者均有嘔血，但量少速度慢可無；反之，幽門以下的量大速度快的出血也可出現(xiàn)嘔血。臨床表現(xiàn)2025/3/12上消化道出血43351262025/3/12上消化道出血4335127黑糞1.幽門以下出血表現(xiàn)為黑糞，呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮，為Hb的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。2.幽門以下出血量大可呈鮮紅色；相反，空回腸少量出血、速度慢也可呈黑糞。臨床表現(xiàn)2025/3/12上消化道出血43351282025/3/12上消化道出血4335129(二)失血性周圍循環(huán)衰竭1.失血的表現(xiàn)：頭昏、心慌、乏力，直立性暈厥、口渴、肢體冷感、心率加快、血壓偏低。2.休克的表現(xiàn)：煩躁不安或神志不清，面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促。Bp下降（收縮壓<80mmHg）、脈壓差小<25-30mmHg、心率加快>120次/min、尿量減少。臨床表現(xiàn)2025/3/12上消化道出血4335130臨床表現(xiàn)(三)貧血和血象變化

血象檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據(jù)。急性大量出血后均有急性失血后貧血。一般須經(jīng)3-4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血。正細(xì)胞正色素性貧血。出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，4-7天可高達(dá)5-15%，以后逐漸降至正常。白細(xì)胞增高高達(dá)（10-20）ⅹ109/l，血止后2-3天才恢復(fù)至正常。2025/3/12上消化道出血4335131(四)發(fā)熱

24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱、一般<38.5℃，持續(xù)3-5天降至正常。可能與循環(huán)血容量減少、周圍循環(huán)衰竭、貧血等導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙有關(guān)。臨床表現(xiàn)2025/3/12上消化道出血4335132(五)氮質(zhì)血癥腸源性氮質(zhì)血癥—出血后數(shù)小時(shí)上升，24-48小時(shí)達(dá)高峰，<14.3mmol/l,3-4天降至正常。血中蛋白質(zhì)在腸道消化吸收所致。腎性氮質(zhì)血癥—出血停止、血容量已糾正，而尿少和尿素氮增高，提示腎衰竭。若出血前腎功正常，出血后BUN仍持續(xù)增高，提示繼續(xù)出血或再出血。臨床表現(xiàn)2025/3/12上消化道出血4335133診斷思路是上消化道出血嗎?(診斷的確立)出了多少血(量和循環(huán)狀態(tài)的估計(jì))出血停止了嗎?(停止的判斷)什么原因引起的出血?(病因)2025/3/12上消化道出血4335134治療

搶救上消化道大出血并發(fā)失血休克者，抗休克，迅速補(bǔ)充血容量應(yīng)放在一切措施的首位。2025/3/12上消化道出血4335135病例分析

患者男，24歲，5年來經(jīng)常于餐后3-4小時(shí)出現(xiàn)上腹部燒灼痛，嚴(yán)重時(shí)夜間痛醒，伴反酸燒心，多于春秋季復(fù)發(fā)，每次持續(xù)一周左右。自服甲氰咪胍或進(jìn)食后癥狀可緩解。4天前因過勞后上述癥狀加重，嘔血約500ml，黑便3次，總量約700g左右。自訴頭暈、乏力、口干、心悸?；颊呒韧?年前有肺結(jié)核病史，曾抗結(jié)核治療9月，平素?zé)o咳嗽咳痰，無胸痛。查體：BP:90/55mmHg，HR:112次/分，神志清，貧血貌，皮膚濕冷，雙眼瞼結(jié)膜中度蒼白，腹平軟，上腹部劍突下壓痛陽性，無反跳痛。2025/3/12上消化道出血4335136討論1.該患者目前診斷考慮是什么？2.應(yīng)需做哪些檢查？3.下一步治療？2025/3/12上消化道出血4335137課堂小結(jié)1、概念：上消化道出血、大量出血。2、上消化道出血的常見病因。3、上消化道出血的臨床表現(xiàn)。2025/3/12上消化道出血4335138參考文獻(xiàn)：

胡品津，消化道出血，第七版內(nèi)科學(xué)，20072025/3/12上消化道出血43351392025/3/12上消化道出血43351402025/3/12上消化道出血43351412025/3/12上消化道出血43351422025/3/12上消化道出血4335143診斷思路是上消化道出血嗎?(診斷的確立)出了多少血(量和循環(huán)狀態(tài)的估計(jì))出血停止了嗎?(停止的判斷)什么原因引起的出血?(病因)2025/3/12上消化道出血4335144【診斷】(一)上消化道出血的確定診斷依據(jù)：是否上消化道出血?1

臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便和失血性周圍循環(huán)衰竭2實(shí)驗(yàn)室證據(jù)：嘔吐物或黑便OB強(qiáng)陽性、HGB、RBC計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞比容下降2025/3/12上消化道出血43351451.排除消化道以外的出血(1)排除進(jìn)食引起的黑糞如動(dòng)物血、豬肝、炭粉、含鐵劑或含鉍劑及某些中藥。(2)排除口、鼻、咽喉部出血(3)排除來自呼吸道出血

2025/3/12上消化道出血4335146附表：咯血與嘔血的鑒別

咯血

嘔血病因肺結(jié)核支氣管擴(kuò)張消化性潰瘍肝硬化

肺癌肺膿腫心臟病等膽道出血出血前癥狀喉部癢感胸悶咳嗽

上腹部不適惡心嘔吐等出血方式

咯出

嘔出可為噴射狀血色

鮮紅

棕褐暗紅偶鮮紅血中混有物

痰泡沫

食物殘?jiān)敢悍磻?yīng)

堿性

酸性黑便

除非咽下，否則沒有

有柏油樣便，嘔吐停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀

常有血痰數(shù)日

無痰2025/3/12上消化道出血43351472.判斷上消化道還是下消化道出血鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病肝,膽疾患病史或有嘔血史多曾有下腹部疼痛包塊及排便異常病史或便血史.出血先兆上腹部悶脹,疼痛或絞痛,嘔心、反胃中、下腹不適下墜,欲排大便出血方式嘔血伴柏油樣便

便血,無嘔血

便血特點(diǎn)柏油樣便,稠或成形,無血塊暗紅或鮮紅,稀多不成形,大量出血時(shí)可有血塊2025/3/12上消化道出血4335148(二)出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷糞便隱血試驗(yàn)陽性——>5-10ml/d黑糞——50-100ml/d嘔血——胃內(nèi)潴留250-300ml出現(xiàn)癥狀——>400-500ml周圍循環(huán)衰竭——>1000ml休克狀態(tài)：收縮壓<80mmHg，心率>120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清緊急輸血：平改坐血壓下降>15-20mmHg、心率加快>10次/分。2025/3/12上消化道出血4335149急性大出血嚴(yán)重程度的估計(jì)最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)是血容量減少所導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)。嘔血與黑糞的頻度與量對(duì)出血量的估計(jì)有一定幫助，但不可能據(jù)此對(duì)出血量作出精確的估計(jì)。2025/3/12上消化道出血4335150(三)出血是否停止的判斷

黑糞不能作為繼續(xù)出血的指標(biāo)（3天才排盡積血）但出血后48h以上未再出血，再出血的可能性較小。2025/3/12上消化道出血4335151以下情況提示出血可能停止：*黑糞次數(shù)減少或顏色由暗紅變?yōu)楹谏?由黑色變?yōu)楹邳S相間*大便由不成形變?yōu)槌尚?025/3/12上消化道出血4335152下列情況考慮繼續(xù)出血或再出血：1、反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)。2、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而有惡化。3、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高。4、補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。2025/3/12上消化道出血4335153下列情況再出血的可能性較大1、多次大出血史2、本次量大3、24h內(nèi)反復(fù)大出血4、食道靜脈曲張出血5、有高血壓或明顯動(dòng)脈硬化者2025/3/12上消化道出血4335154(四)出血的病因診斷

1.臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索消化性潰瘍：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛急性胃粘膜損害：有服用損傷胃粘膜藥物史或應(yīng)激狀態(tài)食管胃底靜脈曲張破裂：有病毒性肝炎、血吸蟲病或酗灑病史，肝病與門靜脈高壓表現(xiàn)胃癌：中年以上患者近期出現(xiàn)上腹痛，伴厭食、消瘦、疼痛無規(guī)律性等應(yīng)警惕

