臨床機(jī)械通氣課件

臨床機(jī)械通氣臨床機(jī)械通氣

臨床機(jī)械通氣應(yīng)用指征

（1）肺部疾?。篊OPD、

ARDS、哮喘、間質(zhì)性肺疾病、肺栓塞等。

（2）腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致中樞性呼吸衰竭。

（3）胸部外傷或胸部手術(shù)后。

（4）嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無力。

（5）心肺復(fù)蘇術(shù)臨床機(jī)械通氣禁忌癥（1）氣胸及縱膈氣腫未行引流者。（2）肺大泡。（3）低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者。（4）嚴(yán)重肺出血。（5）缺血性心臟病及充血性心力衰竭。臨床機(jī)械通氣生理學(xué)目的維持肺的適當(dāng)氣體交換維持適當(dāng)?shù)姆闻萃猓≒CO2，PH）維持適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈血氧合（PaO2，

SaO2）為了增加肺容積達(dá)到吸氣末肺擴(kuò)張維持適當(dāng)?shù)墓δ軞垰饬繛榱藴p輕呼吸肌負(fù)荷臨床機(jī)械通氣臨床目的改善肺的氣體交換糾正急性呼吸酸中毒糾正嚴(yán)重低氧血癥緩解呼吸窘迫降低呼吸氧耗逆轉(zhuǎn)呼吸肌的疲勞改善壓力---容量關(guān)系臨床機(jī)械通氣臨床目的

預(yù)防和治療肺不張改善順應(yīng)性預(yù)防進(jìn)一步損傷其他保障應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的安全降低顱內(nèi)壓維持胸壁的損傷臨床機(jī)械通氣操作方法一呼吸機(jī)與患者的連接1鼻面罩用于無創(chuàng)通氣2氣管插管經(jīng)口插管經(jīng)鼻插管3氣管切開適應(yīng)征（1）長(zhǎng)期行機(jī)械通氣者。（2）已行氣管插管，但仍不能順利吸除氣管分泌物者。（3）頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞的患者。（4）解剖死腔占潮氣量比較大的患者，如單側(cè)肺。臨床機(jī)械通氣二呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)（一）

潮氣量：應(yīng)略大于自主呼吸的嘲氣量，一般按6-15ml/kg體重計(jì)。容積目標(biāo)通氣模式預(yù)置VT，壓力目標(biāo)通氣模式通過調(diào)節(jié)壓力控制水平和壓力輔助水平來獲得一定的VT。平臺(tái)壓30-35cmH2O,PSV25-30cmH2O。

COPD患者通常設(shè)在低限，可近按8-10ml/kg體重；肺水腫、肺不張等肺順應(yīng)性差者可設(shè)在12-15ml/kg體重。臨床機(jī)械通氣（二）

吸氣/呼氣時(shí)間：應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)一般呼吸頻率為16-20次/分。（1）應(yīng)與VT相配合，以保證一定的MV；（2）應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定：阻塞性通氣障礙時(shí)吸；呼為1：2或1：2.5，并配合慢頻率。限制性通氣障礙時(shí)吸：呼為1：1.5，配合較快頻率。（3）應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定：如采用SIMV時(shí)，可隨著自主呼吸能力的不斷加強(qiáng)而逐漸下調(diào)SIMV的輔助頻率。臨床機(jī)械通氣（三）

通氣壓力：受肺順應(yīng)性和潮氣量的影響。肺內(nèi)輕度病變時(shí)需1.47-1.96（15-20cmH20）壓力，中、重度病變需1.96-2.45Kpa（20-25cmH20）壓力。（四）

給氧濃度：吸入氧濃度可分為低濃度（<35%02）適用于慢性阻塞性肺部疾患；中濃度（36-60%02），用于缺氧而無二氧化碳潴留時(shí)；高濃度（>60%02）適用于CO中毒、心原性休克，ARDS，吸入高濃度氧不應(yīng)超過2-3天。臨床機(jī)械通氣（五）

同步觸發(fā)靈敏度：可分為壓力和流速觸發(fā)兩種。一般認(rèn)為，吸氣開始到呼吸機(jī)開始送氣的時(shí)間越短越好。壓力觸發(fā)很難低于110~120ms，而流速觸發(fā)可低于100ms，一般認(rèn)為后者的呼吸功耗小于前者。觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。一般置于-1~-3cmH2O或1~2L/min。臨床機(jī)械通氣

