《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》解讀

《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》解讀一、概述心衰是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和（或）功能的異常改變，使心室收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）等。一、概述《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》發(fā)布以來，國內(nèi)臨床醫(yī)師積極遵循指南，優(yōu)化心力衰竭的診斷、治療和管理，不同級別醫(yī)院的心衰防治水平取得了長足進(jìn)步。近年來，心衰的治療（特別是藥物治療）取得了較多突破性進(jìn)展，慢性心衰的分類、心衰合并癥的治療方法等也在不斷更新。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心力衰竭學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會、中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會、中華心血管病雜志編輯委員會組織專家，根據(jù)國內(nèi)外最新臨床研究成果結(jié)合我國國情及臨床實(shí)踐，制定了《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》。二、心衰的分類和分級根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（leftventricularejectionfraction，LVEF）的不同和治療后的變化，分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（heartfailurewithreducedejectionfraction，HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)改善的心衰（heartfailurewithimprovedejectionfraction，HFimpEF）、射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（heartfailurewithmildlyreducedejectionfraction，HFmrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（heartfailurewithpreservedejectionfraction，HFpEF）。二、心衰的分類和分級二、心衰的分類和分級此次分類將HFimpEF（定義為既往LVEF<40%且隨訪期間LVEF>40%并較基線增加≥10%）作為HFrEF的亞組，強(qiáng)調(diào)了LVEF改善并不代表心肌受損完全恢復(fù)或左心室功能恢復(fù)正常，希望臨床醫(yī)生能夠明確HFimpEF患者仍需維持原有的HFrEF治療，這一點(diǎn)非常重要。臨床研究顯示，LVEF在41%~49%范圍內(nèi)的患者可從HFrEF藥物治療中獲益，因此將既往“射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰”重新命名為HFmrEF，更貼近此類心衰患者的臨床和病理生理特征。二、心衰的分類和分級根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展過程可將心衰分為4個階段，旨在強(qiáng)調(diào)心衰重在預(yù)防。二、心衰的分類和分級紐約心臟協(xié)會（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能分級是臨床常用的心功能評估方法，常用于評價患者的癥狀隨病程或治療而發(fā)生的變化。三、慢性心衰的診斷心衰的診斷和評估依賴于病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、心臟影像學(xué)和功能檢查。慢性心衰診斷流程：首先，根據(jù)病史、體格檢查、心電圖胸部影像學(xué)檢查判斷有無心衰的可能性；然后，通過血漿利鈉肽檢測和超聲心動圖明確是否存在心衰結(jié)合具有針對性的特殊檢查進(jìn)一步確定心衰的病因、誘因和分型；最后，還需評估病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后，以及是否存在并發(fā)癥及合并癥。四、慢性HFrEF的治療

四、慢性HFrEF的治療

四、慢性HFrEF的治療

（1）新指南推薦ARNI/ACEI+β受體阻滯劑+MRAS+SGLT2i四聯(lián)療法作為慢性HFrEF患者的基礎(chǔ)治療方案，除非藥物禁忌或不耐受。新指南還指出，對NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級的HFrEE患者，推薦使用ARNI（I，A）；NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級的慢性HFrEF患者，使用ACEI或ARB（I，A）。（一）指南更新內(nèi)容四、慢性HFrEF的治療

（2）近期發(fā)生過心衰加重事件、NYHAI~I級、LVEF<45%的心衰患者，新指南推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱（Ⅱa，B）；但地高辛降級（Ⅱb，B）推薦，僅適用于已應(yīng)用利尿劑、RASI8受體阻滯劑、SGLT2i和MRAS，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者。（一）指南更新內(nèi)容四、慢性HFrEF的治療

（3）新指南強(qiáng)調(diào)，所有診斷為慢性HFrEF的患者應(yīng)盡早接受多種能夠改善預(yù)后的藥物治療，推薦不同機(jī)制的藥物早期聯(lián)合起始治療。藥物的選擇，應(yīng)用次序和劑量應(yīng)根據(jù)患者癥狀、體征、血壓、心率、心律、腎功能和電解質(zhì)等情況，逐漸滴定至各自的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，以使患者最大獲益。（一）指南更新內(nèi)容四、慢性HFrEF的治療