2025/3/12上消化道出血43351552.胃鏡檢查目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法目的:判斷出血部位、病因、出血量進(jìn)行活檢同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療多主張檢查在出血后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，稱急診胃鏡檢查急診胃鏡檢查前所做的準(zhǔn)備，先糾正休克、補(bǔ)充血容量、糾正貧血、如出血量多，用冰水洗胃2025/3/12上消化道出血43351563.X線檢查主要適用于有胃鏡檢查禁忌癥或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者對(duì)經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，疑病變?cè)谑改c降段以下小腸段，則有特殊診斷價(jià)值檢查一般在出血停止數(shù)天后進(jìn)行2025/3/12上消化道出血43351574.其他檢查選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素掃描、吞棉線試驗(yàn)及小腸鏡檢查等主要用于不明原因的小腸出血，用于上消化道出血的診斷較少。2025/3/12上消化道出血4335158(五)預(yù)后估計(jì)約有80%-85%的急性上消化道大出血患者除支持療法外，無需特殊治療，出血可在短期內(nèi)自然停止。僅有15%-20%患者持續(xù)出血或反復(fù)出血，多因失血性休克而死亡。如何早期識(shí)別再出血及死亡危險(xiǎn)性高的患者，是急性上消化道大出血處理的重點(diǎn)。2025/3/12上消化道出血4335159提示預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高的主要因素有：1、高齡患者（>60歲）2、有嚴(yán)重伴隨?。ㄐ摹⒎?、肝、腎功能不全、腦血管病等）3、本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血4、特殊病因和部位的出血（如食管胃底靜脈曲張破裂出血）5、消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血或近期出血征象（創(chuàng)面有暴露血管的斷端和血痂）2025/3/12上消化道出血4335160【治療】

搶救上消化道大出血并發(fā)失血休克者，抗休克，迅速補(bǔ)充血容量應(yīng)放在一切措施的首位。2025/3/12上消化道出血4335161一、一般急救措施1.三保持：靜脈通路、呼吸道、鎮(zhèn)靜2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)、吸氧、中心靜脈壓測(cè)定3.觀察嘔血與黑便情況4.定期復(fù)查Hb,RBC,PCV,BUN5.活動(dòng)性出血期間禁食*食管靜脈曲張出血者,禁食2--3天*其它出血者,禁食12--24小時(shí)*消化性潰瘍單純黑便者,可不禁食,進(jìn)溫涼流質(zhì)2025/3/12上消化道出血4335162二、積極補(bǔ)充血容量改善失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是輸足量全血。尿量是判斷循環(huán)衰竭改善的有價(jià)值指標(biāo)。等待輸血期間：先輸平衡液或糖鹽水輸液輸血要注意心臟功能緊急輸血指征（肝硬化要用新鮮血）：改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快；收縮壓<90mmHg(或較基礎(chǔ)壓下降25%)；Hb<70g/L或比容<25%2025/3/12上消化道出血4335163三、止血措施（一）食管、胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施

1、藥物止血2025/3/12上消化道出血4335164A：血管加壓素(vasopressin)機(jī)制:收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流，降低門靜脈及側(cè)枝循環(huán)壓力用量:0.2U-0.4U/min持續(xù)靜脈滴注不良反應(yīng)：血壓升高，心律失常，心絞痛，心肌梗死建議:與硝酸甘油同時(shí)用禁忌:冠心病、高血壓、孕婦（垂體后葉素含等量血管加壓素和縮宮素）2025/3/12上消化道出血4335165

B：生長(zhǎng)抑素(somatostatin)機(jī)制:減少內(nèi)臟血流，減少奇靜脈血流優(yōu)點(diǎn):療效確實(shí)，無全身血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)秉c(diǎn):價(jià)格昂貴用量:

14肽天然生長(zhǎng)抑素（施他寧）:首劑250ug靜脈緩注，繼以250ug/h靜脈滴注注意:該藥半衰期短，中斷超過5分鐘須再次首劑

8肽生長(zhǎng)抑素（奧曲肽）:首劑100ug靜脈緩注，繼以25~50ug/h持續(xù)靜脈滴注。半衰期1.5－2小時(shí)2025/3/12上消化道出血4335166提高局部或全身凝血因子的濃度*立止血(巴曲酶)1u/支機(jī)理:類凝血酶作用,促進(jìn)出血部位的血小板聚集.

類凝血激酶作用:促進(jìn)出血部位凝血酶的形成.