PEEP：目前推薦“最佳PEEP”的概念：（1）最佳氧合狀態(tài)；（2）最大氧運(yùn)輸量（DO2）；（3）最好順應(yīng)性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低QS/QT；（6）達(dá)到上述要求的最小PEEP。

流速波形：一般有方波、正弦波、加速波和減速波四種。其中減速波與其他三種波形相比，使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯，因而臨床應(yīng)用越來越廣泛。臨床機(jī)械通氣通氣方式的選擇

（一）

輔助通氣（AV）：在自發(fā)呼吸的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)補(bǔ)充自主呼吸通氣量的不足，呼吸頻率由患者控制，吸氣的深度由呼吸機(jī)控制。（二）

控制通氣（CV）：患者的呼吸完全由呼吸機(jī)控制，患者的自主呼吸被有效抑制。適用于重癥呼吸衰竭患者的搶救。臨床機(jī)械通氣

通氣方式的選擇

吸氣相送氣方式1.控制通氣（controlledmechanicalventilation,CMV）呼吸機(jī)完全替代自主呼吸的通氣方式。包括容積控制通氣和壓力控制通氣臨床機(jī)械通氣通氣方式的選擇（1）容積控制通氣（VCV）A概念：潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I/E）和吸氣流速完全由呼吸機(jī)來控制。B調(diào)節(jié)參數(shù)：吸氧濃度(Fio2)，VT，RR，I/E。C特點(diǎn)：能保證潮氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗、通氣不足或通氣過度，不利于呼吸肌鍛煉。D應(yīng)用：中樞或外周驅(qū)動(dòng)力很差者

對(duì)心肺功能儲(chǔ)備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少氧耗量

需過度通氣者，如閉合性顱腦損傷臨床機(jī)械通氣臨床機(jī)械通氣通氣方式的選擇(2).壓力控制通氣（pressurecontrolledventilation,PCV）A概念：預(yù)置壓力控制水平和吸氣時(shí)間。吸氣開始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快使氣道壓達(dá)到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束，呼氣開始。B調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，壓力控制水平，RR，I/E臨床機(jī)械通氣C特點(diǎn)：吸氣流速特點(diǎn)使峰壓較低，能改善氣體分布和V/Q，有利于氣體交換。VT與預(yù)置壓力水平和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)，需不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當(dāng)水平的VT。D應(yīng)用：通氣功能差，氣道壓較高的患者，用于ARDS有利于改善換氣；新生兒，嬰幼兒；補(bǔ)償漏氣。臨床機(jī)械通氣臨床機(jī)械通氣通氣方式的選擇2.同步（輔助）控制通氣（AssistedCMV,ACMV）（1）概念：自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)送氣后，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)送氣；患者無力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率，呼吸機(jī)則以預(yù)置參數(shù)通氣。與CMV相比，唯一不同的是需要設(shè)置觸發(fā)靈敏度，其實(shí)際RR可大于預(yù)置RR。（2）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，觸發(fā)靈敏度，VT，RR，I/E（3）特點(diǎn)：具有CMV的優(yōu)點(diǎn)，并提高了人機(jī)協(xié)調(diào)性；可出現(xiàn)通氣過度。（4）應(yīng)用：同CMV。臨床機(jī)械通氣臨床機(jī)械通氣通氣方式的選擇3.間歇強(qiáng)制通氣（intermittentmandatoryventilation,IMV）/同步間歇強(qiáng)制通氣（synchronizedIMV,SIMV）（1）概念：IMV：按預(yù)置頻率給予CMV，實(shí)際IMV的頻率與預(yù)置相同，期間允許自主呼吸存在；SIMV：IMV的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)，若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無觸發(fā)，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)送氣，間隙期間允許自主呼吸存在。（2）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，VT、RR和I/E。SIMV還需設(shè)置觸發(fā)靈敏度。（3）特點(diǎn)：支持水平可調(diào)范圍大（0~100%），能保證一定的通氣量，同時(shí)在一定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對(duì)心血管系統(tǒng)影響??；自主呼吸時(shí)不提供通氣輔助，需克服呼吸機(jī)回路的阻力。臨床機(jī)械通氣（4）應(yīng)用：具有一定自主呼吸能力者，逐漸下調(diào)IMV輔助頻率，向撤機(jī)過度；若自主呼吸頻率過快，采用此種方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗。臨床機(jī)械通氣通氣方式的選擇4.壓力支持通氣（pressuresupportventilation,PSV）（1）概念：吸氣努力達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機(jī)提供一高速氣流，使氣道壓很快達(dá)到預(yù)置的輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時(shí)，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR和I/E，因而有較好的人機(jī)協(xié)調(diào)。而VT與預(yù)置的壓力支持水平、胸肺呼吸力學(xué)特性及吸氣努力的大小有關(guān)。當(dāng)吸氣努力大，而氣道阻力較小和胸肺順應(yīng)性較大時(shí)，相同的壓力支持水平送入的VT越大。（2）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平。臨床機(jī)械通氣（3）特點(diǎn)：屬自主呼吸模式，患者感覺舒服，有利于呼吸肌休息和鍛煉；自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)定者，易發(fā)生觸發(fā)失敗和通氣不足；壓力支持水平設(shè)置不當(dāng)，可發(fā)生通氣不足或過度。（4）應(yīng)用：有一定自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定者；與IMV等方式合用，可在保證一定通氣需求時(shí)不致呼吸機(jī)疲勞和萎縮，可用于撤機(jī)。臨床機(jī)械通氣通氣方式的選擇5.指令(最小)分鐘通氣（mandatory/minimumminutevolumeventilation,MVV）呼吸機(jī)按預(yù)置的分鐘通氣量（MV）通氣。自主呼吸的MV若低于預(yù)置MV，不足部分由呼吸機(jī)提供；若等于或大于預(yù)置MV，呼吸機(jī)停止送氣。臨床上應(yīng)用MVV主要是為了保證從控制通氣到自主呼吸的逐漸過渡，避免通氣不足發(fā)生。臨床機(jī)械通氣6.壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（pressureregulatedvolumecontrolledventilation,PRVCV）在使用PCV時(shí)，隨著氣道阻力和胸肺順應(yīng)性的改變，必須人為地調(diào)整壓力控制水平才能保證一定的VT。在使用PRVCV時(shí)，呼吸機(jī)通過連續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)狀況的變化，根據(jù)預(yù)置VT自動(dòng)對(duì)壓力控制水平進(jìn)行調(diào)整，使實(shí)際VT與預(yù)置VT相等。