患者接受上述治療后或不能耐受上述治療時，可根據(jù)相應(yīng)的臨床情況，進(jìn)一步選擇維立西呱、伊伐布雷定、地高辛、ICD、CRT或CRTD等治療。對終末期心衰患者，根據(jù)病情和患者意愿選擇心臟移植、左室輔助裝置（LVAD）或安寧養(yǎng)護(hù)等方案。強(qiáng)調(diào)了在慢性HFrE患者中心注意避免使用可導(dǎo)致心衰惡化的藥物。（一）指南更新內(nèi)容四、慢性HFrEF的治療

1.適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑（I，C）。2.禁忌證：（1）無液體潴留的癥狀及體征：（2）已知對某種利尿劑過敏或存在不良反應(yīng)；（3）痛風(fēng)是噻嗪類利尿劑的禁忌證；（4）低容量性低鈉血癥，對口渴不敏感或?qū)诳什荒苷７磻?yīng)，已使用細(xì)胞色素P4503A4強(qiáng)效抑制劑（伊曲康唑、克拉霉素等）是托伐普坦的禁忌證；（5）無尿。（二）利尿劑四、慢性HFrEF的治療

3.應(yīng)用方法：根據(jù)患者淤血癥狀和體征、血壓及腎功能選擇起始劑量，根據(jù)患者對利尿劑的反應(yīng)調(diào)整劑量，體重每日減輕0.5~1.0kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持，防止淤血癥狀復(fù)發(fā)，并根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量?？梢月?lián)合使用不同種類的利尿劑以達(dá)到更好的利尿效果。每日體重變化是常用的監(jiān)測指標(biāo)?？芍笇?dǎo)患者根據(jù)病情需要（癥狀、水腫、體重變化）調(diào)整劑量。開始應(yīng)用利尿劑或增加劑量1~2周后，應(yīng)復(fù)查血鉀和腎功能。（二）利尿劑四、慢性HFrEF的治療

（二）利尿劑四、慢性HFrEF的治療

推薦在HFrEF患者中應(yīng)用ARNI（I，A）或ACEI（I，A）或ARB（I，A）抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)以降低心衰的發(fā)病率和死亡率。（三）腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑，（RASl）四、慢性HFrEF的治療

1.適應(yīng)證：對NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級的HFrEF患者，推薦使用ARNI降低心衰的發(fā)病率及死亡率（I，A）。對NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級、接受ACEI/ARB治療仍有癥狀的HFrEF患者，推薦使用ARNI替代ACEIARB，以進(jìn)一步降低心衰發(fā)病率及死亡率（I，B）。ARNI四、慢性HFrEF的治療

2.禁忌證：（1）有血管神經(jīng)性水腫病史；（2）雙側(cè)腎動脈嚴(yán)重狹窄；（3）妊娠婦女、哺乳期婦女；（4）重度肝功能損害（Child-Pugh分級C級），膽汁性肝硬化和膽汁淤積；（5）已知對ARB或ARNI過敏。有以下情況者須慎用：（1）血肌酐>221μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2，（2）血鉀>5.0mmol/L，（3）癥狀性低血壓或收縮壓<95mmHg。ARNI四、慢性HFrEF的治療

3.應(yīng)用方法：沙庫巴曲纈沙坦起始劑量選擇需個體化，推薦起始劑量為50mg，2次/d，包括下列患者：（1）新診斷的心衰患者；（2）未服用過ACEI或ARB的患者；（3）既往使用低劑量或中等劑量的ACEI（<10mg/d的依那普利或同等劑量的其他ACEI）或ARB（≤160mg/d的纈沙坦或同等劑量的其他ARB）的患者；（4）收縮壓100~110mmHg的患者；（5）中度肝功能損害（Child-Pugh分級B級）患者；（6）年齡>75歲的老年人。對于收縮壓95~100mmHg以及合并臟器功能損傷的高齡患者，起始劑量需降至25mg，2次/d。ARNI四、慢性HFrEF的治療

對于以下人群起始劑量可調(diào)整為100mg，2次/d：（1）合并高血壓；（2）既往服用中等以上劑量的ACEI（>10mg/d的依那普利或同等劑量的其他ACEI）或ARB（>160mg/d的纈沙坦或同等劑量的其他ARB）。由ACEI/ARB轉(zhuǎn)為ARNI治療前患者血壓需穩(wěn)定，eCFR>30ml·min-1·1.73m-2，并停用ACEI36h，因?yàn)锳RNI和ACEI聯(lián)用會增加血管神經(jīng)性水腫風(fēng)險。每2~4周ARNI劑量加倍，逐漸滴定至目標(biāo)劑量，起始治療和劑量調(diào)整后應(yīng)監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。ARNI四、慢性HFrEF的治療