對(duì)正常血液循環(huán)無血小板聚集作用,也不會(huì)促進(jìn)凝血酶的形成,所以不會(huì)發(fā)生DIC

用法:1u,皮下或肌注.*凝血酶:粉針,直接作用于局部用法:用生理鹽水配成50--500u/ml的溶液,

口服或灌注

500--2000u/次,每1--6小時(shí)一次

2025/3/12上消化道出血43351672025/3/12上消化道出血43351682、氣囊壓迫止血目的：短期止血，贏得手術(shù)時(shí)機(jī)

適應(yīng)癥：食管胃底靜脈曲張破裂出血。a、解釋工作b、下管前準(zhǔn)備：石蠟油、檢查漏氣、注氣量、壓力c、壓迫方法：插入胃腔.胃囊注氣-牽拉-食管注氣-牽引

d、放置、拔管時(shí)間：放置24小時(shí)需放氣15分鐘，必要時(shí)再充氣；如出血停止24小時(shí)可放氣，如24小時(shí)內(nèi)未再出血可拔管，放管最長(zhǎng)不超過72小時(shí)。e、并發(fā)癥：窒息、吸入性肺炎、食管炎、食管黏膜壞死、心率失常。2025/3/12上消化道出血4335169三腔兩囊管2025/3/12上消化道出血43351702025/3/12上消化道出血43351712025/3/12上消化道出血4335172通食管氣囊通胃氣囊圖：三腔管壓迫止血法2025/3/12上消化道出血43351732025/3/12上消化道出血43351742025/3/12上消化道出血43351752025/3/12上消化道出血43351763.內(nèi)鏡治療硬化劑注射（EVS）皮圈套扎（EVL）硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)可有效防止早期再出血治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍、出血、穿孔、瘢痕狹窄等時(shí)機(jī):大出血基本控制、患者基本情況穩(wěn)定2025/3/12上消化道出血4335177食管硬化療法（EVS）通過注射硬化劑使曲張血管發(fā)生栓塞的方法。常用的硬化劑有1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉、95%酒精等。靜脈旁注射、靜脈內(nèi)注射、靜脈旁+靜脈內(nèi)注射每周注射一次，4～6周為一療程。并發(fā)癥主要有食管穿孔、狹窄、出血、發(fā)熱、胸骨后疼痛等。一般適于對(duì)手術(shù)不能耐受的患者。

2025/3/12上消化道出血43351782025/3/12上消化道出血4335179食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）是用彈性橡皮筋結(jié)扎曲張靜脈的一種有效的治療方法。結(jié)扎與硬化治療比較，可明顯減少并發(fā)癥和提高生存率。主要用于有明顯靜脈曲張的擇期治療，但伴有嚴(yán)重的胃底靜脈曲張或肝腎功能障礙者慎用。套扎器有單發(fā)和多發(fā)。2025/3/12上消化道出血43351802025/3/12上消化道出血43351812025/3/12上消化道出血43351822025/3/12上消化道出血43351832025/3/12上消化道出血43351842025/3/12上消化道出血4335185組織粘合劑注射主要用于胃底靜脈曲張破裂出血。具有遇水、血和組織液(5一8秒)固化的特性，膠接力強(qiáng)度大，為永久性栓塞劑。2025/3/12上消化道出血4335186

abc

組織黏合劑治療胃底靜脈曲張

a：胃底靜脈曲張

b：注射組織黏合劑

c：治療6個(gè)月后復(fù)查

2025/3/12上消化道出血43351874、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS），是在B超或CT的監(jiān)視下的介入治療技術(shù)。此法也適用于準(zhǔn)備做肝移植的患者。2025/3/12上消化道出血43351885、手術(shù)治療：在大出血期間采用各種非手術(shù)治療無效時(shí)，應(yīng)采用手術(shù)治療。包括斷流術(shù)和分流術(shù)。2025/3/12上消化道出血4335189（二）非靜脈曲張性出血的止血措施

1.提高胃內(nèi)pH的措施使胃內(nèi)pH>6（血小板和血漿凝血功能的最適酸度值），pH<5凝血塊迅速消化。

2025/3/12上消化道出血4335190胃內(nèi)pH對(duì)止血過程的影響酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚CT延長(zhǎng)4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解2025/3/12上消化道出血4335191A：H2受體拮抗劑：西咪替丁200-400mgq6h靜滴雷尼替丁150mgq6h靜滴法莫替丁20mgBid靜滴B：質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑40mgBid靜滴2025/3/12上消化道出血43351922025/3/12上消化道出血43351932、