臨床機(jī)械通氣通氣方式的選擇7.容量支持通氣（volumesupportventilation,VSV）可將VSV看作PRVCV與PSV的聯(lián)合。具有PSV的特點(diǎn)：自主呼吸觸發(fā)并決定RR和I/E。同時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)的變化以不斷調(diào)整壓力支持水平，使實(shí)際VT與預(yù)置VT相等。若兩次呼吸間隔超過20秒，則轉(zhuǎn)為PRVCV。臨床機(jī)械通氣8.比例輔助通氣（proportionalassistedventilation,PAV）呼吸機(jī)通過感知呼吸肌瞬間用力大小來判斷瞬間吸氣要求的大小，并根據(jù)當(dāng)時(shí)的吸氣氣道壓提供與之成比例的輔助壓力，即吸氣用力的大小決定輔助壓力的水平，并且自主呼吸始終控制著呼吸形式，故有人稱之為“呼吸肌的擴(kuò)展”。臨床機(jī)械通氣9.反比通氣（IRV）

正常呼吸周期，吸氣時(shí)間（Ti）<呼氣時(shí)間（TE）,正常1：1.5如果設(shè)置Ti>或等于TE，Ti/TE>≥1(通常2：1~4：1)即稱為IRV，目前常用的是壓力控制的反比通氣（PC-IRV）。其特點(diǎn)是：增加肺的功能殘氣量，有利于肺內(nèi)氣體交換；Ti延長(zhǎng)，使吸氣峰壓降低，可防止氣壓傷；TE縮短，氣道產(chǎn)生類似于PEEP作用。缺點(diǎn)是：與自主呼吸難以同步，需用麻醉劑或肌肉松弛劑。IRV主要用于ARDS或嚴(yán)重哮喘，氣道峰壓過高或外加PEEP過高，氧合仍不理想者。