1.適應(yīng)證：對既往或目前有癥狀的NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級的慢性HFrEF患者，使用ACEI有助于降低心衰發(fā)病率及死亡率，除非存在禁忌證或不能耐受（I，A）。2.禁忌證：（1）使用ACEI曾發(fā)生血管神經(jīng)性水腫并導(dǎo)致喉頭水腫者，（2）妊娠婦女，（3）雙側(cè)腎動脈狹窄。以下情況須慎用：（1）血肌酐>221μmol/（2.5mg/dl）或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2，（2）m鉀>5.0mmol，（3）癥狀性低血壓（收縮壓<90mmHg），（4）左心室流出道梗阻（如主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌?。CEI四、慢性HFrEF的治療

3.應(yīng)用方法：盡早使用，從小劑量開始，逐漸遞增，每隔2周劑量倍增1次，直至達(dá)到最大耐受劑量或目標(biāo)劑量。滴定劑量及過程需個體化，開始服藥和調(diào)整劑量后應(yīng)監(jiān)測血壓、血鉀及腎功能。調(diào)整至最佳劑量后長期維持，避免突然停藥。ACEI四、慢性HFrEF的治療

1.適應(yīng)證：既往或目Ⅱ~Ⅳ級的慢性HFEF患者，不能耐受ARNI或ACEI時，可使用ARB降低心衰的發(fā)病率及死亡率（I，A）；對因其他適應(yīng)證已服用ARB的患者，如隨后發(fā)生HFEF，可繼續(xù)服用ARB（Ⅱa，A）。2.禁忌證：除血管神經(jīng)性水腫外，其余同ACEI。ARB四、慢性HFrEF的治療

3.應(yīng)用方法與不良反應(yīng)監(jiān)測：從小劑量開始，逐漸增至推薦的目標(biāo)劑量或可耐受的最大劑量。開始應(yīng)用及調(diào)整劑量后1~2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。不良反應(yīng)包括低血壓、腎功能惡化和高鉀血癥等，極少數(shù)患者可發(fā)生血管神經(jīng)性水腫。ARB四、慢性HFrEF的治療

臨床試驗(yàn)已證實(shí)HFrEF患者，無論是否合并冠心病、糖尿病，或在老年、女性和不同種族的HFrEF患者中，長期應(yīng)用β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾、比索洛爾及卡維地洛），均可改善癥狀和生活質(zhì)量降低死亡、住院、猝死風(fēng)險。（四）β受體阻滯劑四、慢性HFrEF的治療

1.適應(yīng)證：對于既往或目前有癥狀的慢性HFrEF患者，推薦使用B受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛擇一）降低心衰死亡率和住院率，除非有禁忌證或不能耐受（I，A）。2.禁忌證：心原性休克、病態(tài)竇房結(jié)綜合征或二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricularblock，AVB）但未植人心臟起搏器、心率<50次/min、低血壓（收縮壓<90mmHg）、支氣管哮喘急性發(fā)作期。（四）β受體阻滯劑四、慢性HFrEF的治療

3.應(yīng)用方法：即使患者癥狀輕微或經(jīng)其他療法已獲改善，B受體阻滯劑均應(yīng)盡早應(yīng)用。NYHA心功能Ⅳ級患者應(yīng)在血流動力學(xué)穩(wěn)定并且停用靜脈利尿劑和正性肌力藥后使用。因β受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用可能誘發(fā)和加重心衰，治療心衰的生物學(xué)效應(yīng)需持續(xù)用藥2~3個月才逐漸產(chǎn)生，故起始劑量須小，每隔2~4周可劑量加倍，逐漸達(dá)到指南推薦的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量，并長期使用。使靜息心率降至60次/min左右的劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。（四）β受體阻滯劑四、慢性HFrEF的治療

滴定的劑量及過程需個體化，要密切觀察心率、血壓體重、呼吸困難、淤血的癥狀及體征。有液體潴留或最近曾有液體潴留的患者，必須同時使用利尿劑。β受體阻滯劑突然停藥可能會導(dǎo)致病情惡化。在慢性心衰急性失代償期，一般情況下盡可能繼續(xù)維持使用；心動過緩（50~60次/min）和血壓偏低（收縮壓85~90mmHg）的患者可減少劑量；嚴(yán)重心動過緩（<50次/min）、嚴(yán)重低血壓（收縮壓<85mmHg）和休克患者應(yīng)停用，但在出院前應(yīng)再次啟動β受體阻滯劑治療。（四）β受體阻滯劑四、慢性HFrEF的治療

研究證實(shí)，在使用ACEIARB、β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上加用MRA，可使NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級的HEEF患者獲益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院風(fēng)險。（五）MRA四、慢性HFrEF的治療

1.適應(yīng)證：對有癥狀的HFEF患者，推薦使用MRA降低心衰死亡率和住院率，除非有禁忌證或不能耐受（I，A）。2.禁忌證：（1）肌酐>221μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2，（2）血鉀>5.0mmol/L，（3）妊娠婦女。（五）MRA四、慢性HFrEF的治療

3.應(yīng)用方法：螺內(nèi)酯，初始劑量10~20mg1次/d，至少觀察2周后再加量，目標(biāo)劑量20-40mg，1次/d。依普利酮，初始劑量25mg，1次/d，目標(biāo)劑量50mg，1次/d。MRA與襻利尿劑合用便不需要再同時補(bǔ)鉀，除非有低鉀血癥。使用MRA治療后3d和1周應(yīng)監(jiān)測血鉀和腎功能，前3個月每月監(jiān)測1次，以后每3個月1次。（五）MRA四、慢性HFrEF的治療

對于已經(jīng)接受指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級、LVEF≤40%的HFrEF患者使用達(dá)格列凈或恩格列凈能降低心衰加重（因心衰住院或急診靜脈注射治療）或心血管死亡風(fēng)險。達(dá)格列凈能降低癥狀性HFrEF患者的全因死亡率和心血管死亡率、緩解心衰癥狀、改善身體機(jī)能和生活質(zhì)量評分。恩格列凈雖未能降低心血管死亡的風(fēng)險，但近期薈萃分析結(jié)果顯示達(dá)格列凈和恩格列凈對于全因死亡、心血管死亡和心衰住院率的改善效果是一致的。伴或不伴糖尿病的HFrEF患者均具有類似的獲益。（六）SGLT2i四、慢性HFrEF的治療

1.適應(yīng)證：有癥狀的HFEF患者，無論是否伴有糖尿病均推薦使用SGLT2i（達(dá)格列凈或恩格列凈）以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌證或不能耐受（I，A）。2.禁忌證：（1）有已知藥物過敏史或不良反應(yīng)（2）妊娠和哺乳期婦女，（3）eGFR<20（恩格列凈），或25ml·min-1·1.73m-2（達(dá)格列凈），（4）低血壓。（六）SGLT2i四、慢性HFrEF的治療

3.應(yīng)用方法：臨床試驗(yàn)中，達(dá)格列凈和恩格列凈的起始劑量和目標(biāo)劑量均為10mg，1次/d。對于收縮壓<100mmHg的患者起始劑量可為2.5~5mg。在開始治療后定期檢查和監(jiān)測腎功能、血糖和體液平衡，特別是高齡、體弱及糖尿病患者。對具有代謝性酸中毒癥狀與體征的患者，無論患者血糖水平如何，均需評估是否存在酮癥酸中毒。（六）SGLT2i四、慢性HFrEF的治療

維立西呱是一種新型口服sGC刺激劑，可直接結(jié)合并刺激sGC或可通過與內(nèi)源性NO協(xié)同作用，在心衰患者NO生成相對不足的情況下，增加sGC對內(nèi)源性N0的敏感性，使環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）合成增加。研究顯示，近期發(fā)生過心衰加重事件（因心衰住院或使用靜脈利尿劑）、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級、LVEF<45%的心衰患者，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上服用維立西呱可顯著降低患者的心血管死亡或心衰住院風(fēng)險，且癥狀性低血壓和暈厥發(fā)生率與安慰劑組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。（七）可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）刺激劑四、慢性HFrEF的治療

1.適應(yīng)證：近期發(fā)生過心衰加重事件、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級，LVEF<45%的心衰患者，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱（Ⅱa，B）。NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級、LVEF<45%的心衰患者，可考慮在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險（Ⅱb，C）。（七）可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）刺激劑四、慢性HFrEF的治療