臨床機(jī)械通氣通氣方式的選擇呼氣末狀態(tài)調(diào)定1.呼氣末正壓（PEEP）呼氣末借助于呼氣管路中的阻力閥等裝置使氣道壓高于大氣壓水平及獲得PEEP。它可以產(chǎn)生如下生理學(xué)效應(yīng)：（1）使氣道壓處于正壓水平，平均氣道壓升高。（2）一定水平的PEEP，通過對(duì)小氣道和肺泡的機(jī)械性擴(kuò)張作用，使萎陷肺泡重新開放，肺表面活性物質(zhì)釋放增加，肺水腫減輕，故可以使肺順應(yīng)性增加，氣道阻力降低，加之對(duì)內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）的對(duì)抗作用，有利于改善通氣。臨床機(jī)械通氣（3）功能殘氣量增加，氣體分布在各肺區(qū)間趨于一致，QS/QT降低，V/Q改善。（4）彌散增加。臨床機(jī)械通氣通氣方式的選擇

2.呼氣末負(fù)壓（negativeendexpiratorypressure,NEEP）呼氣末氣道壓低于大氣壓水平即為NEEP。應(yīng)用NEEP可降低平均氣道壓及胸內(nèi)壓，有利于靜脈血回流，可用于心功能不全和上氣道梗阻的患者。但由于NEEP能使氣道和肺泡萎陷，目前已很少應(yīng)用。臨床機(jī)械通氣通氣方式的選擇雙相狀態(tài)調(diào)定1．持續(xù)氣道正壓（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持一定的正壓水平即為CPAP。當(dāng)患者吸氣使氣道壓低于CPAP水平時(shí)，呼吸機(jī)通過持續(xù)氣流或按需氣流供氣，使氣道壓維持在CPAP水平；當(dāng)呼氣使氣道壓高于CPAP時(shí)，呼氣閥打開以釋放氣體，仍使氣道壓維持在CPAP水平。因此，CPAP實(shí)際上是一種自主呼吸模式，吸氣VT與CPAP水平、吸氣努力和呼吸力學(xué)狀況有關(guān)。臨床機(jī)械通氣臨床機(jī)械通氣2．氣道壓力釋放通氣（airwaypressurereleaseventilation,APRV）

APRV是在CPAP氣路的基礎(chǔ)上以一定的頻率釋放壓力，壓力釋放水平和時(shí)間長(zhǎng)短可調(diào)。在壓力釋放期間，肺部將被動(dòng)地排氣，相當(dāng)于呼氣，這樣可以排出更多的CO2。當(dāng)短暫的壓力釋放結(jié)束后，氣道壓力又恢復(fù)到原有CPAP水平，這相當(dāng)于吸氣過程。臨床機(jī)械通氣通氣方式的選擇3.雙水平氣道內(nèi)正壓通氣（biphasicintermittentpositiveairwaypressure,BIPAP）雙水平氣道內(nèi)正壓（BIPAP）:其通氣原理是病人在不同高低的正壓水平自主呼吸，實(shí)際上可認(rèn)為是壓力支持加CPAP，該模式允許自主呼吸與控制通氣并存，能實(shí)現(xiàn)從PCV到CPAP的逐漸過渡，具有較廣的臨床應(yīng)用范圍和較好的人機(jī)協(xié)調(diào)。亦可用面罩將病人與BIPAP機(jī)連接，主要適用于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。對(duì)一些只需短時(shí)間進(jìn)行呼吸支持者，既方便又有效。臨床機(jī)械通氣臨床機(jī)械通氣使用呼吸機(jī)的監(jiān)護(hù)和護(hù)理

（一）

密切臨床觀察：包括神志、呼吸、心率、血壓、皮膚色澤、肺部體征。（二）

血?dú)獗O(jiān)測(cè)：使用呼吸機(jī)前及全過程的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。（三）

觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況。（四）

通氣力學(xué)監(jiān)測(cè)：包括潮氣量、每分鐘通氣量、氣道峰壓、平臺(tái)壓、呼氣末壓、平均壓、氣道阻力、吸/呼比值。臨床機(jī)械通氣（五）

呼吸道的濕化及分泌物排出：包括霧化吸入、氣管滴入、吸痰、翻身、拍背，以保持氣道通暢。要求吸入氣體溫度在32~36，相對(duì)濕度100%，24小時(shí)濕化液量至少250ml。（六）氣管插管或氣管切開的護(hù)理：注意氣囊有無漏氣，在保證不漏氣的前提下，盡可能降低充氣壓力，并需每4小時(shí)將氣囊放氣5分鐘。（七）

呼吸機(jī)及其管道的定時(shí)清潔、消毒。病室通風(fēng)、消毒。臨床機(jī)械通氣呼吸機(jī)的撤離臨床機(jī)械