2.禁忌證：（1）同時使用其他sGC刺激劑的患者，（2）妊娠期婦女，（3）eGFR<15ml·min-1·1.73m-2，（4）低血壓。3.應(yīng)用方法：推薦起始劑量為2.5~5mg，1次/d。根據(jù)患者耐受情況，約每2周劑量加倍，以達(dá)到10mg，1次/d的目標(biāo)劑量。（七）可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）刺激劑四、慢性HFrEF的治療

伊伐布雷定通過特異性抑制心臟竇房結(jié)起搏電流（If），減慢心率。研究顯示伊伐布雷定使心血管死亡和心衰惡化住院的相對風(fēng)險降低18%，患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善。中國亞組分析結(jié)果顯示聯(lián)合伊伐布雷定平均治療15個月，心血管死亡或心衰住院復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險降低44%。（八）伊伐布雷定四、慢性HFrEF的治療

1.適應(yīng)證：有癥狀的竇性心律HF+EF患者，合并以下情況之一可加用伊伐布雷定，（1）B受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，心率仍>70次/min（Ⅱa，B）；（2）心率>70次/min，對B受體阻滯劑禁忌或不能耐受者（Ⅱa，C）。（八）伊伐布雷定四、慢性HFrEF的治療

2.禁忌證：（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上AVB、治療前靜息心率<60次/min，（2）低血壓（3）急性失代償性心衰，（4）重度肝功能不全，（5）房顫/心房撲動，

（6）依賴心房起搏，（7）有已知藥物過敏史或不良反應(yīng)，

（8）妊娠和哺乳期婦女。（八）伊伐布雷定四、慢性HFrEF的治療

3.應(yīng)用方法：起始劑量2.5~5mg，2次/d，治療2周后，根據(jù)靜息心率調(diào)整劑量，每次劑量增加2.5mg，使患者的靜息心率控制在60次/min左右：最大劑量7.5mg，2次/d。老年、伴有室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的患者起始劑量要減少。對合用β受體阻滯劑、地高辛、胺碘酮的患者應(yīng)監(jiān)測心率和OT間期，因合并存在低鉀血癥和心動過緩是發(fā)生嚴(yán)重心律失常的危險因素，特別是長0T綜合征患者。避免與強(qiáng)效細(xì)胞色素P4503A4抑制劑（如嘩類抗真菌藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素）合用。（八）伊伐布雷定四、慢性HFrEF的治療

洋地黃類藥物通過抑制Na/K-ATP酶，產(chǎn)生正性肌力作用，增強(qiáng)副交感神經(jīng)活性，減慢房室傳導(dǎo)。研究顯示使用地高辛可改善心衰患者的癥狀和運(yùn)動耐量。薈萃分析顯示，心衰患者長期使用地高辛對死亡率的影響是中性的，但降低了住院風(fēng)險。ARISTOTOLE研究顯示，房顫患者服用地高辛后死亡風(fēng)險與血清地高辛濃度獨(dú)立相關(guān)，濃度>1.2mg/I患者的死亡風(fēng)險最高，無論患者是否伴有心衰。（九）洋地黃類藥物四、慢性HFrEF的治療

1.適應(yīng)證：已應(yīng)用利尿劑、RASI、B受體阻滯劑、SGLT2i和MRA，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者（Ⅱb，B）。2.禁忌證：（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上AVB；（2）心肌梗死急性期（<24h），尤其是有進(jìn)行性心肌缺血者；（3）預(yù)激綜合征伴房或心房撲動：（4）肥厚型梗阻性心肌病。（九）洋地黃類藥物四、慢性HFrEF的治療

3.應(yīng)用方法：地高辛0.125~0.25mg/d，老年、腎功能受損、低體重患者可0.125mg，1次/d或隔天1次，應(yīng)監(jiān)測地高辛血藥濃度，建議維持在0.5~0.9μg，不應(yīng)高于1.2μg/L。（九）洋地黃類藥物四、慢性HFrEF的治療

芪藶強(qiáng)心膠囊可能通過改善氧化應(yīng)激、抗心臟適應(yīng)不良性肥大、心肌細(xì)胞凋亡以及促炎和促纖維化途徑發(fā)揮對心血管有益的作用。對于已接受指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療的HFEF患者，聯(lián)合應(yīng)用芪藶強(qiáng)心膠囊12周可顯著降低NT-proBNP水平，改善NYHA心功能分級、心血管復(fù)合終點(diǎn)事件（死亡、心臟驟停行心肺復(fù)蘇、因心衰人院、心衰惡化需要靜脈用藥、卒中、心衰惡化患者放棄治療）6min步行距離以及生活質(zhì)量。（十）中醫(yī)中藥治療四、慢性HFrEF的治療

心衰患者的心臟植人型電子器械治療主要包括2項(xiàng)內(nèi)容：（1）心臟再同步化治療（cardiacresynchronizationtherapy，CRT），用于糾正心衰患者的心臟失同步以改善心衰：（2）植人式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantablecardioverterdefibrillator，ICD）治療，用于心衰患者心臟性猝死的一級或二級預(yù)防。（十一）心臟植人型電子器械治療五、慢性HFmrEF和HFpEF的治療

新指南對慢性HFpEF患者的治療給予3個工類推薦，分別為利尿劑、SGLT2i、病因和合并癥治療。這與2023年ESC心衰指南更新相一致[9]在對DAPA-HF、DILIVER、EMPEROR-Reduced，EMPEROR-Preserved等研究的結(jié)果進(jìn)行全面分析討論后，新指南對SGLT2i治療慢性HFrEF、慢性HFmrEF和慢性HFpEF患者均給予了I，A推薦。顯然，我們已經(jīng)看到SGLT2i成為了全射血分?jǐn)?shù)慢性心衰治療的新方法，但新指南并未對全射血分?jǐn)?shù)慢性心衰的治療單獨(dú)列出，還有待更多的循證證據(jù)積累和共識形成。六、急性心衰

急性心衰是由多種病因引起的急性臨床綜合征，心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或急性加重，伴有血漿利鈉肽水平升高，常危及生命，需立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，通常需要緊急人院。急性心衰是年齡>65歲患者住院的主要原因，其中15%~20%為新發(fā)心衰大部分則為原有慢性心衰的急性加重，即急性失代償性心衰。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率12%，1年再住院率約45%，1年病死率約22%。急性心衰分為急性左心衰竭和急性右心衰竭，前者最常見。六、急性心衰

六、急性心衰

六、急性心衰

七、終末心衰

近年來，隨著LVAD器械研發(fā)的進(jìn)步和臨床療效的提高，終末期心衰患者臨床應(yīng)用的可及性顯著提升，晚期心衰的治療取得長足的進(jìn)步。新指南新增了終末期（或晚期）心衰的定義標(biāo)準(zhǔn)。①嚴(yán)重或持續(xù)性的心衰癥狀（NYHA等級Ⅲ~Ⅳ）；②嚴(yán)重的心臟功能不全，至少符合以下1項(xiàng)：LVEF30%，孤立性右心室衰竭（例如ARVC），不能手術(shù)的嚴(yán)重瓣膜異常，不能手術(shù)的嚴(yán)重先天性異常BNP或NT-proBNP持續(xù)偏高（或上升），且有嚴(yán)重左心室舒張功能障礙或結(jié)構(gòu)異常；七、終末心衰

③需要靜脈注射大劑量利尿劑（或利尿劑聯(lián)合）治療的淤血，或低心排需要正性肌力藥物或血管活性藥物治療，或惡性心律失常發(fā)作，導(dǎo)致過去12個月內(nèi)超過1次非計劃就診或住院；④運(yùn)動能力嚴(yán)重受損，無法運(yùn)動或6MWT距離較短（<300米），或pVO<12mLkg/min，或<50%預(yù)測值。心血管內(nèi)科臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉掌握這些標(biāo)準(zhǔn)，與心血管外科醫(yī)師一起共同努力，提高我國晚期心衰患者的救治能力和水平。八、心衰常見合并癥的處理

八、心衰常見合并癥的處理

八、心衰常見合并癥的處理

（1）新增了慢性腎臟疾?。–KD）不同分期對心衰治療藥物選擇的影響。新指南指出，心衰與CKD常合并存在，不少指南推薦的HFrEF治療藥物對腎功能有明顯影響，如ARNI/ACEI/ARBMRAs和SGLT2i等。新指南強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)師應(yīng)對所有心衰患者進(jìn)行eGFR計算，在藥物選擇時和整個心衰的治療過程中必須進(jìn)行腎功能的評估和監(jiān)測。HFrEF啟動給藥或給藥期間出現(xiàn)腎功